梁燕伍　鐘敏

【摘要】 目的：探討三位一體急救護理路徑聯(lián)合聚焦解決模式在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用效果。方法：將2020年7月—2021年7月在南寧市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI治療的急性心肌梗死患者按照入院方式不同分為兩組。其中60例經(jīng)救護車送至醫(yī)院就診治療的患者為干預(yù)組，60例自行就診的患者為對照組。對照組實施常規(guī)急性護理措施，干預(yù)組實施三位一體急救護理路徑聯(lián)合聚焦解決模式干預(yù)。比較兩組救治時效性、住院時間、住院費用、主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率，家屬的疾病不確定感和心理情緒。結(jié)果：干預(yù)組首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間、就診至球囊擴張（D-to-B）時間、穿刺至球囊擴張時間、首診至完成首份心電圖時間、完成心電圖至激活導(dǎo)管室時間均短于對照組（P<0.05）。干預(yù)組住院時間短于對照組，住院費用低于對照組（P<0.05）。干預(yù)組MACE總發(fā)生率為6.67%（4/60），與對照組的20.00%（12/60）比較明顯更低（P<0.05）。PCI術(shù)后3 d，干預(yù)組家屬Mishel疾病不確定感家屬量表（MUIS-FM）評分、焦慮自評量表（SAS）評分、抑郁自評量表（SDS）評分均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：三位一體急救護理路徑聯(lián)合聚焦解決模式可提高急性心肌梗死患者的救治時效性，緩解家屬負性情緒，促進患者病情快速康復(fù)，而且可以降低術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生風險。

【關(guān)鍵詞】 三位一體急救護理路徑 聚焦解決模式 急性心肌梗死 就診至球囊擴張

Application Effect of Trinity Emergency Nursing Path Combined with Focused Solution Mode in Patients with Acute Myocardial Infarction/LIANG Yanwu， ZHONG Min. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： -106

[Abstract] Objective： To explore the application effect of trinity emergency nursing path combined with focused solution mode in patients with acute myocardial infarction. Method： Patients with acute myocardial infarction who underwent PCI treatment in the Cardiovascular Department of the First People's Hospital of Nanning from July 2020 to July 2021 were divided into two groups according to different admission methods. Among them， 60 patients who were sent to the hospital for treatment by ambulance were treated as the intervention group， and 60 patients who sought treatment on their own were treated as the control group. The control group received routine acute care measures， while the intervention group received trinity emergency nursing path combined with focused solution mode intervention. The timeliness of treatment， length of hospital stay， hospitalization costs， incidence of major adverse cardiovascular events （MACE）， the disease uncertainty and psychological emotions of family members between the two groups were compared. Result： The first medical contact time to balloon dilation， door to balloon （D-to-B） time， puncture time to balloon dilation， time from first diagnosis to completion of first electrocardiogram and time from completion of electrocardiogram to activation of catheter room of the intervention group were shorter than those of the control group （P<0.05）. The hospitalization time of the intervention group was shorter than that of the control group， and the hospitalization cost was lower than that of the control group （P<0.05）. The total incidence of MACE in the intervention group was 6.67% （4/60）， which was significantly lower than the 20.00% （12/60） in the control group （P<0.05）. Three days after PCI， Mishel uncertainty in illness scale-family member form （MUIS-FM）， self-rating anxiety scale （SAS） score and self-rating depression scale （SDS） score of the family members of the intervention group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： The combination of trinity emergency nursing path and focused solution mode can improve the timeliness of treatment for acute myocardial infarction patients， alleviate negative emotions in family members， promote rapid recovery of patients and reduce the risk of adverse cardiovascular events after surgery.

[Key words] Trinity emergency nursing path Focused solution mode Acute myocardial infarction Door to balloon

First-author's address： The First People's Hospital of Nanning， Nanning 530012， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.024

急性心肌梗死是臨床常見的心血管疾病，臨床表現(xiàn)主要以持續(xù)性胸疼、心悸、氣喘等癥狀為主，給患者生活質(zhì)量和生命健康帶來了較大的影響[1]。既往國外報道指出，美國平均每年因心肌梗死入院治療的患者高達21萬，死亡率更是達到了12%～18%[2]。在臨床治療方面，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是目前治療急性心肌梗死的有效手段，可以快速恢復(fù)心肌灌注，促進心功能恢復(fù)，降低死亡率。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平的快速發(fā)展，PCI治療急性心肌梗死的效果和優(yōu)勢已得到了臨床的認可，但院前延誤時間（PDT）、就診至球囊擴張（D-to-B）時間的延長可能影響治療效果，導(dǎo)致預(yù)后不良[3]。一項Meta分析研究結(jié)果表明，D-to-B時間越長，患者預(yù)后越差，死亡率也越高[4]。由此可見，尋找一種可有效縮短D-to-B時間的護理干預(yù)模式具有重要的臨床意義。本研究將三位一體急救護理路徑聯(lián)合聚焦解決模式應(yīng)用于急性心肌梗死患者的急救中，并取得了理想的效果，有望為急性心肌梗死患者的急救提供科學(xué)的護理模式參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年7月—2021年7月在南寧市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI治療的急性心肌梗死患者按照入院方式不同分為兩組，其中60例經(jīng)救護車送至醫(yī)院就診治療的患者為干預(yù)組，60例自行就診的患者為對照組。納入標準：（1）均符合急性心肌梗死的診斷標準[5]；（2）神智正常，具備正常的語言溝通能力；（3）無溶栓治療；（4）依從性良好；（5）家屬具備正常的語言溝通能力、識字無障礙。排除標準：（1）臨床資料缺失；（2）存在嚴重的肝、腎功能不全；（3）伴有血液系統(tǒng)疾??；（4）存在惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及感染疾??；（5）存在嚴重的傳染性疾??；（6）自愿退出?；颊呋蚣覍賹CI治療、護理措施及相關(guān)風險知悉，且自愿簽署知情同意書。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)急性心肌梗死急救護理措施，主要包括心電圖檢查、心肌生化標志物檢測、絕對臥床、生命體征檢測、迅速建立靜脈通道及組織搶救等。

1.2.2 干預(yù)組 實施三位一體急救護理路徑聯(lián)合聚焦解決模式，具體措施如下：（1）通過總結(jié)臨床經(jīng)驗、查閱資料等方式對既往傳統(tǒng)急救護理工作流程進行評估，并制訂三位一體急救護理路徑，同時對本科室護理人員進行培訓(xùn)學(xué)習，充分掌握三位一體急救護理路徑各個環(huán)節(jié)的操作流程，明確三位一體急救護理路徑的技術(shù)支持、理論及崗位職責，規(guī)劃護理路徑流程圖。（2）接到急救指令后，應(yīng)當在第一時間與患者或家屬取得聯(lián)系，并使用規(guī)范化用語了解患者病情，指導(dǎo)家屬采取初步的處理措施，可指導(dǎo)患者用藥，為后續(xù)搶救贏得時機；告知患者家屬讓患者維持靜臥狀態(tài)，并迅速出診。到達救治現(xiàn)場后，立即評估患者病情，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、血糖、心電圖等指標，并給予必要的救治。轉(zhuǎn)運過程中，采用監(jiān)護儀持續(xù)對患者實施生命支持和監(jiān)護，如遇異常情況，及時上報處理，同時與急診科醫(yī)師保持聯(lián)系，詳細闡述患者病情、初步診斷結(jié)果及救治措施，讓其提前準備院內(nèi)救治工作。（3）到達急診科后，第一時間開通綠色通道，并做好心電圖評估和家屬談話工作，并配合心內(nèi)科醫(yī)師完成術(shù)前簽字和急診PCI治療，再將患者轉(zhuǎn)入冠心病重癥監(jiān)護室病房繼續(xù)治療。在這一過程中，由護理人員對患者家屬進行聚焦解決模式護理干預(yù)：①描述問題。由責任護士評估患者家屬情緒狀態(tài)，對PCI治療有顧慮的家屬，加強健康宣教和心理疏導(dǎo)。②構(gòu)建目標。了解患者家屬存在的顧慮，快速構(gòu)建目標，并針對性地對患者家屬進行相關(guān)健康知識教育，讓其充分了解PCI治療的方式、目的、優(yōu)勢及預(yù)后，介紹既往治療成功的案例及主治醫(yī)師的相關(guān)經(jīng)驗，增強其對PCI治療的信心。③給予反饋。通過上述措施，幫助患者建立積極的治療信息，以便于及時配合醫(yī)護人員對患者進行治療和施護，在治療過程中，及時為患者接受治療內(nèi)容、進展及患者病情，減少其焦慮恐慌的負面情緒。④鼓勵患者家屬調(diào)動周圍社會支持力量，緩解自身心理壓力，可通過網(wǎng)絡(luò)、社交媒體、視頻等方式讓患者家屬了解治療內(nèi)容及患者預(yù)后良好的畫面，緩解緊張情緒。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）比較兩組救治時效性，包括首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間、D-to-B時間、穿刺至球囊擴張時間、首診至完成首份心電圖時間、完成心電圖至激活導(dǎo)管室時間等。（2）比較兩組住院時間、住院費用，并隨訪3個月時間，記錄心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、靶血管血運重建等主要不良心血管事件（MACE）。（3）采用修訂后的中文版Mishel疾病不確定感家屬量表（MUIS-FM）對兩組家屬進行評估，包括不明確性、缺乏澄清、缺乏信息及不可預(yù)測性4個維度，一共25個條目，每個條目從“非常不同意”至“非常同意”依次計1～5分，量表總分為125分，評分越高表示患者對疾病的不確定感越強[6]。評價時間為入院時、PCI術(shù)后3 d。（4）采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估兩組家屬心理情緒，SAS評分、SDS評分分別包含20個條目，每個條目根據(jù)家屬回答計1～4分，標準分=總粗分×1.25，滿分為100分，評分越高表示家屬焦慮抑郁的負面情緒越嚴重，其中SAS劃界分為50分，SDS劃界分為53分，評價時間為入院時、PCI術(shù)后3 d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，救治時效性指標、住院時間、住院費用、疾病不確定感評分、SAS評分及SDS評分均為計量資料且符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；MACE為計數(shù)資料，以率（%）表示，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

干預(yù)組男34例，女26例；年齡57～80歲，平均（68.49±4.73）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，糖尿病12例，高血脂32例；家屬男26例，女34例；年齡53～78歲，平均（66.72±6.37）歲。對照組男31例，女29例；年齡59～79歲，平均（69.23±4.42）歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓43例，糖尿病14例，高血脂34例；家屬男29例，女31例；年齡55～81歲，平均（67.61±7.83）歲。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組救治時效性比較

干預(yù)組首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間、D-to-B時間、穿刺至球囊擴張時間、首診至完成首份心電圖時間、完成心電圖至激活導(dǎo)管室時間均短于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組住院時間及住院費用比較

干預(yù)組住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組MACE比較

隨訪兩組3個月時間發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組MACE總發(fā)生率為6.67%（4/60），與對照組的20.00%（12/60）比較明顯更低（字2=4.615，P=0.032），見表3。

2.5 兩組家屬疾病不確定感和負面情緒評分比較

入院時，兩組家屬MUIS-FM評分、SAS評分、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；PCI術(shù)后3 d，干預(yù)組MUIS-FM評分、SAS評分、SDS評分均低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

隨著社會老齡化的加速進程，心肌梗死已成為國內(nèi)面臨的重大公共衛(wèi)生問題[7-8]。近年來，雖然我國醫(yī)療服務(wù)水平和PCI技術(shù)得到了快速的發(fā)展，但急性心肌梗死患者的死亡率并沒有出現(xiàn)明顯的下降趨勢，這其中與救治體系不完善密切相關(guān)[9]。臨床認為，在醫(yī)療急救體系中，院內(nèi)專業(yè)救治和急診科是核心，而院前急救雖然處于救治體系的最外圍，但也發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。目前，國內(nèi)外也有先進醫(yī)院建立了由院前急救、急診科救治、ICU及?？撇》烤戎谓M成的三位一體急救護理路徑[10-11]。三位一體急救護理路徑基于科學(xué)的管理方法和專業(yè)的醫(yī)護團隊，通過制訂合理、規(guī)范的救治流程，使急救工作由被動轉(zhuǎn)為主動，避免急救工作的盲目性、隨意性，提高救治效率。有研究將三位一體急救路徑應(yīng)用于小兒高熱驚厥的救治中，結(jié)果顯示與常規(guī)救治護理模式相比，三位一體急救路徑更利于縮短急救時間和退熱時間[12]。張希國等[13]研究也顯示，三位一體急救護理模式下的急性腦卒中患者入院時間為（65±11）min，顯著低于常規(guī)護理的（115±19）min。

本研究結(jié)果顯示，D-to-B時間等救治時效性指標均優(yōu)于對照組（P<0.05），表明三位一體急救護理路徑可以顯著縮短救治時間，提高急救效率。另外，從預(yù)后指標來看，干預(yù)組住院時間短于對照組，住院費用及MACE發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），提示三位一體急救護理路徑的實施可促進患者病情恢復(fù)，改善患者預(yù)后，同時也說明了救治時效性對急性心肌梗死患者預(yù)后的重要性。有研究指出，三位一體急救護理路徑可以讓醫(yī)護人員更加明確每個階段的救治目標，而且可以使院前急救、院內(nèi)救治準備等多種操作同時進行，極大地縮短了救治時間[14]。需要指出的是，急性心肌梗死的發(fā)病具有突發(fā)、病情進展快等特點，容易導(dǎo)致患者和家屬出現(xiàn)恐懼焦慮等負面情緒[15-16]。既往有報道指出，家屬的焦慮情緒會影響患者治療的配合度，導(dǎo)致D-to-B時間延長[17]。因此，本研究在三位一體急救護理路徑過程中聯(lián)合實施聚焦解決模式護理干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組家屬MUIS-FM評分、SAS評分、SDS評分均低于對照組（P<0.05），表明聚焦解決模式對緩解患者家屬負面情緒具有積極的作用。聚焦解決模式是一種基于個體自身資源來構(gòu)建解決方案的護理模式，可以使護理措施更加具有針對性、個體化[18]。付倩等[19]研究表明，聚焦解決模式可有效降低急性心肌梗死患者自我感受負擔，提高情緒管理能力。

綜上所述，三位一體急救護理路徑聯(lián)合聚焦解決模式可提高急性心肌梗死患者的救治時效性，緩解家屬負性情緒，促進患者病情快速康復(fù)，而且可以降低術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生風險。

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（收稿日期：2023-10-07） （本文編輯：白雅茹）