潘婉晴 胡小芳

（1.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普羅旺世醫(yī)養(yǎng)結合健康管理中心門診部，河南 鄭州 450000）

產(chǎn)褥期是女性身體調(diào)養(yǎng)的重要階段，產(chǎn)褥期恢復不良會導致產(chǎn)后汗出異常、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后尿潴留等疾病?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》中云：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難”。其中，“病郁冒”主要指產(chǎn)后汗出異常，也是現(xiàn)代臨床中常見的產(chǎn)后病。中醫(yī)學對產(chǎn)后汗出有諸多論述，巢元方在《諸病源候論》中首先提出該病名，“產(chǎn)后汗出不止候”；昝殷的《經(jīng)效產(chǎn)寶》首載玉屏風散加減方以治療“產(chǎn)后汗出不止”；陳自明在《婦人大全良方》提出了“產(chǎn)后虛汗不止”和“產(chǎn)后盜汗不止”的病名；薛己則在《校注婦人良方》中明確提出“產(chǎn)后自汗、盜汗”?？梢钥闯觯瑲v代醫(yī)家對產(chǎn)后汗出這一病證有著獨特的認識。

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020 年中國總和生育率（每個育齡婦女平均生育的子女數(shù)）為1.3，低于國際警戒線，二胎、三胎的生育政策在積極推行中，相關研究表明[1，2]，二胎高齡產(chǎn)婦構成比已增加33.21%，同時，高危妊娠風險隨高齡產(chǎn)婦增加而增加，高齡是低出生體質(zhì)量、早產(chǎn)、高血壓病、糖尿病、剖宮產(chǎn)的重要因素，高齡產(chǎn)婦除了妊娠期間、生產(chǎn)過程中有高風險，產(chǎn)后病也不容忽視，其中常見的產(chǎn)后汗出病證，是產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期恢復不良的表現(xiàn)，也對產(chǎn)婦的生活造成影響。導師胡小芳教授從事中醫(yī)婦科的臨床與教學工作30 余年，在治療婦科疑難病、產(chǎn)后病方面有豐富的臨床經(jīng)驗，見解獨到，療效頗佳，現(xiàn)將對產(chǎn)后汗出的辨證思想及驗案2 則整理于下。

1 病因病機

產(chǎn)后汗出多因產(chǎn)婦在分娩時大量出汗、失血以及產(chǎn)傷所致，西醫(yī)認為，產(chǎn)后汗出是植物神經(jīng)功能紊亂的一種表現(xiàn)，臨床治療不明確。中醫(yī)學對產(chǎn)后汗出的認識早在《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》中就有記載：“新產(chǎn)血虛，多汗出”，認為其歸屬于“虛汗”的范疇，分為產(chǎn)后自汗和產(chǎn)后盜汗。產(chǎn)后常汗出不止，活動后加重者稱為產(chǎn)后自汗；若寐中汗出，醒后汗止者，稱為產(chǎn)后盜汗[3]。自汗、盜汗并非絕對的分屬于氣虛和陰虛，臨床上往往會出現(xiàn)陰損及陽、陽損及陰的情況，現(xiàn)代醫(yī)家多將產(chǎn)后汗證分為陰虛證、陽虛證、血虛證[4]，對產(chǎn)后汗出的治療亦有諸多見解。張奇文以熟附片、蜈蚣為主扶陽通絡治療產(chǎn)后自汗[5]；吳燕平注重調(diào)補肝腎，善用女貞子、鱉甲治療產(chǎn)后汗出[6]；王玉杰[7]以桂枝加附子湯加味治療產(chǎn)后汗出，效果確切。此外，中醫(yī)古籍[8，9]記載，針刺申脈穴、后溪穴以及郁金作粉調(diào)涂乳上亦能治療產(chǎn)后汗出。導師胡小芳教授結合多年臨床經(jīng)驗進行總結，認為此病主要由產(chǎn)后氣血俱虛、營衛(wèi)不和所致。

2 審因論治

2.1 補氣固表止汗 產(chǎn)婦產(chǎn)后多陰血虧虛，血能載氣，氣隨血耗，則衛(wèi)陽不能固表，陰津外泄，腠理不密，故活動后汗出加重?！妒備洝分杏涊d以二圣散方治療產(chǎn)后虛汗不止，人參湯送服，意在補氣斂汗；《醫(yī)宗金鑒》云：“若自汗太過，宜黃芪湯”。胡小芳教授認為，產(chǎn)后百脈空虛，衛(wèi)陽隨汗液外泄而耗，衛(wèi)表更虛，患者常覺身冷、惡風，倦怠乏力，為氣虛之象，臨床中重用黃芪益氣固表，茯苓、白術健脾益氣，煅牡蠣、浮小麥固澀斂汗，輔以少量生津化氣之熟地黃、酒萸肉，陰中求陽，補氣止汗。

2.2 滋陰養(yǎng)血斂汗 衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，而產(chǎn)后陰血虛，陰損內(nèi)熱生，入睡后陽乘陰分，迫津外泄而盜汗不止，醒后陽出于陰，衛(wèi)表得固，汗出自止，《胤產(chǎn)全書》中有載：“產(chǎn)后虛汗不止者，由陰氣虛而陽氣加之”。胡小芳教授常用生地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血，血為有形之物不能速生，氣為無形之物而可速求，故佐黃芪補氣，扶正祛邪，以柴胡、桂枝、大棗相伍，調(diào)和營衛(wèi)，白芍、煅龍骨收斂固澀，止汗生血，陰陽共調(diào)。

2.3 調(diào)和營衛(wèi)止汗 產(chǎn)后氣血虧虛不甚、營衛(wèi)不調(diào)者，當和利汗，但產(chǎn)后多虛多瘀，不可一味斂汗止汗，胡小芳教授常佐少量活血行氣之丹參于方中，效如桴鼓。

3 驗案舉隅

案1 申某，女，37 歲，2021 年1 月4 日初診。二胎順產(chǎn)后2 個月余汗出過多。自訴生產(chǎn)時產(chǎn)程較長，出血較多，產(chǎn)后動則汗出，量多不能自止，尤活動或進食后出汗多，惡風，乏力氣短，納眠尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈浮細。胡小芳教授以玉屏風散合桂枝湯加減以益氣固表，和營斂汗，中藥方如下：黃芪、浮小麥各30 g，白術、煅牡蠣各20 g，丹參15 g，防風10 g，桂枝、白芍、阿膠、甘草各6 g，生姜、大棗各3 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

1 月12 日二診：患者訴汗出次數(shù)明顯減少，乏力癥狀減輕，現(xiàn)活動后仍較易出汗，量不多，舌脈同前。繼以上方7 劑去煅牡蠣、阿膠、白芍，酌加生地黃、熟地黃各20 g，酒萸肉15 g。

1 月20 日三診：患者訴服上述藥后白天基本無汗，活動后也不再多汗，晚上有輕微潮熱，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑有力。守上方加牡丹皮12 g 滋陰涼血清虛熱，再服5 劑。

1 月26 日未復診：電話隨訪患者，訴汗出癥狀消失，狀態(tài)良好。

按語：本案患者為氣虛表弱、營衛(wèi)不和而致產(chǎn)后汗出，因產(chǎn)時長而耗氣較多，氣虛不固表，陰氣不斂，而陽氣外泄，因此患者稍加活動便汗出量多；氣虛又致腠理不實，易感風寒外邪而表現(xiàn)為惡風；乏力氣短則為肺脾氣虛之象；結合其舌脈為氣虛血少之證。血汗同源，汗出陰血大傷，血為氣之母，血去氣虧，因而形成血傷氣、氣傷血的惡性循環(huán)。胡小芳教授認為，治療產(chǎn)后汗出要抓住氣血虧虛之根本，益氣養(yǎng)血、調(diào)和營衛(wèi)之關鍵，有形之血不能速生，急當補氣生血，故方以補氣調(diào)和為主，以玉屏風散合桂枝湯化裁。方中重用黃芪、白術，共同健脾益氣以固表，防風少量散風御邪。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，浮小麥、煅牡蠣斂汗，共使表衛(wèi)得固，陰血得斂而汗止。汗出陰血大傷，故在補氣固表的基礎上加阿膠、丹參養(yǎng)血又行血，既使陰血得復，又防收斂太過而滯血，雖有 “ 產(chǎn)后不宜用白芍” 之說，但配少量白芍可取其養(yǎng)血斂陰、調(diào)和營衛(wèi)之功，故不可拘泥于此說。全方補行兼施，有散有斂，使表衛(wèi)得固，陰血得斂，營衛(wèi)調(diào)和而汗止。汗止后又加滋陰養(yǎng)血清熱之品，使陰血得復，虛熱得清。

案2 李某，女，41 歲。2021 年3 月19 日初診?；颊? 年前孕育一胎，產(chǎn)褥期夜間時汗出，未予重視及治療。2 個月前足月剖娩二胎后，因感風寒出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咽痛，曾于當?shù)乜h醫(yī)院就診，口服西藥后癥狀緩解，后于當?shù)刂嗅t(yī)館艾灸調(diào)理，發(fā)現(xiàn)夜間頻汗出，甚浸濕枕頭，遂來就診，現(xiàn)癥見夜間汗出多，汗黏，煩躁，口苦而黏，小便色黃，大便干燥，苔薄，脈細數(shù)。胡小芳教授以龍膽瀉肝湯合四妙丸加減以清肝瀉熱，化濕和營，中藥方如下：梔子10 g，黃芩10 g，柴胡6 g，生地黃10 g，蒼術9 g，澤瀉9 g，甘草、當歸各3 g，每日1 劑，水煎取汁400 mL，分早晚溫服，連服7 d。

3 月27 日二診，患者訴汗出次數(shù)減少，口苦癥狀改善，但大便仍干燥，舌脈同前，繼以上方去蒼術、澤瀉，加大黃3 g，玄參、麥冬各3 g。

8 月10 日三診，患者訴服藥后夜間基本無汗，二便正常，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細，守上方去梔子、黃芩、大黃，加入白芍6 g，黨參9 g，益氣養(yǎng)陰生津，再服5 劑。

8 月18 日四診，訴汗出癥狀消失，囑飲食清淡，少食辛辣厚味之品。

按語：本案患者為邪熱郁蒸，逼津外泄而致產(chǎn)后汗出?；颊咭惶ギa(chǎn)后偶有盜汗，是為營衛(wèi)不調(diào)表現(xiàn)，未予治療直至二胎產(chǎn)后，感寒從質(zhì)化陽，又服用藥物治療內(nèi)熱，出現(xiàn)口苦、大便干燥等癥狀，繼而進行艾灸調(diào)理，導致汗液外泄過多，營衛(wèi)失和嚴重，陰陽不調(diào)，腠理不固，其病機由內(nèi)實發(fā)展為外虛里實。盜汗病因多為陰虛內(nèi)熱，本案患者邪熱郁蒸為內(nèi)實，故患者出現(xiàn)汗出、口苦、煩躁、便秘等癥狀。胡小芳教授認為，治療產(chǎn)后汗出的虛實夾雜病證分主次兼顧。里實濕熱重者給予龍膽瀉肝湯合四妙丸加減，祛濕清熱為主，調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽平衡。汗出逼津傷陰，祛濕又多為溫燥之品，恐陰液耗傷加重，故加入玄參、麥冬滋養(yǎng)營陰?；颊呷\時苔薄，脈細，考慮津血同源，汗出多致血脈空虛，加之產(chǎn)后多氣血虧虛，故加入黨參、白芍，是為補氣生血、調(diào)營斂陰之功，三診后患者諸癥消失，囑少食辛辣厚味，避免濕熱再生。

4 小結

產(chǎn)后汗出因虛而致，自汗主要責之于氣虛，盜汗主要責之于陰虛，對產(chǎn)后汗出的治療當審因論治，抓住病機根本，不能一味地補氣或養(yǎng)血以斂汗，同時，調(diào)和營衛(wèi)關系亦是治療關鍵。產(chǎn)后氣血虧虛，若汗出過多，又不注重調(diào)護、避風寒，則容易發(fā)生“產(chǎn)后三病”的“病痙”，汗出太過，衛(wèi)陽不能固護肌表，外感風寒而易“病郁冒”，陰血津液虧損嚴重，胃腸失潤，而“大便難”。產(chǎn)后汗出異常不僅是機體自身陰陽失衡的表現(xiàn)，也會導致“產(chǎn)后三病”的發(fā)生，因此，產(chǎn)后汗出的治療值得進一步探討與總結。