馬雅婕 王鵬 楊立明 孫永康 何湘湘 江文詩 武小桐

經(jīng)過10 多年各級政府與相關(guān)行政管理部門及廣大行業(yè)參與者的共同努力，我國的器官捐獻與移植已經(jīng)處于穩(wěn)定發(fā)展的階段。盡管如此，移植器官來源短缺、器官供需矛盾突出仍是實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織所倡導“實現(xiàn)器官移植自給自足”的瓶頸[1]。世界衛(wèi)生組織定義的“器官捐獻關(guān)鍵路徑”中闡述的供者丟失的關(guān)鍵原因包括潛在供者的識別和轉(zhuǎn)介以及器官的維護與修復問題[2]。而重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）是發(fā)現(xiàn)潛在器官供者的主要場所[3-4]，ICU 醫(yī)務人員參與供者管理，主導的器官功能支持及優(yōu)化可以最大化器官產(chǎn)出率，從而提高器官利用率和器官質(zhì)量[5]。由此可見，提高ICU 醫(yī)務人員對器官捐獻的認知、認可及參與程度是器官捐獻工作順利開展及高效率高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵因素之一。本文就ICU 醫(yī)務人員對器官捐獻的認知、態(tài)度、意愿、實際參與情況進行綜述，討論相關(guān)影響因素，并就現(xiàn)狀嘗試給出建議。

1 ICU 醫(yī)務人員在器官捐獻工作中的重要作用

由于ICU 醫(yī)務人員的專業(yè)身份，其對器官捐獻的認知度和認可度很容易影響患者家屬甚至公眾對器官捐獻的態(tài)度和意愿。另一方面，ICU 醫(yī)務人員對于發(fā)現(xiàn)潛在器官供者和促進器官捐獻與移植的發(fā)展也有著重要作用。

在數(shù)量上，器官捐獻和移植的臨床工作始于潛在供者的識別，潛在供者識別率的高低決定了當?shù)仄鞴倬璜I的總規(guī)模[6]。供者的識別和轉(zhuǎn)介需要捐獻醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)務人員的積極參與[7-8]，ICU 醫(yī)務人員相較其他科室醫(yī)務人員擁有的專業(yè)基礎及經(jīng)驗優(yōu)勢更有利于發(fā)現(xiàn)潛在供者。在質(zhì)量上，供者的臨床管理與器官功能維護決定了供器官質(zhì)量及移植受者的預后，是整個捐獻流程中持續(xù)時間最長的環(huán)節(jié)[9]。由于ICU 醫(yī)務人員的醫(yī)學背景和臨床工作經(jīng)驗，他們具備開展器官功能維護的專業(yè)優(yōu)勢[5]，ICU 醫(yī)務人員參與供者管理，主導的器官功能維護及優(yōu)化可以最大化器官產(chǎn)出率[10]，從而提高器官利用率和器官質(zhì)量。此外，信任是捐獻關(guān)系可以達成的關(guān)鍵紐帶[11]，ICU 醫(yī)務人員由于對患者病情的熟悉程度以及與家屬建立的信任關(guān)系，更容易向家屬引介器官捐獻相關(guān)談話[12]。由而可知，ICU 醫(yī)務人員在器官捐獻工作中發(fā)揮著重要作用。

2 ICU 醫(yī)務人員對器官捐獻的認知、態(tài)度及意愿

2.1 ICU 醫(yī)務人員對腦死亡的態(tài)度和相關(guān)認知

多個研究表明，“接受腦死亡診斷是有效的死亡判定”是醫(yī)務人員坦然接受并對器官捐獻相關(guān)工作應對自如的基礎和關(guān)鍵[13-15]。也有研究指出，一個國家的器官捐獻率和器官獲取效率與本國ICU 醫(yī)務人員對腦死亡器官捐獻的接受程度及其專業(yè)自信程度呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。因此，研究ICU 醫(yī)務人員器官捐獻認知及認可度之前，分析其對腦死亡的態(tài)度及其對相關(guān)知識的掌握程度是很有必要的[16]。

從職業(yè)屬性來看，研究顯示，與醫(yī)師相比，護士對腦死亡概念的接受度相對較低，而對腦死亡持消極態(tài)度大多是由于缺乏腦死亡的相關(guān)知識。此外，國內(nèi)外的多項研究在調(diào)查ICU 醫(yī)務人員的培訓需求時發(fā)現(xiàn)，無論是醫(yī)師還是護士，最想加強的器官捐獻相關(guān)知識之一就是腦死亡的臨床判定相關(guān)標準等[16-17]。

由此可見，無論是對腦死亡的態(tài)度，還是對腦死亡相關(guān)知識的缺乏，亦或是對相關(guān)培訓的需求，都表明ICU 醫(yī)務人員對腦死亡的態(tài)度和相關(guān)認知與其對器官捐獻的態(tài)度、認知和意愿都有著不可分割的聯(lián)系。

2.2 ICU 醫(yī)務人員對器官捐獻的認知及態(tài)度

通過對研究ICU 醫(yī)務人員器官捐獻認知文獻的縱向分析可知，ICU 醫(yī)務人員對器官捐獻認知水平普遍呈逐年提高趨勢，由此可見器官捐獻和移植事業(yè)的發(fā)展水平以及對相關(guān)知識的宣傳力度在很大程度上影響ICU 醫(yī)務人員對器官捐獻的認知度。就ICU 醫(yī)務人員對器官捐獻相關(guān)知識的掌握水平而言，其對臨床醫(yī)學類知識掌握程度較高，而對器官捐獻的原則、標準及流程類相關(guān)知識的掌握相對較為薄弱[18-19]。此外，國內(nèi)外研究均表明ICU 醫(yī)師的器官捐獻認知水平普遍高于護士，綜合各類研究得知，ICU 醫(yī)務人員的受教育水平、從事崗位、職稱及接受專業(yè)培訓程度等都會影響其對相關(guān)知識的獲取。

知識是態(tài)度的基礎，就ICU 醫(yī)務人員對器官捐獻態(tài)度這一維度，研究結(jié)果顯示，器官捐獻認知水平越高，態(tài)度越正向[18,20-21]。認可并支持器官捐獻的ICU 醫(yī)務人員大多是認同器官捐獻挽救生命、造福他人的重大意義。而不認同器官捐獻則是由于不了解不熟悉器官捐獻的原則、程序或移植預后等知識而懷疑器官捐獻價值[17-19,21-22]。多個研究均指出，年齡作為一個影響因素與受訪者的工作經(jīng)歷、家庭狀況或?qū)Υ赖膽B(tài)度有直接關(guān)系，進而會進一步影響其對器官捐獻的態(tài)度[17,22-24]。此外，傳統(tǒng)文化與習俗、宗教信仰、社會主流價值觀以及家屬態(tài)度也在一定程度上影響著ICU 醫(yī)務人員對器官捐獻的認可度[25-30]。

2.3 ICU 醫(yī)務人員的器官捐獻意愿

認識、認知、認可、認同到行動是一個循序漸進的過程，而對器官捐獻的認知、態(tài)度和意愿也是層層遞進的。當問題越偏向于個人化，ICU 醫(yī)務人員的態(tài)度就會變得不甚樂觀[16]。研究表明，認可并支持器官捐獻的ICU 醫(yī)務人員其自身捐獻意愿或者捐獻親屬器官意愿不一定積極[25]。因此，相較于器官捐獻的認知水平不斷提升和態(tài)度積極轉(zhuǎn)變，ICU 醫(yī)務人員自身捐獻意愿及參與捐獻工作的意愿仍有待提高。

3 文化對ICU 醫(yī)務人員器官捐獻態(tài)度的影響

中國作為“家本位”的社會，家庭責任、家庭利益、家庭觀念和家庭情感對個人有著極大的影響。研究結(jié)果顯示，大多數(shù)受訪者簽署捐獻同意書時會考慮家屬的意見[17,22]，因此家屬的態(tài)度很大程度影響ICU 醫(yī)務人員的捐獻意愿和決定。此外，中國傳統(tǒng)文化中的身體完整觀、喪葬習俗禮儀、生命價值觀、孝道倫理及重生忌死的生死觀和特定的宗教學說在不同地域、不同文化群體中有著不同的呈現(xiàn)，都會或多或少影響不同文化背景的ICU 醫(yī)務人員的捐獻意愿。部分研究指出中國傳統(tǒng)文化思想的完尸觀念、死亡觀念、孝道等都是ICU 醫(yī)務人員不愿意捐獻器官的原因[17,22]。類似的國外調(diào)研也表明ICU 醫(yī)務人員因為擔心器官獲取手術(shù)導致的“殘毀身體”而拒絕捐獻器官[28-29]，宗教觀念也在很大程度上影響著受訪人群的器官捐獻意愿[25-26]。

其實在中國傳統(tǒng)文化中的“刮骨療毒”“割股療親”等典故都表明為救治他人和自我，身體是可以被損傷的。儒家思想中的“博施濟眾”“愛人利物”“仁者愛人”等思想也更體現(xiàn)了中華傳統(tǒng)文化思想并非器官捐獻的阻礙。

近年來，隨著社會文明程度的進步，公民素質(zhì)和文明程度的不斷提高，傳統(tǒng)習俗也在與時俱進，科學的生死觀、喪葬觀、身體觀、生命價值觀也逐步成為器官捐獻的促進因素[31]?！吧恿Αご髳蹅鬟f”（器官捐獻）項目在2021 年首次被納入中央文明委“重點項目”，并被編入《2022 中國精神文明建設年鑒》[32]。在當今生命教育的大背景下，器官捐獻始終奉行“以人為本、生命至上”的理念，是樹立新型死亡觀、身體觀、生命價值觀的有效路徑[31]。

如上文所述，文化觀念或宗教信仰以及生命價值觀等在一定程度影響ICU 醫(yī)務人員對器官捐獻的態(tài)度，態(tài)度又進一步影響其意愿和實踐。因此，需要以積極正面的傳統(tǒng)文化和宗教思想引導ICU 醫(yī)務人員，使其樹立正確的生死觀和共情共感的同理心，進一步具備良好的生死素養(yǎng)，掌握生死教育的技能。一方面對于自身而言，樹立接納死亡、生死自然的生死觀，把死亡看作生命轉(zhuǎn)變的自然過程。另一方面，面對終末期患者，掌握危重預后或死亡判定等相關(guān)溝通的技巧，幫助患者減輕恐懼，與死亡和解，同時可以為家屬提供哀傷輔導，幫助其增加面對喪親的勇氣，最終促進自身生死素養(yǎng)的提升和自己人格與心靈的成長[33]。

4 改善ICU 醫(yī)務人員器官捐獻認知、態(tài)度及意愿的相關(guān)建議

參與并助力器官捐獻并不是ICU 醫(yī)務人員的首要責任，其工作的首要目標仍是盡力挽救危重患者的生命。但當患者的生命已走到盡頭，ICU 醫(yī)務人員應盡所能維護臨終患者及其家屬的身心健康、權(quán)益和尊嚴。器官捐獻是我國《民法典》賦予公民及潛在供者家屬的一項自主選擇權(quán)利，ICU 醫(yī)務人員參與器官捐獻工作并不只是為了促成器官捐獻，也是為了幫助臨終患者及其家屬獲悉法律賦予的權(quán)利，保障其合法合理的權(quán)益，為患者及其家屬提供更為人性化的臨終關(guān)懷服務，幫助其在充分知情的前提下自主做出合適的決定。此外，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的針對器官獲取與分配管理規(guī)范文件中，也鼓勵各級各類醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員積極支持人體器官捐獻與移植工作，并須按照規(guī)定主動向劃定的器官獲取組織以及省級紅十字會報告潛在供者的信息[34]。

此外，有關(guān)研究結(jié)果顯示，器官捐獻流程繁瑣、器官捐獻的經(jīng)濟補償是否有悖于“無償”原則、器官獲取手術(shù)對遺體的不尊重、器官分配不公問題等是ICU 醫(yī)務人員提出的或懷疑或擔憂而拒絕支持器官捐獻的原因[35]。若從本質(zhì)上看，這些因素都是由于缺乏系統(tǒng)專業(yè)的相關(guān)培訓而對器官捐獻相關(guān)知識了解不夠全面。

綜合各類研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外ICU 醫(yī)務人員對器官捐獻相關(guān)知識的掌握程度都存在一定的欠缺，認知又會影響其態(tài)度，態(tài)度又進一步影響其意愿和實踐。因此，本文就如何改善這一困境給出以下建議。

4.1 普及ICU 醫(yī)務人員器官捐獻知識的宣傳

首先，要使ICU 醫(yī)務人員明確，人體細胞、組織、器官、遺體捐獻是我國《民法典》賦予我國公民的一項自主選擇權(quán)利，遵循無償自愿的基本原則。《民法典》的具體描述為：“完全民事行為能力人有權(quán)依法自主決定無償捐獻其人體細胞、人體組織、人體器官、遺體。任何組織或者個人不得強迫、欺騙、利誘其捐獻。完全民事行為能力人依據(jù)前款規(guī)定同意捐獻的，應當采用書面形式，也可以訂立遺囑。自然人生前未表示不同意捐獻的，該自然人死亡后，其配偶、成年子女、父母可以共同決定捐獻，決定捐獻應當采用書面形式”[36]。無論是器官捐獻協(xié)調(diào)員、ICU 或其它相關(guān)科室的醫(yī)務人員，角色應十分明確，其義務和責任是幫助家屬獲悉這一權(quán)利及相關(guān)信息，而非向家屬“勸捐”。

器官捐獻工作的順利開展有賴于多個關(guān)鍵因素，其中之一就是提高ICU 醫(yī)務人員對器官捐獻的認可及參與程度[16]。因此，不少的國家已將器官捐獻納入重癥醫(yī)學的一部分，或倡議通過國家或各級重癥醫(yī)學協(xié)會的推動，讓更多ICU 專家參與到器官捐獻工作當中。

4.2 加強ICU 醫(yī)務人員器官捐獻技能培訓

有關(guān)研究結(jié)果顯示受訪者對于器官捐獻相關(guān)技能的培訓需求集中于供者管理、腦死亡和尋求供者家屬同意幾個環(huán)節(jié)[16]。除了器官捐獻基本原則和基礎知識的宣傳科普，針對性的加強ICU 醫(yī)務人員器官捐獻和移植的知識儲備，定期開展系統(tǒng)化的器官捐獻技能培訓，對于提升其相關(guān)技術(shù)水平以及重癥醫(yī)學多學科交叉協(xié)作人才團隊的建設具有重要意義。

首先，器官捐獻都必須遵循“死亡在先，捐獻在后”（Dead Donor Rule）的倫理原則，器官獲取不是造成患者死亡的原因，器官獲取必須在供者被判定死亡后進行。臨床常見的死亡判定標準包括經(jīng)循環(huán)標準判定的死亡，俗稱“心死亡標準”[37]，以及經(jīng)神經(jīng)學標準判定的死亡，俗稱“腦死亡標準”。無論采用哪種判定標準，死亡判定的實施都必須符合臨床操作規(guī)范和法律及倫理要求[38]。雖然在死亡判定這一環(huán)節(jié)必須由腦死亡判定專業(yè)團隊執(zhí)行，但ICU 醫(yī)務人員也應對死亡判定的基本概念和流程有所了解。

此外，有研究指出ICU 醫(yī)務人員有責任與患者家屬就預后、治療過程及方案選擇進行充分、坦誠和開放性的溝通。我國及亞洲首部重點針對器官和組織捐獻家屬溝通的專家共識也指出，供者家屬更希望從ICU 主管醫(yī)師口中獲悉捐獻的相關(guān)信息，并且凡參與溝通的人員都應接受專業(yè)培訓，確保能向家屬傳遞準確的信息，并為家屬提供專業(yè)的意見和關(guān)懷服務[31]。因此，ICU 醫(yī)務人員也應當掌握與家屬溝通時的態(tài)度、方式、語言、內(nèi)容等相關(guān)心理學知識和傳播學知識，從而與各相關(guān)方“組合作戰(zhàn)”，達成有效溝通。

5 小 結(jié)

在理論上，重癥醫(yī)學在潛在供者的識別、病情評估、無自主呼吸判定及器官功能維護等器官捐獻全流程的重要環(huán)節(jié)有著天然的專業(yè)優(yōu)勢，是器官捐獻的基石[39-42]。在實踐中，ICU 醫(yī)務人員對器官捐獻的認知、認可及參與程度對器官捐獻的專業(yè)化發(fā)展有重要的作用，重癥醫(yī)學從業(yè)者在器官捐獻和移植事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展中扮演著重要角色。

近年來由于器官捐獻與移植事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展，社會及醫(yī)學各界范圍內(nèi)對捐獻與移植宣傳工作的優(yōu)化和深化，ICU 醫(yī)務人員對器官捐獻的認知水平不斷提升，態(tài)度積極轉(zhuǎn)變，然而其自身捐獻意愿及參與捐獻工作的意愿亟待提高。在對國內(nèi)外相關(guān)研究綜述的基礎上，本文也嘗試就一些困境給出相關(guān)建議，以期激發(fā)器官捐獻與移植、重癥醫(yī)學以及多學科專家學者更為廣泛的探討。