任雪萍 王振濤 張志強

(1.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院,河南 鄭州 450046;2.河南省中醫(yī)院心病科,河南 鄭州 450002;3.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院心血管科一病區(qū),河南 鄭州 450000)

王振濤教授是河南省中醫(yī)院心病科主任醫(yī)師，河南省首屆名中醫(yī)，教授，博士生導師，是全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國務院津貼專家。從事心內科疾病臨床40年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。長期致力于擴張型心肌病的臨床研究，經(jīng)過長期臨床實踐擬定的具有益氣升陷的“抗纖益心方”，獲國家發(fā)明專利。臨床上大多數(shù)擴張型心肌病患者的主要臨床表現(xiàn)為慢性心力衰竭[1]。吾師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，以益氣升陷為主進行辨治，獲效頗高，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下。

慢性心力衰竭(以下簡稱慢性心衰)是大多數(shù)心血管病的終末階段，主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲勞、運動耐力差和體液潴留等，常反復發(fā)作，逐漸加重，不易治療，往往成為心血管病的主要致死原因，給衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來沉重的負擔[2]。其根本原因與性別、年齡、種族和環(huán)境有關，嚴重影響人們的生活質量，目前全球估計患病率超過3770萬，其中發(fā)達國家患病率為1%～2%，70歲以上的患者心衰患病率超過10%[3]。因此對慢性心衰患者的治療著重于改善癥狀、提高生活質量，降低慢性心衰的病死率和住院率。

根據(jù)心衰的臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)的心悸、胸痹、怔忡、喘癥、水腫、痰飲等病范疇[4]。先賢對類似心衰的臨床表現(xiàn)已早有描述，《素問·逆調論》曰：“人有逆氣不得臥而喘……有不得臥不能行而喘者，有不得臥，臥而喘者……”?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸肮仕∠聻轷颇[大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病”?！督饏T要略·水氣病脈證并治》篇中說：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。是一種全心衰竭表現(xiàn)，并明確地指出了病因為“水”，病位在“心”；《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇進一步指出：“脈沉，小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏瀉”。這些論述對慢性心衰癥狀作了描述和詮釋。

1 對氣、血、水三者在慢性心衰發(fā)病中的作用及相互關系的認識

慢性心衰之病，病位在心，關乎五臟?？倿楸咎摌藢嵵C，本虛為心氣、心陽虧虛，標實為血瘀、水飲等病理產物。在病程中，氣、血、水相互為病，相互轉化，進一步加重心衰[5]。

由于氣、血、水之間的密切關系，血瘀、水阻一旦形成，又可阻遏陽氣，日久陽氣被耗，陽虛加重。然陽愈衰則血愈瘀、水愈停，進而形成一種心衰特有的惡性病理循環(huán)。因此瘀血、水濕是慢性心衰重要的病理產物，又是繼發(fā)的致病因素，水瘀互結、心陽復耗成為慢性心衰頑固難治的重要因素[6,7]。

2 宗氣虧虛為根本病機

慢性心力衰竭以本虛為發(fā)病基礎，發(fā)病條件是標實。若心氣不足，運血無力，心脈痹阻，心血虧虛，氣血運行不利，可見心動悸，脈結代；若心腎陽虛，水邪泛濫，水飲凌心射肺，可見心悸、水腫、喘促(心力衰竭)。中醫(yī)學極其重視宗氣對人體的作用，宗氣作為上焦胸中大氣，其功用專在心肺?！鹅`樞·邪客》說：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”。全身血液必須賴胸中宗氣的鼓動，溫煦化赤，才能流到脈中，環(huán)周不休[8]。

慢性心衰早期出現(xiàn)動則心悸、氣短乏力等癥狀，這與宗氣虧虛有關。因為宗氣為血液運行之動力，《諸病源候論》曰：“心主血脈，而氣血通榮臟腑，遍循經(jīng)絡……心統(tǒng)領諸臟，其勞傷不足，則令驚悸，恍惚，是心氣虛也”。現(xiàn)代醫(yī)學也認為心悸、氣短乏力等癥狀與心臟儲備力減弱、心輸出量減少有關。宗氣虛累及于肺，肺虛宣肅失常則出現(xiàn)喘證。氣虛進一步發(fā)展則出現(xiàn)陽虛，氣虛、陽虛可產生血瘀、水濕等病理產物，臨床上可見舌質紫黯、頸靜脈怒張、腹中痞塊、口唇紫紺、氣短、喘促、水腫等。氣虛陽損及陰，則出現(xiàn)氣陰兩虛。陽虛之極，則出現(xiàn)“陽脫”之證。

由于宗氣虧虛為慢性心衰病機之根本，其胸中大氣下陷應為慢性心衰病之根本。宗氣虛，主要表現(xiàn)為心肺功能的下降，氣虛鼓動無力則心率緩慢或結、代；氣血斡旋無力則勞動耐力減低，勞則氣短、心悸、乏力；氣虛帥血無力，血脈無以灌注營養(yǎng)頭目耳竅肢體諸臟，則肢體懈惰、好臥、耳目失聰、健忘等[9]。張錫純云：“此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體酸懶，精神昏聵，腦力心思，為之頓減”。而宗氣下陷是宗氣虛的進一步發(fā)展。宗氣下陷的主要表現(xiàn)，張錫純描述為：“氣短不足以息?；蚺粑兴坪醮??；驓庀⑼ＮＴ陧暱獭涿}象沉遲微弱，關前尤甚。其劇者，或六脈不全，或三五不調”“有呼吸短氣者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神昏健忘者……有胸中滿悶者，有努力呼吸似喘者”。即呼吸困難，氣短不足以息，甚或喘息感，胸悶憋氣，心悸怔忡，或出現(xiàn)心律不齊等。宗氣為諸氣之綱領，“走息道而行呼吸”，宗氣一陷，則諸氣失之統(tǒng)攝，不能司呼吸，肺氣不升故喘息、呼吸困難；宗氣“貫心脈而行氣血”，宗氣既陷，清陽不升，胸陽不能溫通血脈則胸中有窒息感，甚或胸痛；宗氣下陷，無力鼓動則心悸，脈細弱而遲或小數(shù)，或促結、代；宗氣無以灌注營養(yǎng)頭目耳竅、肢體諸臟，則出現(xiàn)疲勞乏力及精神昏聵癥狀。當患者休息狀態(tài)時仍有呼吸困難，或夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至出現(xiàn)急性肺水腫，這時中醫(yī)辨證就應該為“宗氣下陷”。

張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》“治大氣下陷方”所列舉的病例中，有半數(shù)屬于慢性心衰的臨床表現(xiàn)。并將大氣下陷之短氣、呼吸困難與寒飲結胸、氣逆作喘進行了鑒別。認為大氣下陷其迫促之形有似乎喘，但實為大氣下陷過甚，呼吸之機關將停，努力呼吸以自救的表現(xiàn)。

3 益氣升陷法的具體應用原則

由前述可知，宗氣虛而下陷是充血性心力衰竭的主要病機，故補益升提宗氣是治療充血性心力衰竭的重要法則[10]。具體應用需掌握以下3點。

3.1 益氣升陷為根本大法 慢性心力衰竭以宗氣虛為病理基礎，主要表現(xiàn)為氣短、呼吸困難、不耐重力、活動后加重、心悸等。這就為補益宗氣提供了可靠的依據(jù)。運用黃芪、黨參二藥補益宗氣。黃芪味甘，性微溫，入脾肺二經(jīng)，《本經(jīng)逢原》：“黃芪能補五臟諸虛”；《本草求真》說：“黃芪入肺補氣，入表實衛(wèi)，為補氣諸藥之最”；張錫鈍《醫(yī)學衷中參西錄》說：“黃芪能補氣，兼能升氣，善溫胸中(即宗氣)下陷”。既補又升，宗氣充足，宅居其位，則統(tǒng)領氣血。黨參甘平，補中益氣生津?！侗静菡x》云：“黨參力能補脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運中氣，本與人參不甚相遠，其尤可貴者，則健脾運而不燥，滋胃陰而不溫，潤肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊”；《本草從新》云：“補中益氣，和脾胃”。黨參與黃芪相配，補脾益肺，培補宗氣，相得益彰，是為主藥。

3.2 抓住升提是關鍵 宗氣下陷包含了“虛”和“陷”2個層次的病理變化。所以補益和升提是治療的關鍵，只有在“補”的基礎上酌配以“升”，才能使宗氣充足，統(tǒng)領全身氣血。選用柴胡、升麻二味，升提陽氣。柴胡苦涼，入肝膽經(jīng)，《藥品化義》：“若少用三四分，能升提下陷，佐補中益氣湯，提元氣而左旋，升達參芪以補中氣”；《本草正義》：“柴胡……能振舉其清陽，則大氣斡旋”。升麻味甘、微苦，性涼，《醫(yī)學啟源》：“升麻……若補其脾胃，非此不能升”。柴胡、升麻二藥作用各有側重，正如《藥品化義》說：“升麻善提清氣，少用佐參芪升補中氣，柴胡引肝氣從左而上，升麻引胃氣從右而上……使清陽之氣上升而濁陰之氣下降”。與參芪配合，使宗氣在充足的基礎上，陷者復升，職司其能。

3.3 兼顧活血方完善 慢性心力衰竭患者在臨床上常兼有血瘀的表現(xiàn)，因此，治療上應兼顧活血化瘀。但應當注意：氣不足則血不濡，氣不升則血不隨，活血化瘀不宜過度，過之則更傷宗氣，故活血化瘀之藥不可用量過大。補中有升，升補結合，兼顧活血，正體現(xiàn)了慢性心力衰竭治療之補益、升提、活血之原則。

4 驗案舉例

驗案1劉某，男，58歲。2018年11月19日初診。患者陣發(fā)性胸悶、心悸2個月余，曾于9月份在當?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為“擴張型心肌病”，給予口服卡托普利、美托洛爾、乙胺碘呋酮片等藥物，住院治療1個月癥狀減輕后出院。現(xiàn)癥見：陣發(fā)性胸悶、心悸，每于活動后癥狀加重，休息后可緩解，善太息以吸入為快，納眠可，二便調。舌質紅、少苔，脈沉弦細結。查體：BP 106/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，心律不齊，每分鐘可聞及早搏﹥5次。心臟彩超示左室擴大，心電圖大致正常。西醫(yī)診斷：擴張性心肌病，心衰Ⅱ級。中醫(yī)診斷：心衰(氣陰虧虛，血瘀水停，宗氣下陷)。治則：益氣養(yǎng)陰，活血利水，升陽舉陷。方藥：生黃芪24 g，黨參30 g，白術15 g，云茯苓12 g，麥冬15 g，五味子12 g，生百合30 g，丹參30 g，川芎12 g，紅花12 g，赤芍12 g，桃仁12 g，益母草15 g，澤蘭16 g，老茶樹根30 g，升麻12 g，桔梗12 g，木香12 g，甘草 6 g。取藥7劑，水煎服，日1劑。

2診：11月25日復診，患者原癥狀明顯減輕，原方生黃芪改為30 g，繼服7劑。

3診：12月2日復診，患者未再出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀，繼服原方50余劑后，癥狀未再出現(xiàn)。

按語：本例患者為擴張型心肌病、心功能不全。心衰乃氣虛運血無力，導致血瘀水阻，宗氣下陷，氣陰兩虛，故心悸、胸悶，動則加劇。中醫(yī)辨證屬于本虛標實之證，氣陰虧虛、宗氣下陷乃其本，水飲、痰濁、瘀血為其標，故用升補宗氣法治其本，利水、化痰、活血治其標。方中用生黃芪、黨參、白術、云茯苓等藥物，以補氣健脾，共同發(fā)揮升補宗氣之功，宗氣得升，心有所養(yǎng)；并配以桔梗、升麻、木香，以開胸理氣，升提下陷之宗氣；麥冬、五味子、生百合以養(yǎng)心陰；丹參、川芎、紅花、赤芍、桃仁、益母草、澤蘭合用以活血化瘀、利水；甘草調和諸藥。全方以益氣養(yǎng)陰為主，以黃芪、升麻、桔梗以升提宗氣，并逐漸加黃芪劑量，奏效后繼續(xù)鞏固，至癥狀全無。

驗案2王某某，女，70歲。2018年9月16日初診。陣發(fā)性胸悶、心悸、呼吸困難病史10年，5個月前患者感冒后上述癥狀再發(fā)加重，住院治療癥狀好轉。出院后未堅持服藥治療。來診癥見：活動胸悶、氣喘，心悸、氣短、汗出，納眠差，大小便正常。舌質淡暗、苔薄白，脈沉細。查體：BP 116/80 mm Hg，心律齊，雙肺可聞及少量濕啰音，雙下肢輕度水腫。既往高脂血癥10年，糖尿病8年。西醫(yī)診斷：冠心病，心衰Ⅱ級；高脂血癥；2型糖尿病。中醫(yī)診斷：心衰(氣虛水停，瘀血內阻，宗氣下陷)。治則：益氣行水，活血化瘀，升陽舉陷。方藥：生黃芪30 g，太子參25 g，白術15 g，山萸肉20 g，益母草15 g，葶藶子15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，丹參30 g，川芎12 g，紅花12 g，赤芍12 g，桃仁12 g，知母12 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，桔梗12 g，升麻12 g，柴胡12 g，甘草6 g。取藥7劑，水煎服，日1劑。

2診：9月23日復診，患者胸悶、氣喘、汗出等癥狀較前明顯減輕，心悸消失，納眠較前好轉，雙下肢水腫消失，囑患者繼續(xù)服藥，不適遂診?；颊叻?0余劑，半年后隨訪，癥狀未再出現(xiàn)。

按語：患者胸痹日久，宗氣受傷，氣虛無力推行水液運行，致水濕泛濫，且“久病必有瘀”，故取升補宗氣為主，利水、活血化瘀為輔。方中取黃芪、白術、桔梗、升麻、柴胡升宗氣；知母、太子參滋陰，以防藥性溫燥；葶藶子瀉肺利水，且有強心之效；“血不利則為水”，丹參、川芎、紅花、赤芍、桃仁等活血化瘀之藥和益母草、澤瀉、豬苓等活血利水之藥同用，使瘀從水道而去；加山萸肉、生龍骨、生牡蠣收斂止汗。張氏曾指出：大氣下陷者，氣短不足以息，或努力呼吸有似乎喘。若誤認為氣逆作喘，而用降氣之藥，則陷者益陷，兇危立見。該患者用升陷湯益氣升陽以治其本，標本兼顧而獲良效。