廖偉蘋，張小花，胡日明，鄧雪華，王 齊，譚 亮，侯偉斌

（韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，廣東 韶關(guān) 512026）

神經(jīng)系統(tǒng)在系統(tǒng)解剖學(xué)中占有非常重要的地位，在腦神經(jīng)科學(xué)當(dāng)中，仍然有許多未知的領(lǐng)域等待人們?nèi)ヌ剿?，?dāng)前各國都非常重視腦科學(xué)的相關(guān)研究，并掀起了人工智能、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等研究熱潮，這也彰顯了神經(jīng)科學(xué)的魅力。神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病在臨床上發(fā)病率較高，發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)復(fù)雜。因此，了解神經(jīng)系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)，可以為學(xué)生學(xué)習(xí)臨床專業(yè)課程帶來很大的幫助，對神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病的診斷和治療也起著至關(guān)重要的作用。此部分內(nèi)容較多且復(fù)雜，是系統(tǒng)解剖學(xué)課程學(xué)習(xí)中學(xué)生最難掌握的部分，因此以其中的“腦干腦神經(jīng)核”內(nèi)容為例，將一些教學(xué)的心得體會(huì)介紹如下。

1 重視基本概念

基本概念是學(xué)習(xí)腦神經(jīng)核團(tuán)的第一塊磚，對支撐腦神經(jīng)核的知識(shí)大廈起著奠基性作用。但往往很多學(xué)生存在著基礎(chǔ)薄弱、概念模糊等問題，給后面的學(xué)習(xí)帶來很大的困難。因此，首先講清楚基本概念是必須的[1]。比如，神經(jīng)核的概念，神經(jīng)核是由神經(jīng)元的胞體聚集而成，要提醒學(xué)生注意，這一團(tuán)神經(jīng)元胞體的形態(tài)是相似的，而且它們都是為完成同一個(gè)“任務(wù)”而聚在一起，因此可以把這些胞體看成是一個(gè)整體。而腦神經(jīng)核顧名思義就是與腦神經(jīng)相連的核團(tuán)，其病變或損傷可使腦神經(jīng)的功能受到影響，從而出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙。其次要理解什么叫“一般”，什么叫“特殊”，如“一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)”就要與“特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)”區(qū)別開來，特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核發(fā)出的纖維支配的是面肌、咀嚼肌、咽喉肌、胸鎖乳突肌和斜方肌等骨骼肌，但是這些骨骼肌與眼外肌和舌肌等在種系發(fā)生上有所不同，眼外肌和舌肌是由肌節(jié)衍化形成，而面肌、咀嚼肌、咽喉肌、胸鎖乳突肌和斜方肌等是由鰓弓衍化而來，鰓弓與屬于內(nèi)臟的呼吸等功能有關(guān)，所以它們雖然是骨骼骨，但仍會(huì)把它們歸為“內(nèi)臟”。普通情況下，內(nèi)臟又多為平滑肌或心肌，所以它很“特殊”，因此綜合起來就是“特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)”。尤其要指出的是，腦神經(jīng)核中是沒有“特殊軀體運(yùn)動(dòng)核”這個(gè)說法的，這就是為什么有“一般和特殊”“軀體和內(nèi)臟”“運(yùn)動(dòng)和感覺”3個(gè)分類，但是腦神經(jīng)核的性質(zhì)卻只有7種的原因。再比如特殊軀體感覺，其傳導(dǎo)的感覺來自內(nèi)耳，那為什么把聽覺和平衡覺歸為“軀體”，原因和“特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)”類似，在于胚胎起源，內(nèi)耳膜迷路起源于外胚層，外胚層是形成表皮及其附屬結(jié)構(gòu)等“軀體的”，而“特殊”之處在于它不是痛、溫、觸、壓覺等一般性質(zhì)的感覺。如此種種，對于學(xué)生來說是非常容易混淆的，如不加以區(qū)分，則會(huì)給學(xué)習(xí)帶來非常大的困難。

2 巧用口訣記憶

在解剖學(xué)的學(xué)習(xí)過程當(dāng)中，需要記憶的內(nèi)容很多，因此也被授課者和學(xué)習(xí)者總結(jié)出了許多可以加強(qiáng)記憶的口訣。同理，我們可以利用口訣對18對腦神經(jīng)核的位置及性質(zhì)進(jìn)行記憶，從位于最內(nèi)側(cè)的一般軀體運(yùn)動(dòng)核到最外側(cè)的特殊軀體感覺核，其順序口訣可總結(jié)為：“軀體特殊與一般，內(nèi)臟一般與特殊?！鼻鞍刖涫沁\(yùn)動(dòng)核，口訣中有“軀體”二字指明了軀體，沒有指明的、剩下的就是內(nèi)臟，所以指的是軀體運(yùn)動(dòng)核、特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核與一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核；后半句是感覺核，同理口訣中有“內(nèi)臟”二字指明了內(nèi)臟，沒有指明的、剩下的就是軀體，所以指的是內(nèi)臟感覺核、一般軀體感覺核與特殊軀體感覺核。在記住核團(tuán)分布規(guī)律的基礎(chǔ)上，18對腦神經(jīng)核的性質(zhì)可總結(jié)記憶口訣如下：“動(dòng)眼滑車展舌下，三叉運(yùn)動(dòng)面疑副，動(dòng)副雙泌迷走背，內(nèi)感孤獨(dú)孤束核，三叉三核一軀感，特軀感為前庭蝸?！绷硗猓灿衅渌谠E，如：“一軀運(yùn)動(dòng)滑舌展，一內(nèi)運(yùn)上下迷眼，特內(nèi)運(yùn)副疑叉面，一特內(nèi)感孤束全。一軀感覺中腦脊，特軀感覺前庭蝸?！彼裕谠E并不是千篇一律的，學(xué)生也可通過其他途徑獲得更適合自己記憶的口訣。

3 建立立體思維

3.1 繪圖

解剖學(xué)是一門形態(tài)學(xué)科，而繪圖法是一個(gè)直觀而有效的學(xué)習(xí)方法，如果將枯燥的文字轉(zhuǎn)換成生動(dòng)的圖畫，則可有效提高學(xué)習(xí)效率[2]。一個(gè)器官的位置與形態(tài)，通過繪圖，立馬得到呈現(xiàn)。因此，繪圖法一直是系統(tǒng)解剖學(xué)教學(xué)當(dāng)中備受推崇的方法之一。繪圖使得教學(xué)富有藝術(shù)性和趣味性，具體運(yùn)用到腦干腦神經(jīng)核的教學(xué)中，在學(xué)生掌握了腦干外形的基礎(chǔ)上，學(xué)生用不同的顏色標(biāo)注不同性質(zhì)的神經(jīng)核，通過繪圖，可以牢牢記住各神經(jīng)核的位置、性質(zhì)、形態(tài)，把所學(xué)內(nèi)容化枯燥為有趣，化繁雜為簡單，化平面為立體，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而收到事半功倍的效果。雖然部分學(xué)生沒有很好的繪畫功底，但其實(shí)并不影響繪圖法在學(xué)習(xí)過程中的應(yīng)用，不應(yīng)要求學(xué)生必須畫得多“漂亮”，只要學(xué)生能描繪出各神經(jīng)核的形態(tài)與位置，且在此過程當(dāng)中能掌握知識(shí)點(diǎn)，就達(dá)到教學(xué)目的了。

3.2 觀察模型

實(shí)驗(yàn)觀察是學(xué)習(xí)系統(tǒng)解剖學(xué)一個(gè)非常重要的手段，但在實(shí)際教學(xué)過程當(dāng)中，許多高校限于實(shí)驗(yàn)室條件，并沒有把腦干腦神經(jīng)核標(biāo)示出來的人體標(biāo)本，且神經(jīng)核在實(shí)體標(biāo)本上也的確不好進(jìn)行展示，而透明電動(dòng)腦干模型可以在一定程度上解決這個(gè)問題。透明電動(dòng)腦干模型把各核團(tuán)立體、直接地展示出來，既形象又逼真，教師可先講解腦神經(jīng)核的性質(zhì)及分類，再按分類逐個(gè)介紹腦神經(jīng)核的位置，并聯(lián)系腦神經(jīng)講解其功能及損傷表現(xiàn)[3]。在透明電動(dòng)腦干模型中，各神經(jīng)核團(tuán)的形態(tài)與位置立體呈現(xiàn)，同時(shí)可以把相應(yīng)的核團(tuán)按亮，其對比性會(huì)更強(qiáng)，給學(xué)生帶來很強(qiáng)的視覺沖擊。通過在理論的基礎(chǔ)上進(jìn)行模型觀察，相信學(xué)生對此知識(shí)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)會(huì)有一個(gè)質(zhì)的飛躍。

3.3 觀看動(dòng)畫視頻

在圖書館、3D數(shù)字人解剖實(shí)驗(yàn)室、虛擬人解剖實(shí)驗(yàn)室以及網(wǎng)絡(luò)上有大量的解剖學(xué)相關(guān)視頻動(dòng)畫資源，甚至還可以進(jìn)行人機(jī)互動(dòng)，按照需要自由放大或縮小畫面，可以在不同的角度觀察腦干腦神經(jīng)核的形態(tài)與位置，這種展示的效果也同樣是全方位的、立體的，視覺和聽覺沖擊性也是非常強(qiáng)的。另外，教師也可以制作微課視頻分享給學(xué)生，拉近教師與學(xué)生的距離。動(dòng)畫與視頻信息量都是非常豐富的，學(xué)生非常容易也非常樂于接受，教師精心選取的視頻動(dòng)畫資源能迅速吸引學(xué)生的注意力和激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，大部分學(xué)生有電腦與智能手機(jī)，學(xué)生獲取這些資源的途徑非常多，教師應(yīng)該積極鼓勵(lì)學(xué)生課后充分利用好這些資源，積極主動(dòng)地對知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)與探討，加強(qiáng)理解與記憶。

4 學(xué)會(huì)歸納總結(jié)，分類記憶

4.1 最常見的，按性質(zhì)分類

（1）一般軀體運(yùn)動(dòng)核，4對，支配眼外肌和舌肌。（2）特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核，4對，支配鰓弓衍化而來的骨骼肌。（3）一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核，即副交感神經(jīng)核，4對，支配平滑肌、心肌的運(yùn)動(dòng)及腺體的分泌。（4）一般內(nèi)臟感覺核，1對，接受內(nèi)臟和心血管的一般感覺。（5）特殊內(nèi)臟感覺核，接受味覺信號(hào)。（6）一般軀體感覺核，3對，接受頭面部和口鼻黏膜的一般感覺。（7）特殊軀體感覺核，2對，接受平衡覺和聽覺的信號(hào)。

4.2 按其連接的腦神經(jīng)的分布位置分類

（1）分布到眼的，支配骨骼?。ㄑ矍蛲饧。┻\(yùn)動(dòng)的是動(dòng)眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核、展神經(jīng)核；支配平滑肌運(yùn)動(dòng)的是動(dòng)眼神經(jīng)副核；管理一般感覺的是三叉神經(jīng)感覺核；支配淚腺分泌的是上泌涎核。（2）分布到面部的，支配咀嚼肌的是三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核；支配表情肌的是面神經(jīng)核；管理面部一般感覺的是三叉神經(jīng)中腦核、三叉神經(jīng)腦橋核、三叉神經(jīng)脊束核，其分別管理咀嚼肌的本體感覺、頭面部的觸壓覺、頭面部的痛溫覺。這里要特別注意的地方，就是面神經(jīng)核的上部支配的是瞼裂以上的表情肌，面神經(jīng)核的下部支配的是瞼裂以下的表情肌，而上部與下部受皮質(zhì)核束的支配方式是不一樣的，因此，核上癱與核下癱患者表情肌癱瘓的表現(xiàn)形式會(huì)有所不同，這為后面學(xué)習(xí)傳導(dǎo)通路打下基礎(chǔ)。（3）分布到大唾液腺，控制腮腺的是下泌涎核，控制舌下腺和下頜下腺的是上泌涎核。（4）分布到舌，支配舌肌運(yùn)動(dòng)的是舌下神經(jīng)核；管理舌一般感覺的是三叉神經(jīng)感覺核及孤束核下部；管理舌的味覺的是孤束核上部。（5）分布到耳的為前庭神經(jīng)核（平衡覺）、蝸神經(jīng)核（聽覺）、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核（支配鼓膜張肌）、面神經(jīng)核（支配鐙骨肌）。（6）分布到頸部支配部分頸部肌肉的是疑核與副神經(jīng)核。（7）分布到胸腹內(nèi)臟，支配平滑肌運(yùn)動(dòng)和引起腺體分泌的是迷走神經(jīng)背核；管理內(nèi)臟感覺的是孤束核下部。通過分類記憶，結(jié)合各神經(jīng)核的性質(zhì)，學(xué)生可以牢固掌握這部分內(nèi)容，還可以為腦神經(jīng)的學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。

4.3 按其連接的腦神經(jīng)進(jìn)行分類

大部分腦神經(jīng)核會(huì)與其所連接的腦神經(jīng)同名，比如動(dòng)眼神經(jīng)核連接動(dòng)眼神經(jīng)，三叉神經(jīng)腦橋核連接三叉神經(jīng)，面神經(jīng)核連接面神經(jīng)等，動(dòng)眼神經(jīng)副核、展神經(jīng)、滑車神經(jīng)核等亦是如此。但有些神經(jīng)核并沒有帶腦神經(jīng)的字樣卻屬于腦神經(jīng)核，這一點(diǎn)需要提醒學(xué)生特別注意，例如，疑核、上泌涎核、下泌涎核、孤束核等雖然沒有明顯的文字表明其參與組成腦神經(jīng)，但也屬于腦神經(jīng)核[4]。腦干腦神經(jīng)核一共有18對，腦神經(jīng)有12對，但與腦干相連的腦神經(jīng)只有10對，另外2對分別與端腦和間腦相連。這就表明并不是一對腦神經(jīng)核就會(huì)單純與一對腦神經(jīng)相連，而是有的腦神經(jīng)會(huì)連接兩個(gè)或兩個(gè)以上的腦神經(jīng)核，當(dāng)然也有一對神經(jīng)核與兩對或兩對以上腦神經(jīng)相連的情況。其分類總結(jié)如下：一對多（一對腦神經(jīng)核連接多對腦神經(jīng)，疑核連接的腦神經(jīng)有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)與副神經(jīng)；三叉神經(jīng)脊束核接受三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)的感覺纖維；孤束核接受面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)的感覺纖維）；多對一（多對腦神經(jīng)核共同連接一對腦神經(jīng)）以及一對一（一對腦神經(jīng)核連接一對腦神經(jīng)）。“多對一”的情況就說明一支腦神經(jīng)可能由兩種或兩種以上不同性質(zhì)的神經(jīng)核所發(fā)出的纖維組成，這就可以解釋為什么有的腦神經(jīng)是混合性神經(jīng)的原因，反過來講，混合性腦神經(jīng)必然與兩個(gè)或兩個(gè)以上的腦神經(jīng)核相連。這也是混合性腦神經(jīng)的分布情況比較復(fù)雜的原因之一。

4.4 按位置分類

（1）分布于延髓的有副神經(jīng)核、舌下神經(jīng)核、疑核、迷走神經(jīng)背核、前庭神經(jīng)核、下泌涎核，孤束核與三叉神經(jīng)脊束核可貫穿延髓與腦橋；（2）分布于腦橋的有展神經(jīng)核、面神經(jīng)核、上泌涎核、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、三叉神經(jīng)腦橋核；（3）分布于中腦的有滑車神經(jīng)核、三叉神經(jīng)中腦核、動(dòng)眼神經(jīng)核與動(dòng)眼神經(jīng)副核。

5 與腦神經(jīng)內(nèi)容合并講授

腦神經(jīng)核與腦神經(jīng)的內(nèi)容并不是孤立的，而是一個(gè)有機(jī)的整體，兩者應(yīng)該是緊密相連的，結(jié)合講授能讓學(xué)生更好地理解，把碎片化的知識(shí)進(jìn)行整合，減輕學(xué)生的心理壓力。如動(dòng)眼神經(jīng)核與動(dòng)眼神經(jīng)副核，書本均有介紹其支配眼肌，這個(gè)時(shí)候可以合并講述動(dòng)眼神經(jīng)，介紹動(dòng)眼神經(jīng)具體支配什么眼??；再比如三叉神經(jīng)感覺核與三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核發(fā)出的纖維就形成混合性質(zhì)的三叉神經(jīng)，接著講述三叉神經(jīng)具體管理什么位置的感覺和支配什么部位的肌肉；講授到面神經(jīng)核的時(shí)候，可以與表情肌進(jìn)行拓展聯(lián)系；講授到前庭神經(jīng)核與蝸神經(jīng)核的時(shí)候，可以聯(lián)系到前面所學(xué)的前庭蝸器，其他內(nèi)容亦可舉一反三，從而把知識(shí)化整為零、前后連貫，使知識(shí)一體化、系統(tǒng)化。

6 適當(dāng)聯(lián)系臨床知識(shí)

人體解剖學(xué)教學(xué)與臨床相結(jié)合，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、邏輯推理能力、綜合分析能力、知識(shí)運(yùn)用能力等。從學(xué)生對課堂的反映可以看出，學(xué)生對臨床知識(shí)有著強(qiáng)烈的求知欲，他們渴望教師能帶給他們更多的新鮮內(nèi)容，教師應(yīng)抓住學(xué)生的這一心理，在課堂中適當(dāng)加入臨床知識(shí)，可以采用以問題為中心的教學(xué)法、案例教學(xué)法等，活躍課堂氣氛，提高教學(xué)效果。比如內(nèi)斜視、外斜視、面癱、三叉神經(jīng)痛、舌癱、味覺障礙等，都是臨床上常見且學(xué)生感興趣的疾病，教師可根據(jù)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)介紹。另外，腦干損傷或病變的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，教師可以通過講解腦干病變的具體位置，然后聯(lián)系這個(gè)位置的神經(jīng)核，讓學(xué)生去理解其所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。不同性質(zhì)的腦神經(jīng)核的排列是有一定規(guī)律的，即從內(nèi)側(cè)到外側(cè)分別是一般軀體運(yùn)動(dòng)核、特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核、一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核、一般和特殊內(nèi)臟感覺核、一般軀體感覺核與特殊軀體感覺核，但它們又不像脊髓那樣形成機(jī)能柱，而是斷續(xù)分散在腦干的不同位置。因此腦干內(nèi)側(cè)或外側(cè)的損傷，抑或是延髓、腦橋還是中腦的損傷，表現(xiàn)就有可能不一樣，一個(gè)以運(yùn)動(dòng)障礙為主，一個(gè)以感覺障礙為主。比如延髓內(nèi)側(cè)綜合征，延髓的內(nèi)側(cè)有舌下神經(jīng)核，因此會(huì)有舌肌癱瘓的表現(xiàn)；而延髓外側(cè)綜合征，因延髓外側(cè)分布有三叉神經(jīng)脊束核、疑核、前庭神經(jīng)核等，因此這類患者會(huì)有頭面部感覺障礙、喉肌麻痹、平衡覺障礙、眩暈并伴有眼球震顫等表現(xiàn)；再如腦橋背側(cè)綜合征，因?yàn)槟X橋背側(cè)分布有展神經(jīng)核、面神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核、三叉神經(jīng)脊束核等，因此這類患者會(huì)出現(xiàn)外直肌癱瘓、表情肌癱瘓、眩暈并伴有眼球震顫、頭面部感覺障礙等臨床表現(xiàn)。要注意的是，不同部位的損傷可能會(huì)有一些臨床表現(xiàn)是相同的，因此要通過其他表現(xiàn)或完善相關(guān)檢查來加以鑒別。通過有趣的臨床案例，結(jié)合教師富有感染力的語言講述，相信會(huì)使一堂課變得生動(dòng)起來。

7 結(jié)合對分課堂教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)

筆者近年來將對分課堂教學(xué)法運(yùn)用到系統(tǒng)解剖學(xué)教學(xué)中，收到了良好的教學(xué)效果。對分課堂教學(xué)模式注重對學(xué)生創(chuàng)新精神與思維能力的培養(yǎng)，使學(xué)生能主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)中來，營造輕松愉快的教學(xué)氛圍。在講授本節(jié)內(nèi)容時(shí)運(yùn)用此教學(xué)法，學(xué)生能表達(dá)自己的想法，小組成員間能發(fā)現(xiàn)核心問題所在，學(xué)習(xí)成績也能得到一定提高。

8 加入思政元素，提升職業(yè)素養(yǎng)

在教學(xué)中加入思政元素，是貫徹黨的教育方針，順應(yīng)高校教育教學(xué)改革趨勢的具體形式。例如提到疑核的時(shí)候，向?qū)W生解釋為什么叫“疑核”？是因?yàn)樵趧傞_始發(fā)現(xiàn)這個(gè)核團(tuán)的時(shí)候尚不清楚它的功能，存在著許多的疑惑，但它又很重要，于是就起名為“疑核”，并沿用至今?，F(xiàn)在對其的功能已經(jīng)研究得比較清楚了。由此鼓勵(lì)學(xué)生，要有探索與研究精神，開發(fā)醫(yī)學(xué)未知的領(lǐng)域，讓“疑”不再“疑”。再如神經(jīng)核分布于各個(gè)位置，承擔(dān)著相應(yīng)的功能，彼此之間又相互聯(lián)系與影響，就如同今后的臨床工作中，每個(gè)人處于不同的工作崗位，各司其職，但同時(shí)大家又分工合作，借助團(tuán)隊(duì)的力量，為解除患者的病痛而不懈努力。