王 平 梁峰崗 韓 誠 晉鈺麗 張維駿 何麗清

（山西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山西 晉中 030619）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》問世是中醫(yī)理論體系形成的標(biāo)志，這部從戰(zhàn)國至西漢而著成的中醫(yī)理論經(jīng)典之作成為中醫(yī)理論的淵藪，在整個中華民族生存和繁衍的歷史長河中做出了巨大貢獻(xiàn)。作為中醫(yī)院校的臨床專業(yè)經(jīng)典課程之首，《黃帝內(nèi)經(jīng)》又是所有中醫(yī)課程的靈魂，它所構(gòu)建的中醫(yī)理論體系框架結(jié)構(gòu)，是整個中醫(yī)學(xué)發(fā)展的源泉與基石，是中醫(yī)各學(xué)科發(fā)展的理論支柱。作為高等中醫(yī)藥院校培養(yǎng)中醫(yī)人才道路上的一門專業(yè)必修課，也是一門重要的理論提高課[1]，直至目前沒有任何一門課程可以取代內(nèi)經(jīng)選讀在中醫(yī)藥院校教育中的地位。所以內(nèi)經(jīng)選讀課程的教學(xué)質(zhì)量直接決定了學(xué)生的中醫(yī)理論思維的形成和臨床思辨能力的提升。于是在內(nèi)經(jīng)選讀教學(xué)活動過程中如何改善教學(xué)方法，優(yōu)化教學(xué)結(jié)構(gòu)，提高教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生對內(nèi)經(jīng)選讀的學(xué)習(xí)興趣，是每一位內(nèi)經(jīng)選讀教師必須思考的首要問題。

目前在各個中醫(yī)藥院校，案例教學(xué)法是內(nèi)經(jīng)選讀教學(xué)改革的重點(diǎn)與方向。諸多教學(xué)實(shí)踐證明案例教學(xué)法不僅適合內(nèi)經(jīng)選讀的課程特點(diǎn)，還能提升學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)經(jīng)選讀的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力[2]，從而有利于提高教學(xué)質(zhì)量。在這樣的教改趨勢下，案例教學(xué)法在內(nèi)經(jīng)選讀教學(xué)中的地位越來越重要，故而本文就目前我們正在進(jìn)行的內(nèi)經(jīng)選讀案例教學(xué)法改革實(shí)踐的具體方法進(jìn)行歸納闡釋，提出案例教學(xué)法開展過程中的新思路，內(nèi)經(jīng)選讀力求為案例教學(xué)法大力高效的開展提供新的方法和依據(jù)。

1 案例全程化

為了突出案例教學(xué)法的中心地位，我們在整個授課過程中，力求做到每堂課、每段重點(diǎn)條文均會匹配相應(yīng)的案例。根據(jù)我們現(xiàn)在所使用的教材，結(jié)合大綱要求和教學(xué)時數(shù)，課堂講授的重點(diǎn)條文大約有60 條。然后查閱大量資料及古書籍文獻(xiàn)，對照相應(yīng)的《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文，篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)典病案；并詳細(xì)記錄所選病案來源、出處，制作內(nèi)經(jīng)選讀病案數(shù)據(jù)庫。課程組以生動、簡單的病例為切入點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)案例中設(shè)立的線索依次由一個癥狀、一個病例到一個系統(tǒng)進(jìn)行全面分析，既加強(qiáng)了對內(nèi)經(jīng)選讀學(xué)習(xí)的興趣，也鞏固了對中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識的回顧，強(qiáng)化了對《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文的理解[3]。其中課堂講授的案例共計(jì)60 例，所選醫(yī)案全部按照現(xiàn)行教材進(jìn)行編碼，以便學(xué)生在課下自學(xué)時能快速地了解本醫(yī)案所匹配的是哪條原文，從而深刻地理解該條原文在案例中的應(yīng)用。課后討論和作業(yè)中涉及的醫(yī)案共計(jì)40 例，以期通過案例式作業(yè)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)經(jīng)典的興趣，提升學(xué)生的中醫(yī)臨證思維。

舉例：傳統(tǒng)式作業(yè)：說出《素問·上古天真論》中引起人們早衰的原因？案例式作業(yè)：結(jié)合《素問·上古天真論》說出下面的醫(yī)案中，患者有哪些錯誤的生活習(xí)慣？案例8004-3：鄺某，男，38 歲，個體商人。初診日期：1996 年8 月12 日。主訴：近3 年來肥胖?，F(xiàn)病史：患者自述出生于農(nóng)村家庭，小時體質(zhì)良好?，F(xiàn)因生活條件優(yōu)越，故喜食夜宵，嗜好煙酒，尤以啤酒為多，貪食肉類，食欲頗佳，每餐必飽才停進(jìn)食，常熬夜不休，大便秘結(jié)時多服牛黃解毒丸方能解便。平時口苦口干，便秘尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

2 案例功能化

2.1 功能一 鍛煉與提高學(xué)生書寫病案的能力 中醫(yī)藥院校臨床專業(yè)的學(xué)生們經(jīng)過幾年的中醫(yī)理論知識的學(xué)習(xí)之后，進(jìn)入到臨床實(shí)習(xí)階段，這一階段的學(xué)習(xí)特征是要將書本知識轉(zhuǎn)化為自己的臨證知識，在這樣的磨練過程中，對于中醫(yī)臨床學(xué)生來講至關(guān)重要的一項(xiàng)訓(xùn)練就是完整、準(zhǔn)確地書寫病歷。中醫(yī)臨床教學(xué)中病案書寫規(guī)范化的訓(xùn)練直接關(guān)系到中醫(yī)院校合格人才的培養(yǎng)，更是中醫(yī)院校的學(xué)生將來能否成為一名好中醫(yī)師的前提，病案書寫規(guī)范化的訓(xùn)練在中醫(yī)教學(xué)中尤為重要。而現(xiàn)實(shí)情況是目前山西中醫(yī)藥大學(xué)尚未開設(shè)專門針對病案書寫的必修或者選修課程。所以我們課程組教師在選擇醫(yī)案時尤其注重所選醫(yī)案的規(guī)范性和完整性。通過對大量的醫(yī)案進(jìn)行講授和剖析，使學(xué)生一方面在學(xué)習(xí)的過程中理解到《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文在醫(yī)案中的理論指導(dǎo)作用，另一方面通過學(xué)習(xí)和閱讀標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的醫(yī)案，使學(xué)生逐步掌握書寫病案這一基本的技能。

2.2 功能二 鍛煉與提高學(xué)生臨床辨證的基本能力 中醫(yī)學(xué)之所以能夠穩(wěn)步發(fā)展到今天，究其原因是中醫(yī)先哲們一直堅(jiān)持使用自己的思維方式，辨證思維是中醫(yī)醫(yī)療體系的主要思維模式[4]。要使思維上升為思想和智力因素，使知識成為靈活的可應(yīng)用于臨床的，而不是死板的、僵化的東西，則需具有一定的思維能力[5]。所以著重培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)辨證思維能力，是目前各個中醫(yī)院校在中醫(yī)理論教學(xué)和臨床實(shí)踐教學(xué)中尤為關(guān)注的方面。因此通過對大量醫(yī)案的深入剖析來鍛煉與提高學(xué)生的中醫(yī)辨證思維能力是我們教學(xué)過程中非常注重的一個方面。鑒于課時的限制，我們在選擇醫(yī)案時有目的地分別選用了使用不同辨證方法解決臨床問題的醫(yī)案各2～3 個，如陰陽辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、病因病機(jī)辨證等等，在講述相應(yīng)原文的過程中，灌輸這樣的一種理念，即中醫(yī)辨證思維是多元和多維性，以便今后在臨床上不拘泥某一種或某幾種辨證方法。

3 正反案例的使用

《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文中處處體現(xiàn)了思辨的思想，所以在選擇醫(yī)案時，要從不同的角度選擇不同醫(yī)案，以求拓展學(xué)生的臨證思路。

所謂正向醫(yī)案，就是針對一句或者一段經(jīng)文，舉出能夠切合原文，并在原文指導(dǎo)下解決實(shí)際問題的醫(yī)案。這些醫(yī)案有助于加深學(xué)生對原文的理解，與此同時，在進(jìn)行案例討論時，教學(xué)模式就由傳統(tǒng)的單一灌輸式轉(zhuǎn)變成討論式、開放式、師生共同參與的有個性、創(chuàng)造性的一種新型教學(xué)模式，學(xué)生的學(xué)習(xí)參與度增加，培養(yǎng)了學(xué)生的發(fā)散思維和橫向思維。何為反向醫(yī)案？并不是指錯誤的不成功的醫(yī)案，而是從另一個角度解決問題的一些醫(yī)案。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中處處體現(xiàn)了辨證思想，如《素問·上古天真論》中一段話：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……”“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更……”，這段話講述了在人體生長發(fā)育過程中，腎氣起著非常重要的作用，也就是說腎氣的充盛與否與人的生長壯老過程密切相關(guān)，而且腎中精氣還直接影響著人的生殖機(jī)能。因此，教師們在聯(lián)系臨床時都會這樣講授：延緩衰老、維護(hù)健康，或者治療不孕不育疾病時需從補(bǔ)腎精、益腎氣的角度出發(fā)，而且也會選擇這樣的一些案例。那么《黃帝內(nèi)經(jīng)》為了讓后學(xué)者既領(lǐng)悟經(jīng)旨，又不會拘泥于此，故在本段經(jīng)文最后提出了“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五藏盛，乃能瀉”這樣的一句話，體現(xiàn)腎中精氣與全身五臟六腑關(guān)系密切，只有五臟六腑功能正常，腎才有所藏、有所瀉。所以我們在選擇醫(yī)案的同時，這2 個方面都要兼顧到，將從調(diào)補(bǔ)腎精的角度入手治療病證的案例稱為正向醫(yī)案，將從它臟入手治療類似病證的案例稱為反向醫(yī)案。無論正向或是反向醫(yī)案，體現(xiàn)的均是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的辨證學(xué)術(shù)思想。

4 結(jié)語

內(nèi)經(jīng)選讀課程的教學(xué)目標(biāo)是學(xué)生通過學(xué)習(xí)原文，熟悉和了解學(xué)習(xí)古典醫(yī)籍的方法，培養(yǎng)形成獨(dú)立自主研讀經(jīng)典醫(yī)著的能力，最終可以將中醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，逐步形成運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論解決臨床問題的能力[6]。這個教學(xué)目標(biāo)涵蓋了學(xué)生對經(jīng)典的自學(xué)能力、背誦能力、理解能力和應(yīng)用能力等。而經(jīng)過內(nèi)經(jīng)選讀案例為中心的教學(xué)法的改革和實(shí)踐，對于上述各個方面的能力有了顯著的提升，同時激發(fā)了學(xué)生對內(nèi)經(jīng)選讀課程的學(xué)習(xí)興趣，提高了課堂教學(xué)質(zhì)量。但是在具體教學(xué)實(shí)施過程中仍有許多需要注意的問題，考核評價(jià)體系需要不斷完善，推行力度仍需持續(xù)加大，教學(xué)效果仍需不斷強(qiáng)化，開展過程中還需要教師不斷提升素質(zhì)，提高教育教學(xué)水平和臨證實(shí)踐能力。