齊 錚 吳秋玲 劉竺華 李朝喧 白舒霞

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室，山西 晉中 030619；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科，山西 太原 030024）

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)學(xué)的一門主干課程，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床學(xué)科的橋梁課程，也是其他臨床各科的基礎(chǔ)，對于學(xué)生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)具有至關(guān)重要的作用?！安C”是指疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及其結(jié)局的機制，屬于中醫(yī)疾病學(xué)的重要內(nèi)容，是診治疾病的關(guān)鍵所在，歷來被列為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)的重點和難點。傳統(tǒng)的教學(xué)方法，往往按照教材編寫的次序，從疾病定義、病因病機、診斷與鑒別診斷、治療原則、分證論治一一講解，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中的50 余種疾病的講授均遵循同樣的“套路”，日久難免引起學(xué)生視聽覺的“疲勞”，筆者在日常教學(xué)中，常常貫穿中醫(yī)原創(chuàng)思維模式（逆向思維、意象思維、“說文解字”等），以病機作為疾病講解的核心，并圍繞病機，再進入疾病定義、診斷、辨證論治等內(nèi)容的講解，始覺靈活簡便，得心應(yīng)手，故拙而成文，以饗同道。

1 以病機為軸心的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)圓周式教學(xué)方法內(nèi)涵

病機是醫(yī)生透過紛繁復(fù)雜的外在臨床表現(xiàn)，經(jīng)過綜合分析，把握疾病的病變部位、邪正關(guān)系以及氣血陰陽失調(diào)的具體情況歸納出來的，反映了病證變化的機制，是治療法則和處方用藥的前提。故中醫(yī)治病十分重視“審察病機”，如《素問·至真要大論》所言：“謹(jǐn)守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”，提示醫(yī)者要謹(jǐn)慎地審查病機，分析和掌握病機與病證之間的內(nèi)在聯(lián)系，并且在治療疾病時應(yīng)根據(jù)所辨之證，牢牢緊扣病機。

基于此，結(jié)合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)實踐，筆者提出“以病機講解為軸心”的思路。也就是說，在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)疾病的講解中，要突出病機講解的核心地位，即根據(jù)中醫(yī)“有諸內(nèi)必形諸外”的理論，在收集四診資料的基礎(chǔ)上，采用取象比類的中醫(yī)原創(chuàng)思維方法，通過辨析疾病內(nèi)在病變的外在表現(xiàn)，司外揣內(nèi)，把握疾病的本質(zhì)，從而獲得辨證的結(jié)論。

在對疾病認(rèn)識的把握上，以病機講解作為學(xué)習(xí)疾病的突破口，首先，可以明確的是疾病的定義，因為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)疾病定義的主要依據(jù)是主癥，而疾病的主癥表現(xiàn)又是由病機決定的；其次，又因為病機的實質(zhì)內(nèi)涵包括了疾病的病理因素、病因、臟腑定位與標(biāo)本虛實等多方面的內(nèi)容，所以明確了病機，以上內(nèi)容便可一目了然；再次，一旦明確了病證變化的機制（病機），疾病的治療法則及處方用藥便可迎刃而解。

整個疾病的講解流程，始終圍繞“病機”這個核心，對疾病的病因、定義、診斷、辨證論治逐一展開，如同在畫一個以病機為圓心的圓周，筆者稱其為“以病機講解為軸心的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)圓周式教學(xué)方法”，此種方法的應(yīng)用，可以增強教學(xué)的趣味性，幫助學(xué)生更好地構(gòu)建中醫(yī)內(nèi)科學(xué)基本知識框架，提綱挈領(lǐng)、以綱帶目，系統(tǒng)去掌握相對零散的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識點，當(dāng)然更為重要的是能夠幫助學(xué)生逐步建立運用中醫(yī)臨床思維去分析臨床問題的能力。

2 以病機為軸心的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)圓周式教學(xué)方法實踐

2.1 確立病機乃疾病靈魂的思想定位 在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)導(dǎo)論的講授中，向?qū)W生反復(fù)強調(diào)“謹(jǐn)守病機”的重要性——病機為“解鎖”疾病的鑰匙，抓住了病機，就抓住了疾病的要領(lǐng)，同樣，理解了病機，才能理解疾病的核心靈魂，抓住病機，疾病診治的思路才能客觀化、具體化、邏輯化、科學(xué)化[1]。結(jié)合臨床實際案例，通過反復(fù)的思維強化，使“審查病機”的中醫(yī)臨證思路深入其心[2]。

2.2 病機講解法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的應(yīng)用 從《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》現(xiàn)行教材（普通高等教育“十三五”規(guī)劃教材）來看，共涉及54 種疾病，每種疾病在內(nèi)容編排上都是按照“疾病概述-病因病機-診斷與鑒別診斷-辨證論治-預(yù)防調(diào)護”的順序進行闡述，如果授課時，教師仍然按照這樣的次序內(nèi)容照本宣科，千篇一律，勢必影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。所以，筆者在教學(xué)過程中，針對疾病的個體化特性，采用不同的教學(xué)方式對病機進行講解。

2.2.1 逆向思維導(dǎo)入法病機講解 此種方法意在還原真實臨床場景，因為實際臨床診療流程中，醫(yī)者首先得到的是以患者臨床表現(xiàn)為主的一手資料，臨床診療的實施，無非是對現(xiàn)有掌握的資料進行分析。所以授課時，首先講解的是疾病的臨床表現(xiàn)，繼而通過臨床表現(xiàn)，進一步凝練疾病的病機，再圍繞病機，對疾病的病因、定義、診斷與鑒別診斷、辨證論治等內(nèi)容展開講解。

如感冒，先讓學(xué)生結(jié)合自身的生活經(jīng)驗去歸納這個疾病常見的臨床表現(xiàn)，如患者出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒發(fā)熱、全身不適等癥狀。如果進一步對這些癥狀進行“合并同類項”（歸類），會發(fā)現(xiàn)錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)其實只包括肺氣不宣與衛(wèi)表失和2個方面的問題，因此可以得出“肺衛(wèi)不和”就是感冒的核心病機所在，得出病機，進而分析推導(dǎo)病因、總結(jié)疾病定義、辨證論治等。

從表面上看，與傳統(tǒng)教材給出的次序不同，這種講解方法是按照“臨床表現(xiàn)-病機-病因-定義”的次序進行闡述，而實質(zhì)上這才是臨床診療的正向流程。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的大部分疾病可以采用這種方法講解。

2.2.2 意象思維導(dǎo)入法病機講解 中醫(yī)對疾病的認(rèn)識很多源于生活的觀察，講究經(jīng)驗之談，中醫(yī)的疾病觀受取象比類的“象”思維影響極深，這也正是此種方法作為病機講解的切入點。

以哮病講解為例[3]，“哮”實指聲音，如“喉中水雞聲”，當(dāng)氣流通過狹小的管腔時可發(fā)出，比如吹哨子、吹笛子、吹簫等，而在生活中這樣的現(xiàn)象比比皆是。如果通過自然現(xiàn)象再去反觀人體，可以推導(dǎo)得出，當(dāng)人體的氣流通過變得狹窄的氣道也會產(chǎn)生“哮”，氣道之所以會變狹窄，緣于氣道內(nèi)部管腔出現(xiàn)擁堵，滯留在氣道中的罪魁禍?zhǔn)妆囟ㄊ恰疤敌啊薄Ｒ蛱敌白铚獾?，不僅出現(xiàn)喉中哮鳴有音，還會導(dǎo)致氣道不利，影響肺氣宣發(fā)肅降，所以哮病發(fā)作期的臨床表現(xiàn)為喉中哮鳴有音，呼吸急促困難，甚至難以平臥。因而得出“痰阻氣道”就是哮病的核心病機。

運用中醫(yī)的原創(chuàng)思維“意象思維”去解釋病機，通過自然現(xiàn)象反觀人體，追本溯源，可以還原中醫(yī)認(rèn)識疾病的過程，從而加深對中醫(yī)疾病的認(rèn)識和理解[3]。意象思維導(dǎo)入法還可以用于便秘、癃閉等疾病的講解。

2.2.3 病名釋義導(dǎo)入法病機講解 疾病名稱往往是對疾病特點的高度概括，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)很多疾病都以病機為命名原則。以痞滿為例，“痞滿”之“痞”，從字形結(jié)構(gòu)來看，由“疒”加“否”組成，“否”的含義來源于《周易》，乾上坤下為“否卦”，“否”可引申為不通順，不通泰；“滿”為胃脘部滿悶不舒的感覺。從“痞滿”病名就可以得知，痞滿是一種氣機不通暢引起的胃脘滿悶不舒的疾病。胃脘處于中焦，脾升胃降是中焦氣機升降的關(guān)鍵，脾氣當(dāng)升反降，胃氣當(dāng)降反升，二者壅積于中焦部位，正如“乾上坤下”之“否”，從而引出“中焦氣機不利，脾胃升降失司”為痞滿的核心病機。

中醫(yī)與中華文化同根同源，通過“病名釋義”，從“說文解字”的角度解讀病機，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強學(xué)生的中醫(yī)藥文化自信心。病名釋義導(dǎo)入法也可用于消渴、癭病的講解。

2.2.4 經(jīng)典原文導(dǎo)入法病機講解 《黃帝內(nèi)經(jīng)》歷來被稱為中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的淵藪，其中包含有大量病機學(xué)的內(nèi)容，如“病機十九條”、疼痛病機、厥證病機、痿證病機、痹證病機等?！端貑枴そ?jīng)脈別論》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。此段經(jīng)典原文描述了水液代謝的整個過程，而水腫、痰飲的發(fā)生皆因水液代謝異常。故在講解水腫、痰飲病機時，此段原文的導(dǎo)入恰如其分。

應(yīng)用經(jīng)典原文導(dǎo)入法講解病機，不僅“原滋原味”地保留了中醫(yī)的特色，而且還能加強學(xué)科間知識的橫向聯(lián)系，幫助學(xué)生鞏固基礎(chǔ)知識。

3 總結(jié)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是以中醫(yī)學(xué)相關(guān)理論為指導(dǎo)，通過中醫(yī)臨床思維方式，系統(tǒng)研究中醫(yī)內(nèi)科病證的病因病機、診斷與鑒別診斷、辨證治療、選方用藥與預(yù)防調(diào)護等的一門臨床學(xué)科，該課程是學(xué)習(xí)中醫(yī)外科、婦科、兒科、骨傷科、眼科、耳鼻咽喉科等臨床專業(yè)課的基礎(chǔ)，不僅是中醫(yī)臨床主干學(xué)科，更是連接中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床的橋梁課程，在中醫(yī)學(xué)課程體系中具有舉足輕重的地位，學(xué)好中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，才能更好地培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維，為學(xué)好其他臨床專業(yè)課奠定基礎(chǔ)。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)重視對基本知識的學(xué)習(xí)與掌握，重視對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，教學(xué)中采用以病機講解為軸心的圓周式教學(xué)方法，可以突出病機的核心地位，使零散的知識點系統(tǒng)化，特別是基于中醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)、人文多重屬性的學(xué)科特點，在具體疾病講解中探索多種方法進行有效導(dǎo)入可以提高課堂效率，在培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的同時更能提高其臨證思維能力，值得推廣。