杜 穎 任 娟 王小琴

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者不僅伴有顏面部外形及咬合功能異常，還伴有顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能異常。Karaman 等[1]通過顳下頜關(guān)節(jié)問題的嚴(yán)重程度調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者的Fonseca 問卷（fonseca anamnestic questionnaire，F(xiàn)AQ）評(píng)分明顯高于骨性Ⅰ類和骨性Ⅱ類患者，且Kamal 等[2]通過研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ類錯(cuò)牙合患者顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorder，TMD）的發(fā)生率是Ⅰ類錯(cuò)牙合患者的3.8 倍。故骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合是臨床上迫切需要解決的一類錯(cuò)牙合畸形。成人骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者可以選擇的治療方法包括掩飾性正畸治療或正畸-正頜聯(lián)合治療。掩飾性正畸治療又包括拔牙矯治和非拔牙矯治，是通過牙齒軸傾度的改變來代償骨骼矢狀向的問題[3]。正畸-正頜聯(lián)合治療包括糾正下頜前突的雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨后退術(shù)（bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）、口內(nèi)升支垂直 截 骨 術(shù)（intraoral vertical ramus osteotomy，IVRO），以及糾正上頜后縮的LeFort I 型截骨術(shù)。不論選擇哪種治療方法，由于治療過程中咬合關(guān)系的改變，下頜骨重新定位，顳下頜關(guān)節(jié)也會(huì)隨之發(fā)生適應(yīng)性變化。髁突是顳下頜關(guān)節(jié)中的重要組成部分，髁突形態(tài)、位置的改變與關(guān)節(jié)盤移位及TMD 的發(fā)生密切相關(guān)[4]。因此正畸、正頜治療對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響是否會(huì)成為TMD 的誘因還需要多項(xiàng)研究探索。故本文就骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者掩飾性正畸治療或正頜手術(shù)治療后顳下頜關(guān)節(jié)變化的研究進(jìn)展做一綜述。

一、骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者的顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)

由于繼發(fā)性軟骨覆蓋于顳下頜關(guān)節(jié)骨組織表面，咬合關(guān)系的變化會(huì)使其發(fā)生適應(yīng)性改建，故顳下頜關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)與髁突的應(yīng)力分布有關(guān)[5]。Elisabetta 等[6]通過錐形束CT（cone beam computer tomography， CBCT）和 磁 共 振 成 像（magnetic resonance imaging，MRI）分析髁突大小與關(guān)節(jié)盤位置的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，正常組的髁突前后徑及內(nèi)外徑顯著大于關(guān)節(jié)盤移位組。Marcela 等[7]認(rèn)為，關(guān)節(jié)間隙的大小與關(guān)節(jié)盤和髁突的位置相關(guān)，髁突后移是TMD的危險(xiǎn)因素之一。陳思思等[8]觀察發(fā)現(xiàn)TMD 患者關(guān)節(jié)內(nèi)間隙和關(guān)節(jié)后間隙均小于健康者，綜上表明髁突形態(tài)及位置與TMD密切相關(guān)。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過CBCT研究發(fā)現(xiàn)[9～12]，骨性Ⅲ類患者髁突體積和表面積較大，髁突距離關(guān)節(jié)窩較近，髁突與關(guān)節(jié)窩聯(lián)系緊密不易造成脫位。由于骨性Ⅲ類患者下頜骨可能存在功能性前移且矢狀向發(fā)育過度，故髁突在關(guān)節(jié)窩中位于居中或靠前的位置。髁突矢狀向傾斜角較小，髁突生長(zhǎng)方向向后。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面是功能性斜面及負(fù)重區(qū)，關(guān)節(jié)窩的形態(tài)與髁突位置及生長(zhǎng)方向有關(guān)，骨性Ⅲ類患者關(guān)節(jié)窩寬而淺。胡敏[13]等通過MRI 觀察發(fā)現(xiàn)，大部分骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者關(guān)節(jié)盤位置正常，僅有小部分關(guān)節(jié)盤前移，其形態(tài)也表現(xiàn)為正常的雙凹形，這可能是因?yàn)楣切寓箢惢颊喵镣痪又谢蚩壳跋拗屏岁P(guān)節(jié)盤的前移位。Ooi 等[14]同樣認(rèn)為骨性Ⅲ類患者關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）的發(fā)生率明顯低于骨性Ⅱ類患者。

二、掩飾性治療對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響

掩飾性治療是通過唇傾上切牙、舌傾下切牙，來解除前牙反牙合，建立前牙正常覆牙合覆蓋，并通過近中移動(dòng)上頜磨牙、遠(yuǎn)中移動(dòng)下頜磨牙，從而改善咬合功能[15]。由于咬合力會(huì)影響髁突的形態(tài)，Kurusu 等[16]認(rèn)為咬合力小則髁突長(zhǎng)軸、髁突外側(cè)及后部體積均減小。故掩飾性正畸治療后，由于咬合關(guān)系改善，前牙可以提供切導(dǎo)，分散了后牙咬合應(yīng)力，髁突長(zhǎng)度和前后徑減小。髁突上部高度減小，髁突后位比例增多，說明治療后髁突發(fā)生后上方向的移動(dòng)。髁突位置的變化會(huì)造成周圍組織的適應(yīng)性改變，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)窩前后徑及高度增大，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角增大[17]。髁突相對(duì)位置的變化以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角的增大，促使髁突發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使其矢狀面傾斜角增大[3]。掩飾性治療中常使用Ⅲ類頜間牽引，會(huì)使上頜后牙伸長(zhǎng)，下頜平面發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)[3]。Gurbanov等[18，19]通過有限元分析表明，關(guān)節(jié)盤位置正常時(shí)Ⅲ類頜間牽引會(huì)在髁突前斜面產(chǎn)生拉應(yīng)力，后斜面產(chǎn)生壓應(yīng)力。由于應(yīng)力的作用，前斜面增生，后斜面吸收，髁突出現(xiàn)了后上方向的移動(dòng)，這可能會(huì)誘發(fā)或加重TMD 癥狀。當(dāng)關(guān)節(jié)盤前移位時(shí)，Ⅲ類頜間牽引使髁突后斜面產(chǎn)生拉應(yīng)力，關(guān)節(jié)盤后帶及雙板區(qū)則受到壓應(yīng)力，顳下頜關(guān)節(jié)易出現(xiàn)彈響及疼痛等癥狀。因此，對(duì)治療前存在關(guān)節(jié)盤前移位的患者在使用Ⅲ類牽引時(shí)要進(jìn)行密切隨訪，必要時(shí)停止頜間牽引。但也有研究發(fā)現(xiàn)，正畸治療后髁突位置和形態(tài)都沒有明顯改變[20]，這可能是因?yàn)樵谥委煏r(shí)使用了多曲 方 絲 弓（the multiloop edgewise arch wire，MEAW）技術(shù)。MEAW 在每個(gè)L 型曲上加入使后牙向遠(yuǎn)中傾斜的力并配合Ⅲ類垂直短牽引防止上頜后牙伸長(zhǎng)，減少下頜骨的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使下頜磨牙遠(yuǎn)中整體移動(dòng)建立中性咬合關(guān)系，通過CBCT 觀察髁突矢狀向位置沒有明顯改變，髁突表面骨質(zhì)連續(xù)且光滑。范少輕等[21]發(fā)現(xiàn)，使用種植釘整體遠(yuǎn)中移動(dòng)下頜牙列后，下頜后牙牙尖至下頜平面的垂直距離減小，有效地控制了下頜后牙垂直向高度，由于治療時(shí)不使用Ⅲ類頜間牽引，牙合平面及下頜平面未發(fā)生旋轉(zhuǎn)。因此，對(duì)成人高角骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者的掩飾性正畸治療，可以通過MEAW、微種植釘支抗的方法來解除Ⅲ類錯(cuò)牙合，防止下頜平面順旋并減少對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的不良影響。

三、正頜手術(shù)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者通過正頜外科手術(shù)治療可以取得良好的療效，但手術(shù)是否會(huì)對(duì)患者的顳下頜關(guān)節(jié)造成影響，目前尚未明確。

（1）BSSRO 對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響：BSSRO 是治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者下頜前突最常用的術(shù)式。Takahara 等[22]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 個(gè)月出現(xiàn)TMD 癥狀的發(fā)生率與術(shù)前是否已患有TMD 顯著相關(guān)，而與BSSRO術(shù)中雙側(cè)下頜支后退距離無明顯相關(guān)性。該實(shí)驗(yàn)中，術(shù)前12 例存在TMD 癥狀者，術(shù)后有3 例得到明顯改善。關(guān)于手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)癥狀的影響，Ueki 等[23]同樣發(fā)現(xiàn)在接受BSSRO 術(shù)后的患者中，66.7%的患者關(guān)節(jié)癥狀較術(shù)前有所改善。而郭美玲[24]等認(rèn)為，術(shù)前顳下頜關(guān)節(jié)Helkimo 指數(shù)Ai、Di 均為0 級(jí)或1 級(jí)者，術(shù)后12 個(gè)月仍與術(shù)前相同，即BSSRO 對(duì)關(guān)節(jié)癥狀無明顯影響。關(guān)于術(shù)后髁突移位方向，目前研究結(jié)果尚不一致。Han 等[25～27]認(rèn)為術(shù)后髁突向后、向上移位，髁突橫軸向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，髁突水平角減小。但也有研究表明[24，28]，術(shù)后一個(gè)月髁突向后、下、外方移位及外側(cè)旋轉(zhuǎn)，而術(shù)后12 個(gè)月由于關(guān)節(jié)韌帶的牽拉作用，髁突位置已逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。Yin等[28，29]認(rèn)為由于骨性Ⅲ類髁突體積較大與關(guān)節(jié)窩聯(lián)系緊密，術(shù)后位置較穩(wěn)定，故BSSRO 不會(huì)對(duì)髁突位置產(chǎn)生長(zhǎng)期影響。

固定方式也會(huì)影響術(shù)后髁突的位置。孫紅等[30]發(fā)現(xiàn)，BSSRO 手術(shù)前后髁突體積、形態(tài)沒有明顯變化，可能是因?yàn)樗扇〉墓潭ǚ绞狡鹆溯^好的作用，使髁突位置更穩(wěn)定，沒有在行使功能時(shí)受力增大并發(fā)生吸收。BSSRO 術(shù)后，既可用微型鋼板加單枚雙皮質(zhì)螺釘或使用3 枚雙皮質(zhì)螺釘進(jìn)行堅(jiān)固內(nèi)固定，也可用單枚雙皮質(zhì)螺釘維持半堅(jiān)固內(nèi)固定。半堅(jiān)固內(nèi)固定可中斷、減輕導(dǎo)致髁突錯(cuò)位的力，而堅(jiān)固內(nèi)固定時(shí)，近中和遠(yuǎn)中骨段都是僵硬的，截骨部位的任何力都會(huì)傳遞到髁突，導(dǎo)致髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)出現(xiàn)移位[31]。因此，臨床中更推薦使用半堅(jiān)固內(nèi)固定來減少術(shù)后髁突移位。

（2）IVRO 術(shù)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響：IVRO 多用于骨性Ⅲ類偏頜患者的下頜骨偏斜側(cè)。當(dāng)下頜骨發(fā)生旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱時(shí)，BSSRO 會(huì)使近遠(yuǎn)端骨段之間出現(xiàn)較大的骨間隙和髁突移位，從而可能導(dǎo)致TMD 的發(fā)生。對(duì)此IVRO 有明顯的優(yōu)勢(shì)，其髁突在術(shù)后位于前、下方，髁突橫軸向外旋轉(zhuǎn)，因此術(shù)后近中骨段的旋轉(zhuǎn)移位較小，髁突易恢復(fù)到生理位置[32]。髁突向前下方移位更有利于盤髁關(guān)系的穩(wěn)定，Ueki 等[23]發(fā)現(xiàn)，接受IVRO 的患者中，88%的患者顳下頜關(guān)節(jié)癥狀改善且在術(shù)后初期關(guān)節(jié)盤前移位也得到改善，較BSSRO 術(shù)后關(guān)節(jié)癥狀改善率高。由于IVRO 不使用堅(jiān)固內(nèi)固定，術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)的被動(dòng)就位對(duì)韌帶和關(guān)節(jié)窩產(chǎn)生的壓力較小，術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率較低[33]。Yamauchi 等[34]通過對(duì)638 個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，IVRO 術(shù)后僅有1.3%的關(guān)節(jié)發(fā)生了髁突脫位。故認(rèn)為IVRO 利于髁突的重新定位，在緩解TMD癥狀方面更有效。

（3）LeFort I 型截骨術(shù)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響：LeFort I 型截骨術(shù)對(duì)骨性Ⅲ類患者顳下頜關(guān)節(jié)影響較小。Andre 等[35]認(rèn)為L(zhǎng)eFort I 型截骨術(shù)后髁突位置無明顯改變。Han[26]等通過比較雙頜手術(shù)和單頜手術(shù)后髁突位置變化發(fā)現(xiàn)，兩組髁突均向后、內(nèi)方向移位，髁突橫軸向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，故認(rèn)為L(zhǎng)eFort I 型截骨術(shù)的增加并沒有改變術(shù)后髁突移位和旋轉(zhuǎn)的方向。且雙頜手術(shù)組患者術(shù)后6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)，雙側(cè)髁突長(zhǎng)軸變化一致，說明術(shù)后6 個(gè)月時(shí)髁突基本達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，適應(yīng)了新的咬合關(guān)系和位置環(huán)境。Tania等[36]通過meta 分析得出，在5128 例接受正頜外科手術(shù)的患者中，有12.32%的患者髁突發(fā)生了吸收，其中接受LeFort I型截骨術(shù)的患者僅占6.5%。由此可知，LeFort I 型截骨術(shù)后髁突位置較穩(wěn)定，髁突吸收的發(fā)生率較小。

（4）雙頜手術(shù)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響：Kori 等[37]認(rèn)為在骨性Ⅲ類患者中，20～25%的患者僅存在下頜前突，而其他75%的患者存在上頜后縮伴下頜前突，故目前雙頜手術(shù)成為臨床上常用來治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的方法之一。

正頜手術(shù)后髁突位置的改變可能會(huì)導(dǎo)致髁突吸收、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙以及手術(shù)的復(fù)發(fā)。在Ueki[23]的實(shí)驗(yàn)中，IVRO+LeFort I 型截骨術(shù)后患者關(guān)節(jié)盤前移位的改善率高于僅接受IVRO 的患者。Han 等[26]通過對(duì)比雙頜手術(shù)及單頜手術(shù)后髁突位置的變化發(fā)現(xiàn)，雙頜手術(shù)組患者術(shù)后6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)雙側(cè)髁突長(zhǎng)軸與矢狀面、冠狀面及軸狀面的角度變化相同，而單頜手術(shù)組，術(shù)后12 個(gè)月雙側(cè)髁突長(zhǎng)軸角度變化仍然顯著。Wang 等[38]通過術(shù)后3 周及術(shù)后6 個(gè)月對(duì)比發(fā)現(xiàn)，所有關(guān)節(jié)標(biāo)志點(diǎn)移位均在1.2 mm 范圍內(nèi)，故雙頜手術(shù)后髁突位置較穩(wěn)定，更有利于顳下頜關(guān)節(jié)適應(yīng)性改建及功能的恢復(fù)。

四、總結(jié)

綜上所述，由于牙合位關(guān)系與髁突位置密切相關(guān)，髁突位置會(huì)影響顳下頜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及功能。而治療時(shí)不可避免的改變了髁突位置，故正畸、正頜治療均會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響。但經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著骨骼、肌肉功能的恢復(fù)，髁突趨于恢復(fù)到術(shù)前位置，即無論哪種治療均不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)產(chǎn)生長(zhǎng)期影響。且與單頜手術(shù)相比，雙頜手術(shù)后髁突位置較穩(wěn)定，術(shù)后不易復(fù)發(fā)。了解骨性Ⅲ類患者正畸、正頜治療后顳下頜關(guān)節(jié)的變化，可以避免或減少治療時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)產(chǎn)生不必要的損傷，對(duì)治療后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及提高療效的穩(wěn)定有重要意義。