何萌 天津市職工醫(yī)院超聲科 （天津 300050）

內(nèi)容提要： 下肢穿支靜脈功能不全在臨床十分常見，常常累及穿支靜脈、深靜脈、淺靜脈等三個系統(tǒng)，尤其是在人體下肢穿支靜脈發(fā)生功能不全情況時，容易導(dǎo)致深靜脈血液向淺靜脈進(jìn)行逆流，導(dǎo)致患者皮膚營養(yǎng)供給障礙，若患者癥狀較輕，容易發(fā)生疼痛、色素沉著、皮膚瘙癢等情況，嚴(yán)重時容易導(dǎo)致靜脈性潰瘍或者靜脈曲張，對患者生活質(zhì)量造成影響。早期實施診斷十分重要，目前彩超在下肢穿支靜脈功能不全臨床診斷中廣泛應(yīng)用，取得顯著效果。

當(dāng)人體下肢深、淺靜脈或者穿行支靜脈的瓣膜功能缺失，會造成下肢靜脈血液出現(xiàn)反流，進(jìn)而出現(xiàn)下肢的腫脹、疼痛，嚴(yán)重者會累及腳踝運動，這種病變被稱為慢性下肢靜脈功能不全。下肢穿靜脈功能不全是臨床上十分常見的疾病，它是人體血管發(fā)生連接性功能障礙的疾病，通俗來講，當(dāng)血管穿透深筋膜后，會與淺靜脈和深靜脈連接，當(dāng)這個過程出現(xiàn)異常，即下肢穿靜脈功能不全。目前臨床對于下肢穿靜脈功能不全進(jìn)行治療過程中，一般根據(jù)醫(yī)學(xué)的技術(shù)進(jìn)行開展治療，通過對內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈實施結(jié)扎處理，能夠作為該疾病的治療首選方式。有研究顯示，術(shù)前明確手術(shù)部位可以使手術(shù)成功率得以提高，同時能夠使患者術(shù)后恢復(fù)情況得到改善，提升整個治療效果[1]。彩色多普勒超聲作為臨床常見的診斷方式，該種方式具有諸多優(yōu)勢，比如操作簡單，不會對患者產(chǎn)生創(chuàng)傷，且?guī)缀鯚o臨床禁忌癥，不僅可重復(fù)性高，而且安全性高，能夠?qū)ο轮o脈的血流動力學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰顯示。在現(xiàn)階段中，對下肢穿靜脈功能不全患者實施彩色多普勒超聲診斷效果十分顯著，現(xiàn)已成為下肢穿靜脈功能不全的首選的診斷方式[2]。因此，本次研究對彩超對下肢穿支靜脈功能不全的診斷效果研究進(jìn)展進(jìn)行分析，見下文。

1.解剖結(jié)構(gòu)特點和血流動力學(xué)變化分析

臨床對穿支靜脈解剖時發(fā)現(xiàn)，根據(jù)結(jié)構(gòu)的不同，可以分為兩種：間接穿支靜脈、直接穿刺靜脈。其中后者主要是指深、淺靜脈連接，而前者是指靜脈竇（穿支靜脈匯入小腿肌肉處）。根據(jù)節(jié)段的不同，可以分為很多組，比如足部組、踝部組、膝關(guān)節(jié)組等，還包括是小腿組、大腿組，后者主要位于大腿，并連接大隱靜脈或者股靜脈。而前者在患者小腿，從淺后室穿過直接穿支靜脈。

在人體的下肢靜脈系統(tǒng)中，各個血管是相互連接的，其中深靜脈系統(tǒng)和淺靜脈系統(tǒng)在穿支靜脈系統(tǒng)中具有顯著作用，在正常情況下，為了保障人體血液從淺靜脈流向深靜脈，各個穿支靜脈血管血流方向均為單向。若人體伴有下肢穿支靜脈功能不全時，容易導(dǎo)致人體的深靜脈系統(tǒng)壓力增加，導(dǎo)致人體穿支靜脈血流發(fā)生雙向血流情況[3]。

穿支靜脈多數(shù)存在人體瓣膜，穿支靜脈在正常情況下，一般血流方向均為單項，能利于血流正常流動，若受到深靜脈功能不全或者淺靜脈不全等因素干擾，容易導(dǎo)致患者深靜脈整個系統(tǒng)血液上升，導(dǎo)致發(fā)生穿支靜脈功能不全[4]。

2.下肢穿支靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)

當(dāng)下肢穿支靜脈發(fā)生功能不全或者功能組障礙時，通常人體會表示出靜脈性潰瘍、淺靜脈曲張、皮膚色澤改變、下肢水腫、疼痛等情況，該疾病的發(fā)生和人體皮膚潰瘍之間具有密切相關(guān)性。國內(nèi)外學(xué)者不斷地在分析和探究下肢靜脈性潰瘍，結(jié)果顯示，患者有下肢穿支靜脈功能不全的患者，伴隨慢性靜脈性潰瘍疾病時，下肢穿支靜脈的發(fā)病機制并不明確，也就是說，對下肢穿支靜脈功能不全進(jìn)行治療和控制，是有利于潰瘍愈合的，并且能夠最大可能性地預(yù)防復(fù)發(fā)。因此對于穿支靜脈功能不全實施早期定位和診斷，能對慢性潰瘍性疾病有效預(yù)防[5]。

通過研究發(fā)現(xiàn)，下肢深靜脈瓣膜功能不全患者，雖然患者臨床類型不同，但是患者臨床癥狀是相同的，例如淺靜脈曲張、疼痛、潰瘍等，部分學(xué)者對靜脈性潰瘍患者實施彩超檢查，多項研究顯示，單一淺靜脈功能不全患者不多，多數(shù)患者是由于深靜脈功能不全、淺靜脈功能不全、穿支靜脈不全共同作用而導(dǎo)致的。相關(guān)研究結(jié)果顯示，在人體下肢靜脈性潰瘍中，穿支靜脈功能不全十分重要。雖然現(xiàn)階段，對于穿支靜脈功能不全的發(fā)病機制還未明確，但是部分研究顯示，通過對患者實施外科干預(yù)，能促進(jìn)患者潰瘍愈合，避免復(fù)發(fā)情況[6]。

3.下肢穿支靜脈功能不全超聲表現(xiàn)

通過在穿支靜脈檢查過程中，實施彩超診斷，取得顯著效果，通過采用彩超，能對穿支靜脈、深靜脈、淺靜脈清晰顯示，能鑒別上述靜脈系統(tǒng)，并通過體表進(jìn)行定位，從而為穿支靜脈功能不全的治療提供臨床參考依據(jù)和價值[7]。在檢查過程中，要充分地考量到患者的血流動力學(xué)變化，此外，還要考慮到患者的穿支靜脈大小，從而采取不同的體位進(jìn)行檢查，根據(jù)“血管超聲檢查指南”中的各項要求，實施靜脈瓣膜功能的彩超檢查，在實施檢查過程中采取頭高足低臥位或者站立位、坐位，實施超聲檢查過程中，需要常規(guī)對患者大腿內(nèi)側(cè)大隱靜脈走行區(qū)域、小腿穿支靜脈、穿支靜脈功能不全、淺表靜脈迂曲擴張?zhí)帉嵤M切面掃描，通過對穿支靜脈位置進(jìn)行確定后，實施縱切面掃描，對血流方向、位置、內(nèi)徑實施觀察[8]。通過實施超聲檢查能對內(nèi)徑直接實施測量，可見患者管腔內(nèi)的血流信號是從淺靜脈到深靜脈的，對其加壓后可以觀察到血流信號反流，通過采用經(jīng)脈沖多普勒超聲顯示患者伴有雙向血流[9]。而目前臨床彩超診斷患者穿支靜脈瓣膜功能不全尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床研究表明，當(dāng)患者的下肢穿支靜脈和相連的淺靜脈內(nèi)徑＜2mm時，一旦被切除，就極其容易形成血栓，雖然之后會溶解，但是依舊會對患者產(chǎn)生威脅。因此臨床認(rèn)為，對于穿支靜脈內(nèi)徑在2～4mm的患者，臨床需要具有血液逆流證明，從而對患者進(jìn)行診斷和手術(shù)方案的制定[10]。臨床認(rèn)為，如果患者的血液反流時間＞0.35s，那么臨床可將其診斷成為功能不全穿支靜脈，如果患者的內(nèi)徑＞4mm穿支靜脈，那么在不將患者的血液反流時間作為考慮指標(biāo)時，即可以確診為穿支靜脈功能不全。對于下肢穿支靜脈功能不全患者來說，連接深靜脈、淺靜脈之間的迂回擴展表現(xiàn)一般是無回聲，通過采用彩超測量能獲得內(nèi)徑，而在診斷過程中需要預(yù)防患者管腔壓迫，對于該類患者需要對遠(yuǎn)端實施擠壓后，顯示伴有反向血流信號[11]。

超聲檢查的方法和要求：①選擇超聲儀器：選擇彩超進(jìn)行穿支靜脈的檢查，不僅能夠準(zhǔn)確判斷穿支靜脈、深靜脈和淺靜脈，同時能夠結(jié)合檢查結(jié)果對穿支靜脈的后期治療提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)[12]。故此需做好相關(guān)準(zhǔn)備措施，從而避免意外情況發(fā)生。在臨床中，評估人體穿支靜脈功能時彩色超聲檢查一般選擇4～7MHz的線陣探頭頻率，在條件允許的情況下，對于肢體明顯腫脹患者來說，應(yīng)選擇2～5MHz的凸陣探頭，若患者十分消瘦，則選擇5～12MHz的線陣探頭頻率。②選擇體征位置：根據(jù)臨床研究表示，穿支靜脈的血管流向和患者選擇的體位存在密切關(guān)聯(lián)性，能夠隨著患者體位的變化而出現(xiàn)改變，血管的選擇位置不同，體位也存在明顯差異。根據(jù)國外研究顯示，血管超聲檢查一般選擇電動超聲檢查床進(jìn)行，而根據(jù)我國血管超聲檢查指南中顯示，在實施超聲波檢查時，一般選擇站立位或坐位，從而使頭部能夠高出足部位置，從而獲得更為精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)[13-16]。當(dāng)患者選擇站立位時，應(yīng)保證面對面站立，指導(dǎo)患者將肢體放松，對側(cè)下肢進(jìn)行負(fù)重；而患者在選擇坐位時，應(yīng)坐在檢查床的邊緣位置。

4.局限性和應(yīng)用前景

局限性分析：①若操作者缺乏豐富的臨床經(jīng)驗或操作不合理，易導(dǎo)致下肢穿靜脈功能不全的誤診和漏診風(fēng)險增加。②對于部分下肢穿靜脈功能不全患者主要是經(jīng)過肌肉內(nèi)靜脈對于深靜脈和深靜脈進(jìn)行連接，從而實施彩色多普勒超聲檢查過程中，提示靜脈迂曲走形的難度明顯增加，從而增加臨床誤診和漏診風(fēng)險[17]。③穿支靜脈的位置存在明顯差異，導(dǎo)致檢查時間延長，若患者無法配合或配合度較低時，則無法準(zhǔn)確定位；此外，若下肢穿靜脈功能不全患者體位一旦出現(xiàn)改變時，穿支靜脈的管腔內(nèi)徑以及管腔位置也會隨之發(fā)生改變，因此，在進(jìn)行術(shù)前定位過程中，需協(xié)助患者選擇適宜的操作體位。④由于人體穿支靜脈均較短，并且血液速度緩慢，在實際測量過程中，易導(dǎo)致操作難度增加，無法獲得準(zhǔn)確的測量數(shù)據(jù)，從而將不真實的狀況進(jìn)行反映，而超聲檢查則能夠評價患者靜脈中的反流情況[18,19]。

彩超是一種無創(chuàng)檢查方式，該種方式具有諸多優(yōu)勢，比如操作簡單，不會對患者產(chǎn)生創(chuàng)傷，且?guī)缀鯚o臨床禁忌癥，不僅可重復(fù)性高，而且安全性高，但同時對操作者具有較高的要求，若操作者的經(jīng)驗不足或者不按照規(guī)范實施操作，常常容易導(dǎo)致超聲圖像不清晰，造成漏診或者誤診，影響判斷結(jié)果。另外，部分穿支靜脈連接深靜脈、淺靜脈，通過超聲診斷過程中，難以對交通靜脈迂曲走行進(jìn)行顯示，容易導(dǎo)致誤診情況，同時部分患者血流速度緩慢，從而給穿支靜脈血流方向檢查帶來影響，因此，需要術(shù)前實施定位，能顯著提高診斷價值。

5.小結(jié)

下肢穿支靜脈功能不全在臨床十分常見，常常累及穿支靜脈、深靜脈、淺靜脈等三個系統(tǒng)，尤其是在人體下肢穿支靜脈發(fā)生功能不全情況時，容易導(dǎo)致深靜脈血液向淺靜脈逆流，導(dǎo)致患者皮膚營養(yǎng)供給障礙，若患者癥狀較輕，容易發(fā)生疼痛、色素沉著、皮膚瘙癢等情況，嚴(yán)重時容易導(dǎo)致靜脈性潰瘍或者靜脈曲張，對患者生活質(zhì)量造成影響，而早期實施診斷十分重要，目前彩超在臨床診斷中廣泛應(yīng)用，取得顯著效果。超聲檢查時需要注意：選擇超聲儀器、選擇體征位置。超聲局限性：①臨床經(jīng)驗少或操作不合理，易誤診和漏診；②對于部分下肢穿靜脈功能不全患者靜脈迂曲走形的難度增加，從而增加臨床誤診和漏診風(fēng)險；③檢查時間延長，患者配合度較低；④血管內(nèi)血液速度緩慢，在實際測量過程中無法獲得準(zhǔn)確的測量數(shù)據(jù)。彩超作為一種無創(chuàng)檢查方式，優(yōu)勢很多：操作簡單，對患者影響小，無手術(shù)禁忌癥，安全性高，缺點就是由于操作手法問題，容易因不同操作者造成誤診。超聲診斷過程中，難以對交通靜脈迂曲走行進(jìn)行顯示，容易導(dǎo)致誤診情況，同時部分患者血流速度緩慢，從而給穿支靜脈血流方向檢查帶來影響，術(shù)前實施定位，能顯著提高診斷價值。超聲檢查技術(shù)發(fā)展已經(jīng)很成熟，各方面均獲得較高水平，尤其在腹部臟器和表面器官方面，其優(yōu)勢更為突出，能夠?qū)⒒颊哒鎸嵉纳眢w情況進(jìn)行準(zhǔn)確反映，從而提高疾病的診斷準(zhǔn)確性。下肢靜脈造影作為靜脈病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，此外，通過實施彩超檢查能夠準(zhǔn)確觀察人體瓣膜結(jié)構(gòu)以及瓣膜功能?？偠灾?，在我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展過程中，彩超在下肢穿支靜脈功能不全臨床診斷中廣泛應(yīng)用，通過彩超診斷下肢穿支靜脈功能不全，其診斷準(zhǔn)確性和定位精確度均明顯提高。