鄧厚波，宋 悅，劉鐵軍，沈 東，熊 壯

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

腸道菌群失調(diào)是目前消化系統(tǒng)疾病乃至全身各系統(tǒng)疾病的研究熱點。正常情況下，腸道各菌群與宿主之間形成一個依存制約的動態(tài)平衡狀態(tài)，而當(dāng)平衡狀態(tài)被外界條件打破時，就會造成腸道菌群失調(diào)，引起疾病的發(fā)生[1]。在長期的臨床實踐中，劉鐵軍基于“臟毒腑穢學(xué)說”，認(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展與“臟毒腑穢”這一關(guān)鍵病因相關(guān)，而該病邪在一定程度上可以理解為引起腸道菌群失調(diào)的原因和腸道菌群失調(diào)后引發(fā)的結(jié)果，邪氣通過腸肝循環(huán)進(jìn)入人體，導(dǎo)致變證叢生。

1 臟毒腑穢學(xué)說

“臟毒腑穢學(xué)說”是劉鐵軍基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，《傷寒論》“脾家實，腐穢當(dāng)去故也”，吳又可《瘟疫論》“逐邪勿拘結(jié)糞”等經(jīng)典理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腸道菌群”“腸肝循環(huán)”等研究所提出的學(xué)術(shù)思想[2]。其認(rèn)為日進(jìn)新谷則日生新毒，糟粕不除則腑氣不通，影響“六腑中軸”的正常運轉(zhuǎn)，生成腑穢，聚而成濁化毒，變生百病，臨床分為“腑氣、腑濁、腑毒、臟毒”4 個階段，分別對應(yīng)人體“正常、輕證、重證、絕證”4 個狀態(tài)，臨床以“通腑除穢法”作為主要治療手段將腑穢排出體外，達(dá)到防治疾病的目的。

2 通腑除穢法與腸道菌群失調(diào)

劉鐵軍認(rèn)為長久飲食不當(dāng)可使邪氣內(nèi)生，伏匿于機(jī)體，損傷腸胃，致腸道菌群功能失調(diào)，代謝紊亂。食物經(jīng)過機(jī)體傳化物后，于腸道中形成糟粕，若脾胃功能失和，六腑不通，致五臟之氣凝滯，糟粕久存腸道而化濁成毒，則發(fā)生腸道菌群失調(diào)即為腑穢，其病深者則成臟毒。劉鐵軍在澀藥的基礎(chǔ)上常加用3～5 g大黃，以“通因通用”“推陳致新”，達(dá)“邪祛正安”之效。但泄瀉以脾胃虛弱多見，因此瀉下之品不可多用，中病即止，其中分寸還需多多臨證拿捏為妙[2]。常急下以攻邪復(fù)正，緩下以排毒調(diào)氣，通因通用，通補兼施，以通為補，通腑實，祛毒邪，調(diào)節(jié)一身之氣機(jī)，使毒性物質(zhì)從腸道排除，切斷腸肝循環(huán)，調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，從而達(dá)到祛除腑邪的目的[3-4]。

3 通腑除穢法與腸肝循環(huán)

糟粕久滯腸道，化邪成毒，若邪氣長久伏匿于機(jī)體，損傷正氣，易夾新感或他邪，通過腸肝循環(huán)的進(jìn)一步作用共同致病[5-6]。運用通腑除穢法通腑泄實，使六腑之氣通，帶動五臟之氣動，復(fù)肝主疏泄之功，且肝膽相表里，膽汁排泄得以通暢，以祛臟毒腑穢之毒氣，阻斷循環(huán)，則病得解。狹義的腸肝循環(huán)是指膽汁酸通過腸道代謝，通過腸道重吸收，進(jìn)而影響相關(guān)臟器的過程[7]。研究表明，除膽汁酸代謝外，人體存在著廣義的腸肝循環(huán)，即指機(jī)體在受到強(qiáng)烈打擊后正常腸道屏障功能受損，腸道免疫系統(tǒng)的主要抗炎作用缺失，導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位和大量內(nèi)毒素吸收進(jìn)入門靜脈血流和體循環(huán)，從而加重腸黏膜損傷及影響相關(guān)遠(yuǎn)隔器官的過程[8-9]。劉鐵軍以通腑除穢法指導(dǎo)研發(fā)的毒消肝清丸（現(xiàn)名為參黃瀉毒丸）治療肝硬化內(nèi)毒素血癥，通調(diào)腸道，攻下消毒，使腸毒從后陰排出，肝絡(luò)得通，氣血和暢，其應(yīng)用機(jī)制實為切斷腸肝循環(huán)并調(diào)節(jié)腸道菌群[10]。動物實驗證明毒消肝清丸可改善腸黏膜屏障[11]，又有臨床研究支持其改善肝硬化內(nèi)毒素血癥的療效[12]。

4 病案舉例

張某，男，50 歲，2019 年6 月20 日就診。主訴：間斷性肝區(qū)不適伴大便稀溏1 個月?，F(xiàn)病史：該患者1 個月前出現(xiàn)肝區(qū)脹痛，發(fā)熱、最高達(dá)38.5℃，頭痛，大便稀溏，就診于長春某三甲醫(yī)院，系統(tǒng)檢查后診斷為肝惡性腫瘤，予保肝、抗腫瘤等治療7 d，病情無明顯改善，為求中醫(yī)藥系統(tǒng)治療來我工作室就診。刻下癥：脅肋脹痛，低熱，心悸怔忡，盜汗，乏力，面色萎黃，頭痛，納眠差；小便黃，尿量可；大便稀溏，排不凈感，日3～4 次；舌淡紅，苔薄黃，脈滑。中醫(yī)診斷：癌病發(fā)熱（氣虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌、腸道菌群失調(diào)。治法：通腑除穢，益氣除熱。處方以歸脾湯加味。方藥：生白術(shù)10 g，黨參10 g，黃芪50 g，炙甘草10 g，茯神10 g，遠(yuǎn)志10 g，木香5 g，龍眼肉10 g，干姜10 g，大棗20 g，酸棗仁10 g，當(dāng)歸15 g，半枝蓮20 g，虎杖15 g，白花蛇舌草20 g，蜈蚣2 條，壁虎2 條，半邊蓮15 g，大黃3 g（不后下），5 劑，水煎取汁300 mL，100 mL 日2 次口服。6 月29日2 診：脅肋脹痛減輕，時有低熱，余癥減輕；大便不成形，日2～3 次。上方加黃芩10 g，黃連5 g，7 劑，煎服法同前。7 月10 日3 診：低熱消失，脅肋脹痛較前緩解，大便成形，日1 次，余證明顯好轉(zhuǎn)。效不更方，予上方10 劑。2019 年8 月6 日電話隨訪，上癥皆除，無明顯不適。

按：肝癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，排名我國常見惡性腫瘤第4 位及腫瘤致死病因第2 位[13-14]。近年來，人們逐漸發(fā)現(xiàn)腸道菌群失調(diào)與肝癌密切相關(guān)，病毒感染、酒精和代謝異常等多種慢性致病因素導(dǎo)致的菌群失衡和腸泄漏使肝臟和腸道菌群及其代謝產(chǎn)物直接接觸，進(jìn)而直接作用肝臟，導(dǎo)致肝癌的發(fā)生、發(fā)展、反復(fù)加重和遷延不愈[15-16]。劉鐵軍基于“臟毒腑穢學(xué)說”對肝癌發(fā)熱合并腸道菌群失調(diào)進(jìn)行治療，辨證屬癌病發(fā)熱（氣虛血瘀證），以虛證為主，處于“臟毒”階段。治療上予歸脾湯加味，通澀兼施以通腑除穢，益氣除熱。大便性狀是邪氣外在的表現(xiàn)形式，“魄門亦為五臟使”，大便的性狀能夠最為直接地顯現(xiàn)五臟六腑的虛衰情況以及邪氣的性質(zhì)及盛衰。案中大便黏膩不爽，為臟毒結(jié)與濕熱之邪，氣血虛衰，脾虛不能祛濕所致；肝癌所致的發(fā)熱，亦或者是脅痛腹脹諸癥皆為大便不暢，臟毒之邪久居腸腑，使得腸道菌群失調(diào)，邪氣突破腸道屏障對人體產(chǎn)生的“二次打擊”所致[17-19]。對于此類患者遣方用藥時常予通腑除穢法。對大便黏膩者予小劑量大黃調(diào)暢氣機(jī)，安和五臟，以通為補，祛邪除穢；若大便稀溏而無排便不暢感則不宜應(yīng)用，勿使虛者更虛；若兼排便不暢感則予大黃3 g，其輕者不必后下，取其通下之意，安和五臟，銳藥當(dāng)緩用；若排便不暢日久予酒大黃以增加逐瘀通經(jīng)功效。

5 小結(jié)

目前，腸道菌群已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各系統(tǒng)疾病的研究中，無論是消化系統(tǒng)疾病亦或者是其他系統(tǒng)疾病都能找到腸道菌群紊亂的證據(jù)。劉鐵軍“臟毒腑穢學(xué)說”在一定程度上為中醫(yī)藥治療腸道菌群所致諸病提供了理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗。該學(xué)說以“通腑除穢法”調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，切斷腸肝循環(huán)，從而使得人體陰陽趨向正常，達(dá)到治愈疾病的目的。通過對人體機(jī)能盛衰的判斷和觀察大便性狀的改變予以不同劑量的通腑藥物，以通為補，以瀉代清，通腑祛邪，除穢排毒，使得機(jī)體腑氣通暢，氣機(jī)調(diào)和。