馮國(guó)勇，梁艷青

廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526100

0 引言

腹腔鏡手術(shù)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的治療手段之一，這一技術(shù)已經(jīng)被廣泛地使用在各個(gè)手術(shù)中[1-2]。腹腔鏡優(yōu)勢(shì)顯著，手術(shù)切口較小，瘢痕不明顯，有利于美觀，同時(shí)并發(fā)癥情況較少，可以明顯降低患者術(shù)后疼痛感，有利于患者健康恢復(fù)。然而這種技術(shù)在操作上相對(duì)復(fù)雜，導(dǎo)致患者常常發(fā)生并發(fā)癥。所以，在手術(shù)前要嚴(yán)格篩選手術(shù)病例，按照手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格操作。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要是醫(yī)生利用腹腔鏡摘除人體內(nèi)的膽囊，通過(guò)創(chuàng)造的微小創(chuàng)口構(gòu)建手術(shù)的架構(gòu)，對(duì)需要手術(shù)之外的部分進(jìn)行合理分離，再進(jìn)一步摘除患者的膽囊，從而實(shí)現(xiàn)臨床治療的效果[3]。但是，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)膽管損傷等情況，發(fā)病概率也有所不同[4]。一旦患者出現(xiàn)膽管損傷的情況，其后果十分嚴(yán)重，對(duì)其處理十分煩瑣，醫(yī)生常需對(duì)患者實(shí)施多次開(kāi)腹手術(shù)治療，顯著提高手術(shù)費(fèi)用?；诖耍疚膶?duì)發(fā)生腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷對(duì)患者進(jìn)行研究，最終制定預(yù)防措施，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月-2020年7月本院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療后出現(xiàn)膽管損傷的30例患者作為本次臨床分析、研究案例，男17例，女13例；年齡30～67歲，平均（44.84±2.69）歲。30例患者中發(fā)生高位膽管損傷的人數(shù)為4例，膽總管橫斷的人數(shù)為8例，右肝管橫斷的人數(shù)為4例，迷走肝管損傷以及副肝管損傷的人數(shù)為8例，右側(cè)肝管電灼傷的人數(shù)為2例，肝總管電灼傷的人數(shù)為4例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，且發(fā)生膽管損傷；②患者知情同意、資料完整且積極參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重腦部、心臟并發(fā)癥者；②非手術(shù)所致的膽管損傷者；③隨訪期間無(wú)故消失、失去蹤跡者，無(wú)法進(jìn)行有效聯(lián)絡(luò)者。

1.2 方法

對(duì)膽總管橫斷損傷以及右肝管損傷的患者實(shí)施對(duì)端吻合以及T管支撐引流術(shù)干預(yù)，膽管對(duì)端吻合時(shí)，醫(yī)生需采用5-0或者3-0可吸收的線進(jìn)行縫合，采取間斷外翻縫合措施，并另做一個(gè)手術(shù)切口作為患者的膽管支撐引流裝置。醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)的時(shí)候，需要注意保持吻合口不存在張力，將支撐引流管放置6～9個(gè)月左右。針對(duì)電凝損傷肝管、右肝管以及膽囊管拔斷的患者實(shí)施破口修補(bǔ)術(shù)、T管引流術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中需切開(kāi)患者的膽總管進(jìn)行T管引流，并對(duì)患者的破口進(jìn)行修剪縫合，以此改善膽管損傷程度。膽總管橫斷且斷端無(wú)法吻合的患者，需與膽囊管與膽總管交匯處撕裂的患者進(jìn)行同樣治療，均給予患者膽管、空腸吻合術(shù)治療，且需保證患者失去功能的腸段＞50cm。高位膽管損傷的患者需在放大鏡下進(jìn)行肝門(mén)部膽管成型治療以及吻合術(shù)。由于該高位膽管損傷患者的損害程度十分嚴(yán)重，患者進(jìn)行手術(shù)修復(fù)的難度較大，對(duì)其進(jìn)行吻合治療的時(shí)候，需將多余的膽管組織減掉，且吻合口不能存在熱損傷的膽管中。而迷走肝管以及副肝管損傷的患者則直接進(jìn)行結(jié)扎或者縫扎措施。

2 結(jié)果

本次實(shí)驗(yàn)30例患者在進(jìn)行膽管損傷干預(yù)手術(shù)后，隨訪發(fā)現(xiàn)患者癥狀均顯著好轉(zhuǎn)，僅1例在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)上腹部疼痛發(fā)熱、黃疸癥狀，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，見(jiàn)表1。

表1 隨訪情況分析

3 討論

3.1 腹腔鏡概括

由于我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)得到快速發(fā)展，提高了人們的生活水平，改變了我國(guó)城市內(nèi)的居民飲食結(jié)構(gòu)和飲食生活習(xí)慣，從而對(duì)人們的消化系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，造成我國(guó)膽囊疾病一直處于增長(zhǎng)趨勢(shì)[5]。據(jù)報(bào)道，由于年齡的增長(zhǎng)，會(huì)提升膽囊疾病的發(fā)病率，并且具有惡化的趨勢(shì)[6]。所以，患者如果被確診患有膽囊疾病，要馬上采取措施進(jìn)行治療，給予科學(xué)全面的護(hù)理，保證患者的身體健康。膽囊疾病作為普通外科病，發(fā)病的概率大約在10%～15%左右，其中有10%～20%的患者會(huì)出現(xiàn)合并性膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石具有較多的并發(fā)癥，甚至?xí)＜盎颊叩纳?。其中的并發(fā)癥包含疼痛、膽管炎、繼發(fā)性膽汁、硬化急性胰腺炎，黃疸等，重癥的梗死致死率能夠達(dá)到15%[7]。

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，治療膽囊疾病的治療措施越來(lái)越多，醫(yī)學(xué)技術(shù)水平已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越從前，尤其是微創(chuàng)手術(shù)治療模式[8]。現(xiàn)階段，治療膽囊疾病常用的手術(shù)治療方法為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其被積極廣泛適用于臨床治療中。腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，具有顯著的療效，能夠保障患者的人身安全，使患者的生活質(zhì)量顯著提升，且微創(chuàng)治療和小切口手術(shù)相比，優(yōu)勢(shì)眾多，包括操作方便、所需時(shí)間短、帶給患者的創(chuàng)傷小、可以促進(jìn)患者盡快恢復(fù)等[9]。但是，微創(chuàng)手術(shù)治療雖然對(duì)患者的傷害較小，但患者手術(shù)治療之后依舊存在部分問(wèn)題，像各種疾病治療的應(yīng)激反應(yīng)以及功能紊亂等。據(jù)報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)要具備以下條件：①和腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證相一致；②短期內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作；③膽囊未萎縮患者；④患者同意實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。所以，要充分利用這些器材的特點(diǎn)，從而加快基層醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展。另外，要求每一個(gè)基層外科醫(yī)生熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，為今后腹腔鏡技術(shù)相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

3.2 膽管損傷原因

造成膽管損傷的原因?yàn)橐韵聨讉€(gè)方面：①人為因素，一些醫(yī)師過(guò)于自信，憑借自身經(jīng)驗(yàn)，誤扎膽總管；一些醫(yī)師由于缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)?zāi)懩疑洗嬖谳^大困難；一些醫(yī)師只在乎手術(shù)速度，操作時(shí)比較粗心，引起手術(shù)失誤頻發(fā)。還有一些醫(yī)師，擴(kuò)大適應(yīng)證，目的在于提升手術(shù)切除成功率，造成嚴(yán)重不良影響。②技術(shù)因素，手術(shù)中未按照相關(guān)流程進(jìn)行，如在視野模糊的情況下進(jìn)行一系列操作，止血、鉗夾、電凝、電切等，過(guò)度牽拉膽囊管，造成膽總管成角和肝總管成角。要注意的是，對(duì)膽囊三角進(jìn)行分離、解剖時(shí)，不能切斷結(jié)扎大塊組織，必須提前鎖定解剖結(jié)構(gòu)，再實(shí)施切斷、結(jié)扎、鉗夾等流程。另外，解剖膽囊時(shí)，要先剪開(kāi)側(cè)Calot三角前后面的腹膜，再游離膽囊壺腹，并沿著膽管交界部和壺腹，對(duì)膽囊管位置做好確認(rèn)，對(duì)各個(gè)組織關(guān)系理清后，再處理膽囊管。③病理因素，特殊類膽囊炎的病理變化會(huì)造成醫(yī)源性膽管損傷，包括Minzi綜合征、萎縮性膽囊炎、反復(fù)性慢性膽囊炎、壞疽性或化膿性膽囊炎等。因?yàn)槟懝芨浇M織具有廣泛粘連性，或出現(xiàn)炎癥水腫情況，常常導(dǎo)致肝外膽管損傷，無(wú)法有效解剖膽囊三角，從而損傷肝外膽管。④解剖因素，膽管出現(xiàn)損傷的常見(jiàn)原因?yàn)榻馄首儺悾@也是處理不當(dāng)、判斷失誤的大部分原因。因此膽囊管長(zhǎng)短存在差異，同時(shí)匯合形式和肝外膽總管部位具有多種變異性，對(duì)其判斷常常出現(xiàn)失誤，例如絕大多數(shù)患者膽囊管在膽總管內(nèi)，然而有部分膽囊管潛行并匯入膽總管后方，其發(fā)生率為5%左右。

本文中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者發(fā)生膽管損傷的主要因素如表2。對(duì)納入實(shí)驗(yàn)的30例患者資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致膽管損傷的主要因素包括三大類，醫(yī)生在臨床治療時(shí)，需重點(diǎn)注意這些因素，以此降低患者出現(xiàn)膽管損傷的可能。

表2 膽管損傷因素

3.3 膽管損傷的分型

現(xiàn)階段，關(guān)于膽管損傷分型，主要包括Bismuth分型、Strasberg分型、Steward-Way分型這三種。Bismuth根據(jù)損傷位置和膽管匯合部位，在1982年提出五種分型法，具體為：左右肝管匯合部下方膽管殘端長(zhǎng)度超過(guò)2cm為Ⅰ型；左右肝管匯合部下方膽管殘端長(zhǎng)度低于2cm為Ⅱ型；匯合部正常，左右肝管系統(tǒng)通常為Ⅲ型；左右肝管匯合部出現(xiàn)損害，左右肝管系統(tǒng)由于隔離，出現(xiàn)相同障礙為Ⅳ型；右側(cè)副肝管、迷走膽管出現(xiàn)損害為V型。然而B(niǎo)ismuth分型的不足在于沒(méi)有包括LC術(shù)中損傷所致的膽管漏、迷走膽管漏等，針對(duì)損傷性膽管狹窄進(jìn)行分型的。基于Bismuth 分型，Strasberg在1995年給予改進(jìn)，認(rèn)為膽管損傷為五型，即A-E五型：膽囊床迷走膽管漏或膽囊管漏為A型；副右肝管結(jié)扎出現(xiàn)不暢情況為B型；副右肝管漏情況為C型；主要的膽管側(cè)壁出現(xiàn)損傷為D型；E型又包括E1-E5五型，和Bismuth I-V型的一一對(duì)應(yīng)。目前，臨床上常用的就是這兩種分型系統(tǒng)，其不足在于沒(méi)有將患者狀況、是否合并血管損傷、損傷確診的時(shí)機(jī)、是否感染等因素考慮進(jìn)去。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組，在2013年又提出了三型四類分法：胰十二指腸區(qū)膽管損傷為Ⅰ型，包括3個(gè)亞型；肝外膽管損傷為Ⅱ型，包括4個(gè)亞型；肝內(nèi)膽管損傷為Ⅲ型，副肝管和迷走肝管損傷；四類具體為abcd類，分別為非破裂傷、裂傷、組織缺損、瘢痕性狹窄。

3.4 膽管損傷預(yù)防

臨床醫(yī)生在對(duì)膽囊疾病患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的時(shí)候，想要避免患者出現(xiàn)膽管損傷，就需積極做好各項(xiàng)預(yù)防措施，重視并早期發(fā)現(xiàn)膽管損傷。因此，臨床醫(yī)生在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的過(guò)程中需注意以下幾點(diǎn)：

（1）培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。對(duì)于LC術(shù)中膽管損傷的嚴(yán)重影響，外科醫(yī)師要非常清楚，所以要小心謹(jǐn)慎，保證每個(gè)操作流程的質(zhì)量，按照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行，不斷提升自身的手術(shù)技能。

（2）術(shù)前做好評(píng)估。LC手術(shù)操作較為容易，然而術(shù)前評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)有積極意義，根據(jù)以下信息進(jìn)行評(píng)分：患者性別、年齡、體重、上腹部瘢痕、膽囊是否觸及、膽囊壁厚度4mm為界、膽囊周?chē)尺B等，簡(jiǎn)單膽囊在0～5分，困難膽囊在6～10分，非常困難型膽囊為11～15分，常常發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。有了一定的經(jīng)驗(yàn)后，才能將適應(yīng)證漸漸放寬。另外，針對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)患者，醫(yī)務(wù)人員要向患者家屬進(jìn)行認(rèn)真解釋，同時(shí)選擇的外科醫(yī)生需具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低，促使順利展開(kāi)手術(shù)。手術(shù)結(jié)束前，要直視檢查患者的膽管，對(duì)其肝外膽管的完整性，膽囊管斷端的鉗夾牢靠性進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

（3）醫(yī)生在手術(shù)治療過(guò)程中，還需使用干凈的紗布對(duì)手術(shù)視野進(jìn)行擦拭，一旦紗布出現(xiàn)黃染情況，則提示膽管受到損害，醫(yī)生需要及時(shí)檢查并進(jìn)行處理。最后，醫(yī)生在手術(shù)治療過(guò)程中，將患者的膽囊取出后，需進(jìn)行常規(guī)的剖視，即假想將膽囊切除部分后，余下組織的視圖是否與患者的膽囊一致，以此觀察受到損害時(shí)，是不是真的膽管組織。剪斷夾閉膽囊管時(shí)，如果有金黃色膽汁或管道開(kāi)口出現(xiàn)，要對(duì)其膽總管損傷做好檢查。此外，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、鞏膜黃染以及皮膚黃染等情況時(shí)，常提示患者的膽管受到損害，醫(yī)生需及時(shí)對(duì)患者實(shí)施B超檢查以及CT等輔助檢查。醫(yī)生若在手術(shù)治療中以及術(shù)后48h內(nèi)發(fā)現(xiàn)患者存在膽管損傷，且患者局部病理改變不顯著的時(shí)候，可以對(duì)患者實(shí)施修復(fù)或給予膽腸吻合治療，該類手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單。術(shù)后3d，如果發(fā)現(xiàn)患者具有膽管損傷，此時(shí)患者局部組織由于水腫和炎性反應(yīng)，導(dǎo)致對(duì)其實(shí)施修復(fù)、膽腸吻合的縫合難度比較大，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽漏或者吻合口狹窄的情況。本次試驗(yàn)尚未完善，存在許多問(wèn)題：試驗(yàn)時(shí)間較短、選取的研究對(duì)象較少等，會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成不良影響，所以具體長(zhǎng)期療效如何，仍需進(jìn)一步關(guān)注，在今后的試驗(yàn)中，可選取大樣本，使試驗(yàn)的結(jié)果更加科學(xué)、客觀。

綜上所述，對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，醫(yī)生需要高度警惕患者是否出現(xiàn)膽管損傷，并重點(diǎn)預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)膽管損傷，提高醫(yī)生的責(zé)任心以及耐心，醫(yī)院需注意在早期加大醫(yī)生學(xué)習(xí)腹腔鏡的內(nèi)容。