姜 星 郝曉娟 范 軍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300000；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科，天津 300120）

《傷寒論》是張仲景繼承漢代以前醫(yī)學(xué)成就基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)所著的我國第一部辨證論治專書。其開創(chuàng)了六經(jīng)辨證的辨證體系，將理法方藥融為一體、理論結(jié)合實(shí)際，奠定了中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)辨證論治的基礎(chǔ)，為中醫(yī)臨床各科提供了辨證論治的規(guī)范，有方書之祖之稱，被后世奉為經(jīng)典。因此在學(xué)習(xí)《傷寒論》六經(jīng)條文的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)臨床腎臟病辨證論治，探討六經(jīng)辨證在中醫(yī)腎臟病中的運(yùn)用。

《傷寒論》中六經(jīng)即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。六經(jīng)辨證以六經(jīng)所系的臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的生理功能與病理變化為基礎(chǔ)，結(jié)合人體自身和疾病變化，對疾病發(fā)生和發(fā)展過程中的各種癥狀進(jìn)行分析、綜合、歸納，借以判斷病變的部位、證候的性質(zhì)與特點(diǎn)、邪正消長的趨勢，并以此為前提決定立法處方等問題的基本法則。

《傷寒論》之六經(jīng)辨證目的首先是辨病之所在，即辨“病所”；其次是辨清疾病的性質(zhì)，即辨“病性”[1]。六經(jīng)辨證內(nèi)容非常豐富，將陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)、臟腑、經(jīng)絡(luò)貫穿其中，適用于一切外感疾病辨證論治，但在其長期發(fā)展過程中，后世醫(yī)家大大充實(shí)了有關(guān)雜病辨證論治的內(nèi)容，因此《傷寒論》六經(jīng)辨證可以廣泛運(yùn)用于中醫(yī)臨床各科疾病，腎臟病亦然。

1 中醫(yī)腎病六經(jīng)傳變

《傷寒論》六經(jīng)傳變規(guī)律和中醫(yī)腎臟病發(fā)展變化十分貼切。六經(jīng)病傳變不外乎自太陽病內(nèi)傳而來和“直中”者，六經(jīng)亦可單獨(dú)為病或合病、并病及兩感。而中醫(yī)腎臟病的發(fā)展傳變遵循由表入里、由經(jīng)入腑、由三陽傳三陰的變化規(guī)律。

中醫(yī)腎臟病初起因病邪侵襲人體，正邪交爭于肌表，導(dǎo)致營衛(wèi)功能失調(diào)，可見發(fā)熱、惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、脈浮等表證。若太陽表邪不解，由經(jīng)入腑，則出現(xiàn)小便不利、顏面四肢浮腫等癥狀，進(jìn)而發(fā)展為太陽蓄水證或陽虛水泛證。太陽表邪不解入于陽明，正邪相爭劇烈，邪熱盛極，內(nèi)有瘀熱夾濕，出現(xiàn)發(fā)熱、口渴、身黃、小便不利、脈數(shù)或脈細(xì)數(shù)等氣分熱證和大便不通、腹脹滿痛、汗出、舌紅、脈沉實(shí)。正氣虛弱，邪犯少陽，病位在半表半里，膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利，水道欠暢，臨床表現(xiàn)上除往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔外，還有因三焦樞利不暢出現(xiàn)的小便不利等證。若三陽病失治誤治，損傷中陽，脾胃受損從而轉(zhuǎn)入太陰，脾胃陽虛，寒濕內(nèi)盛，升降失常從而導(dǎo)致腹?jié)M而吐、食不下、自立益甚、時(shí)腹自痛、自利不渴等基本表現(xiàn)，多見于腎病的中、后期。若病失治誤治，損傷心腎陰陽而轉(zhuǎn)屬少陰，此證心腎虛衰，水火不交，發(fā)展為陽虛化寒的少陰寒化證和陰虛化熱的少陰熱化證。寒化證以惡寒、蜷臥、小便清長、手足厥冷、下利清谷、脈微等一派虛寒脈證為其特點(diǎn)，熱化證以心煩不寐、舌紅少苔、脈象細(xì)數(shù)等一派陰虛火旺脈證為其特點(diǎn)，多見于慢性腎臟病后期。厥陰病是六經(jīng)病證的最后階段，中醫(yī)腎臟病發(fā)展到厥陰，多已腎功能不全、腎功能衰竭，厥陰受邪，陰陽失調(diào)，常見上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見。中醫(yī)腎臟病六經(jīng)傳變除循經(jīng)傳變外，也有合病、并病、越經(jīng)傳者和表里傳者，臨床辨證要“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

2 中醫(yī)腎病六經(jīng)辨治

2.1 太陽病 太陽，亦稱“巨陽”，主一身之表，為諸經(jīng)之藩籬。外邪侵襲，傷于肌表，太陽的經(jīng)絡(luò)散布于人體之表，統(tǒng)攝營衛(wèi)二氣，首感外邪。中醫(yī)腎臟病初期，多由于感受外邪，衛(wèi)外失職，正邪交爭，太陽經(jīng)氣不利，且肺失宣降，從而津液不得以輸布，導(dǎo)致眼瞼、顏面及四肢浮腫，同時(shí)伴有“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”等太陽表證。其方證有陽虛水泛之真武湯證，可用于多種腎病治療，如腎病綜合征[2]、慢性腎小球腎炎[3]、糖尿病腎病[4]等；太陽膀胱蓄水之五苓散證，可用于難治性尿路感染[5]、糖尿病腎病[6]、IgA 腎病[7]等；治療溢飲外寒內(nèi)飲證之小青龍湯及外寒內(nèi)熱之大青龍湯，可以用于急性腎小球腎炎[8-10]、腎病綜合征[11]等。

2.2 陽明病 陽明病是三陽中陽極熱盛階段，邪入陽明，邪正相爭劇烈，邪盛正實(shí)。陽明病成因有太陽少陽失治誤治，傷津耗液轉(zhuǎn)屬而來；三陰病陰寒郁久，或少陰熱化證傷津化燥或寒化證陽復(fù)太過，亦可轉(zhuǎn)屬陽明；素體陽盛，病癥直從陽明化燥而成。腎臟疾病屬于急性期，個(gè)別患者亦可為慢性腎臟疾病急性發(fā)作期。其方證有育陰利水之豬苓湯，能夠用于治療腎病綜合征[12]、膜性腎病[13]、糖尿病腎病[14]；治療傷寒瘀熱在里之麻黃連軺赤小豆湯，可治急性腎盂腎炎[15]、慢性腎小球腎炎[16]、腎病綜合征[17]等。

2.3 少陽病 少陽，又稱“小陽”，乃陽氣初生，其氣尚微。邪犯少陽，氣血不足，陽氣衛(wèi)外無力，腠理疏松，外邪乘虛侵入。然少陽病又是由表入里的中間過渡階段，病位既不在太陽之表，亦不在陽明之里，而在半表半里之位。多由各種腎臟病急性期太陽病失治誤治轉(zhuǎn)來，或慢性疾病復(fù)感外邪而致。除腎臟病本身癥狀外，還伴見往來寒熱，心煩喜嘔，胸脅苦滿，默默不欲飲食，小便不利，汗出不暢，舌質(zhì)淡紅，脈弦細(xì)數(shù)。少陽病主方小柴胡湯能夠和樞機(jī)，理三焦，暢水道，能夠治療多種腎病，如腎病綜合征[18]、IgA 腎病[19]、膜性腎病[20]、慢性腎小球腎炎[21]等。

2.4 太陰病 太陰病是三陽轉(zhuǎn)為三陰之初，中醫(yī)腎臟病發(fā)展至太陰，表明已經(jīng)進(jìn)入慢性期，多由急性腎炎失治誤治轉(zhuǎn)為慢性，或慢性腎炎經(jīng)治療轉(zhuǎn)入恢復(fù)期。太陰包括肺、脾二臟，病至太陰，肺脾虛弱，中陽不足，運(yùn)化無力，寒濕內(nèi)盛，臨床常見水腫反復(fù)發(fā)作，大量蛋白尿，伴見神疲乏力、食欲不振、怕冷、大便溏泄、脈沉弱等脾陽不足的癥狀。方用“四逆輩”，即四逆湯類方，四逆湯多用于腎病中后期陽氣虛衰者，可用治Heymann腎炎[22]、膜性腎病[23]、馬兜鈴酸腎病[24]、腎病綜合征[25]、糖尿病腎病[26]。

2.5 少陰病 少陰，陰氣較少，故有陰中之“小陰”之說。少陰包括心、腎兩臟，為人身陰陽、水火之本。中醫(yī)腎臟病傳變至少陰階段，病情較為嚴(yán)重，多已進(jìn)入慢性腎臟病的中后階段。以心腎虛衰、水火不交為主要病理變化，其證多見顏面肢體及全身水腫，按之凹陷，同時(shí)可伴見腰膝酸痛，惡寒怕冷，心下悸，頭目眩暈，小便不利或小便清長等。除在太陽病中出現(xiàn)的真武湯、陽明病中出現(xiàn)的豬苓湯、太陰病中出現(xiàn)四逆湯類方外，尚有用治太陽少陰兩感之麻黃附子甘草湯及麻黃附子細(xì)辛湯治療腎病綜合征、急性腎小球腎炎[27-30]。

2.6 厥陰病 厥陰病是六經(jīng)辨證的最后階段，“陰陽氣不相順接”，出現(xiàn)極寒或極熱，而又因厥陰具有陰盡陽生、極而復(fù)返的特點(diǎn)，故以上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜為主。腎臟疾病發(fā)展至厥陰，多到腎功能衰退階段，常累及其他全身臟腑，病情兇險(xiǎn)。此階段病理產(chǎn)物積聚，繼而正氣進(jìn)一步衰竭，常見臟寒濁逆、寒熱錯(cuò)雜、瘀血阻滯之證。厥陰病主方烏梅丸能夠治療泌尿系結(jié)石[31]、慢性腎功能衰竭[32]、腎病綜合征[33]。

3 結(jié)語

《傷寒論》應(yīng)用六經(jīng)辨證指導(dǎo)中醫(yī)腎臟病防治貼切可行。雖上述六經(jīng)傳變有一定階段性，但臨床上中醫(yī)腎臟病發(fā)生和發(fā)展復(fù)雜多變，辨證時(shí)以六經(jīng)辨證為主，結(jié)合八綱辨證，審時(shí)度勢，知其傳變，將六經(jīng)辨證更好地運(yùn)用于中醫(yī)腎臟病中，繼續(xù)拓展挖掘，以提高診治療效。