周玉婷 楊耀忠※ 沈特立

隨著生活水平的提高，糖尿病已成為常見的慢性病之一，且發(fā)病時(shí)間有低齡化趨勢(shì)。糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，臨床呈對(duì)稱性疼痛和感覺異常，下肢癥狀較上肢多見。往往由糖尿病日久造成，隨血糖的升高以及病程的延長(zhǎng)而逐漸加重，也是致殘率較高的并發(fā)癥。近年來，對(duì)DPN的研究越來越多，治療方法也多種多樣，西醫(yī)一般以口服或注射營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物進(jìn)行治療，但整體治療效果尚不能令人滿意；而中醫(yī)發(fā)揮其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在治療DPN時(shí)方法多樣，尤其是針刺療法更是對(duì)DPN的療效尤為顯著，下面就對(duì)近年來針刺治療的方法做一論述。

1 病因病機(jī)

1.1 古代認(rèn)識(shí)糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇，但DPN并沒有具體的病名，只有一些相關(guān)記載，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有:“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故為不仁”。《丹溪心法》也記載：消渴日久則“熱伏于下，腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸痛，精走髓空”?！短绞セ莘健吩唬骸叭站貌∠手?，營(yíng)衛(wèi)不足，筋骨羸劣，肌膚瘦瘁，故病雖瘥而氣血未復(fù)，乃為虛乏”?！蹲C治要訣》中提到有“消渴日久……可致雀盲或四肢麻木疼痛”。由此可見，古人多認(rèn)為本病的病機(jī)是消渴日久，五臟虧損，營(yíng)衛(wèi)不足，腎虛髓虧，脈絡(luò)不通而致肌膚失其濡養(yǎng)而產(chǎn)生麻木、疼痛、冰冷等感覺異常。

1.2 現(xiàn)代認(rèn)識(shí)DPN在古代醫(yī)學(xué)中并沒有明確該病名，直到2010年龐國(guó)明等[1]多位專家達(dá)成共識(shí)，正式確定DPN中醫(yī)病名為“消渴痹證”?！锻跣窀哚t(yī)案》指出“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰”[2]，可見這是一個(gè)疾病的發(fā)展過程。仝小林認(rèn)為消渴病的發(fā)病過程要經(jīng)歷“郁、熱、虛、損”4個(gè)階段，而消渴痹證就屬于“虛、損”階段，總體以脾虛為本，脾虛、胃熱兼見[3]。裴瑞霞認(rèn)為消渴痹證的病機(jī)屬虛實(shí)錯(cuò)雜，以陰血虧虛為本，氣滯、血瘀、血熱、痰濕等為標(biāo)[4]。馮興中[5]重視肝、脾、腎在消渴痹證發(fā)病過程中的作用，認(rèn)為消渴病本于“氣虛”，氣虛可導(dǎo)致痰、濕、瘀血，形成“氣虛生毒”的病理狀況，其中痰瘀之毒阻于經(jīng)絡(luò)，發(fā)為消渴痹證。梁立經(jīng)認(rèn)為本病以脾虛為本，濕痰瘀濁為標(biāo)，臨床多以三消理論辨證施治[6]。鐘歡等[7]認(rèn)為：消渴痹證的關(guān)鍵病機(jī)是血瘀，并提出從“瘀”論治的針灸治療方案。王旭認(rèn)為瘀熱在消渴痹證中起到了重要作用，瘀阻脈絡(luò)，不通則痛[8]?？梢钥闯?，現(xiàn)代醫(yī)家大都認(rèn)為消渴痹證的病機(jī)屬虛實(shí)夾雜，消渴日久，累及臟腑，故本虛為標(biāo)，五臟俱虛又會(huì)導(dǎo)致各種病理產(chǎn)物，以“瘀毒”為主，阻滯經(jīng)絡(luò)，血脈不榮，氣血不通以致消渴痹證。

2 針刺方法

2.1 普通針刺法普通針刺法是一種最傳統(tǒng)也是最快捷有效的方式，在臨床上運(yùn)用廣泛?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，此法能夠改善患者氧化應(yīng)激狀態(tài)，提高超氧化物歧化酶活性，抑制其丙二醛含量，從而抑制氧化應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)損傷的神經(jīng)修復(fù)，達(dá)到較好的治療效果[9]。Jonas Winther[10]通過針刺主穴(胃脘下俞、肺俞、脾俞、腎命、足三里、太溪、環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、解溪)及辨證配穴，與對(duì)照組口服甲鈷胺片進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，針刺組的VAS評(píng)分改善逐漸優(yōu)于對(duì)照組，并且在治療60 d時(shí)出現(xiàn)顯著性，患者下肢TCSS評(píng)分，針刺組的起效時(shí)間和評(píng)分下降幅度均優(yōu)于對(duì)照組。潘冉[11]采用針刺脾俞、胰俞、陽(yáng)陵泉、足三里、環(huán)跳穴，與對(duì)照組口服甲鈷胺比較，試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，且能明顯增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。池艷茹[12]通過研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，針刺穴位對(duì)痛性糖尿病患者的周圍神經(jīng)的病變治療效果比藥物治療組尤為顯著。王棟才[13]用針刺足三里、昆侖、氣海、關(guān)元、太沖、懸鐘治療DPN，對(duì)照組予常規(guī)臨床治療，結(jié)果針刺組總有效率明顯高于對(duì)照組。

2.2 普通針刺結(jié)合手法近年來，針刺手法的運(yùn)用也越來越得到重視，吳哲[14]取雙側(cè)腎俞、足三里、陽(yáng)陵泉、懸鐘、太沖，采用“燒山火”針刺法治療陽(yáng)虛寒凝DPN，對(duì)照組僅采用平補(bǔ)平瀉法，治療后治療組總有效率 86.67%，優(yōu)于常規(guī)針刺組，并且在改善相關(guān)中醫(yī)臨床癥狀、TCSS評(píng)分、脛神經(jīng)傳導(dǎo)功能方面都優(yōu)于常規(guī)針刺組。陳云[15]亦采用足三里燒山火法治療糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變30例，與常規(guī)平補(bǔ)平瀉組比較發(fā)現(xiàn)，燒山火法在改善DPN患者的運(yùn)動(dòng)及感覺功能方面均優(yōu)于對(duì)照組。鄧秀敏等[16]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用龍虎交戰(zhàn)法(進(jìn)針得氣后以拇指向左捻轉(zhuǎn)9次為“龍”，后向右捻轉(zhuǎn)6次為“虎”)治療痛性DPN，與觀察組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，龍虎交戰(zhàn)法能有效改善疼痛癥狀，提高其正中神經(jīng)及脛后神經(jīng)傳導(dǎo)速度和生活質(zhì)量。覃賢梅[17]在所有腧穴行鄭氏“金雞啄米法”，以小提插術(shù)為主，連續(xù)重插輕提，3～5 次為1度，與對(duì)照組行平補(bǔ)平瀉法對(duì)比發(fā)現(xiàn)，鄭氏“金雞啄米法”能快速有效地提高下肢腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善下肢麻木疼痛癥狀。王瑞麗等[18]治療氣虛血瘀型DPN患者，將捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法與平補(bǔ)平瀉法進(jìn)行對(duì)比，治療組的正中、脛、腓總神經(jīng)的感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度較對(duì)照組有顯著提高。說明在辨證分型準(zhǔn)確的前提下進(jìn)行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉是行之有效的。

2.3 普通針刺結(jié)合艾灸謝昆[19]在普通針刺的基礎(chǔ)上采取溫針灸，即取艾炷約2 cm點(diǎn)燃固定在針柄上，使其燃盡，每個(gè)穴位3壯進(jìn)行治療，與口服甲鈷胺進(jìn)行對(duì)照發(fā)現(xiàn)，TCSS評(píng)分與周圍組織微循環(huán)血流灌注量均高于對(duì)照組。金珠等[20]也采用手足溫針灸法與肌肉注射甲鈷胺進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)溫針灸能有效改善癥狀，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)與修復(fù)。馬國(guó)慶等[21]采用溫針灸治療DPN患者，并與常規(guī)針刺(取穴相同，只針不灸)做對(duì)照觀察，發(fā)現(xiàn)溫針灸組對(duì)如肢端疼痛、麻木、發(fā)涼、腰膝酸軟、肢軟無力等癥狀的改善具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

2.4 普通針刺結(jié)合電針儀電針療法是在普通針刺得氣基礎(chǔ)上，在針具上通以微量脈沖電流，調(diào)整激發(fā)經(jīng)絡(luò)、臟腑之氣，是一種運(yùn)用傳統(tǒng)針刺結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技來防治疾病的方法[22]。臨床上常用波型有：疏密波、連續(xù)波和斷續(xù)波。作用也各不相同，臨床上常根據(jù)不同疾病的特點(diǎn)來進(jìn)行選擇。楊未婉[23]在對(duì)照組口服甲鈷胺的基礎(chǔ)上對(duì)30例陰虛血瘀型DPN患者給予“調(diào)臟通絡(luò)”電針治療，結(jié)果證實(shí)，“調(diào)臟通絡(luò)”電針組在中醫(yī)證候積分、可明顯改善DPN患者的臨床癥狀，提高患者正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，延緩疾病發(fā)展。崔燕等[24]采用固本通絡(luò)電針法聯(lián)合八脈交會(huì)穴針刺治療氣虛血瘀型DPN具有較好的治療效果，能改善SOD、MDA和hs-CRP水平，延緩病程發(fā)展，有助于患者的預(yù)后。葉翔等[25]應(yīng)用電針開四關(guān)法治療30例DPN患者，結(jié)果顯示正中神經(jīng)NCV、腓總神經(jīng)的NCV均明顯增快，密歇根篩查量表評(píng)分顯著改善。

2.5 特殊刺法劉?；ǖ萚26]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，配合局部揚(yáng)刺法治療21例DPN患者，與對(duì)照組僅采用平補(bǔ)平瀉對(duì)比發(fā)現(xiàn)，揚(yáng)刺法治療 DPN 在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、加速神經(jīng)的傳導(dǎo)性方面具有很好的療效。高佳秀[27]研究發(fā)現(xiàn)體針配合揚(yáng)刺法治療DPN能有效改善患者的臨床癥狀，顯著優(yōu)于僅采用體針治療的對(duì)照組。

梅花針叩刺即《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“揚(yáng)刺”，是指運(yùn)用手法只叩擊皮膚，不傷肌肉，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑虛實(shí)的一種治療方法。彭靜[28]在口服甲鈷胺和硫辛酸治療的基礎(chǔ)上沿病變走形方向行梅花針叩刺治療脾腎兩虛夾瘀型DPN 患者60例，發(fā)現(xiàn)梅花針叩刺能顯著改善神經(jīng)功能指標(biāo)，提高正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)MNCV、SNCV速度，6個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。張強(qiáng)等[29]應(yīng)用梅花針循手足陽(yáng)經(jīng)、督脈叩刺，并對(duì)脾俞、腎俞進(jìn)行重點(diǎn)叩刺。對(duì)疼痛麻木部位采用重刺法，刺至微出血，與對(duì)照組口服藥物組進(jìn)行對(duì)照發(fā)現(xiàn)，梅花針叩刺法較藥物組有效。瞿新明[30]采用常規(guī)療法聯(lián)合梅花針叩刺進(jìn)行治療，經(jīng)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，患者下肢的MCV及SCV均明顯高于普通針刺組。

2.6 刺絡(luò)放血療法中醫(yī)認(rèn)為久病入絡(luò)，消渴痹證的關(guān)鍵病機(jī)是血瘀，祛瘀生新。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，刺絡(luò)放血療法能改善血流速度，促進(jìn)血液微循環(huán)，調(diào)理神經(jīng)功能[31]。早在《靈樞·九針十二原》中就有“虛則實(shí)之，滿則泄之，宛陳則除之”。所以刺絡(luò)放血療法治療DPN也是行之有效的。

周穎等[32]采用十二井穴刺絡(luò)放血療法治療30例DNP患者與口服甲鈷胺片對(duì)照，發(fā)現(xiàn)治療組在密歇根糖尿病周圍神經(jīng)病篩查表(MNSI)總積分，腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV) 的變化均比對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明刺絡(luò)放血療法能有效改善患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，緩解肢體感覺異常、麻木及灼熱感等神經(jīng)癥狀。卓曉純等[33]等將腹針聯(lián)合十二井穴放血療法與口服甲鈷胺片做對(duì)照，發(fā)現(xiàn)治療組患者的總有效率為 86.7%，各項(xiàng)指標(biāo)改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明腹針配合十二井穴放血療法刺絡(luò)放血治療DPN療效確切。張蕓等[34]亦采用十二井穴刺絡(luò)放血的方法，隔日1次，十二井穴輪流使用，共治療30 d。治療組總有效率達(dá)86. 67%，比對(duì)照組口服彌可保片療效顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 小結(jié)與展望

隨著中西醫(yī)結(jié)合療法的不斷發(fā)展完善，經(jīng)臨床驗(yàn)證，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)治療DPN能夠顯著改善患者癥狀與體征，如服用中藥制劑、運(yùn)用中藥外治法、穴位注射、針灸、推拿等療法。尤其是針灸療法，因其簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)，在臨床應(yīng)用上體現(xiàn)出了顯著的療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，針灸可改善血脂異常和炎性反應(yīng)，調(diào)控氧化因子穩(wěn)態(tài)[35]，促進(jìn)血液循環(huán)，提高內(nèi)源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子含量，促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)及再生長(zhǎng)[36]。從文獻(xiàn)資料中可以看出，針刺能對(duì)DPN起到良好的效果，減輕神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善麻木、疼痛、虛冷癥狀，延緩疾病發(fā)展。

《標(biāo)幽賦》曰：“大抵疼痛實(shí)瀉，癢麻虛補(bǔ)”。如果應(yīng)用針刺補(bǔ)瀉手法進(jìn)行補(bǔ)瀉，如患者感覺疼痛，則針刺時(shí)采用瀉法，感覺癢麻時(shí)，采用補(bǔ)法，療效理應(yīng)更顯著。DPN的主要病機(jī)就是疾病處于“虛、損”階段，而補(bǔ)法的作用在于振奮機(jī)體正氣，補(bǔ)其不足，使正氣充實(shí)，起到補(bǔ)益扶正的作用，促進(jìn)機(jī)體的功能改善和提高，這和DPN的病機(jī)不謀而合，扶正為主。而目前大多研究只停留在針刺得氣即可，缺少配合手法或強(qiáng)調(diào)針刺補(bǔ)瀉治療DPN的研究。

針刺手法是針灸技術(shù)中的高精尖部分，是針灸學(xué)的靈魂所在，也是提高針灸臨床療效的關(guān)鍵所在。針刺通過補(bǔ)瀉手法來疏通經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而調(diào)整陰陽(yáng)，才能夠取得更佳的治療效果。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[37]針刺補(bǔ)法刺激特定穴位可以有效改善血糖水平和痛敏感程度?！笆t瀉之，虛則補(bǔ)之”是針灸治療疾病的一條基本準(zhǔn)則。在今后的研究中，我們更應(yīng)該注重針刺手法的運(yùn)用，以期發(fā)揚(yáng)針刺手法在治療DPN時(shí)的重要作用，達(dá)到事半功倍的效果。