趙明宇,寇趙淅,張向東,趙啟,王秋生,李無陰,李現(xiàn)林,董良

1.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院,河南 鄭州 450016; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000;3.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450053

腰椎滑脫是骨科臨床常見病,在我國發(fā)病率約為8.7%,多發(fā)于中老年女性,其中退行性腰椎滑脫(degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)最為常見,在所有的腰椎滑脫中約占35%[1]。DLS是指腰椎發(fā)生退行性改變后,椎體發(fā)生變位導(dǎo)致上關(guān)節(jié)突、橫突、椎體及椎弓根發(fā)生方向性移位,但椎弓保持完整,無峽部崩塌現(xiàn)象,患者多表現(xiàn)為下肢神經(jīng)根痛、腰痛等癥狀[2]。中醫(yī)認(rèn)為,其發(fā)病機(jī)制與“筋出槽”“骨錯縫”密切相關(guān)。中醫(yī)正骨手法具有直接調(diào)整筋骨位置及關(guān)系的作用,可糾正患者腰椎滑脫、小關(guān)節(jié)錯位,具有無創(chuàng)、并發(fā)癥少、費(fèi)用低的優(yōu)勢[3-4],易為患者接受,已成為治療DLS的重要手段之一。腰腹聯(lián)合手法是趙明宇教授在臨床實(shí)踐中不斷探索而形成的治療退行性腰椎疾病的方法體系。它遵循中醫(yī)整體觀念,符合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)、臟腑辨證及現(xiàn)代解剖學(xué)及現(xiàn)代生物力學(xué)的理論基礎(chǔ)[5-6]。該手法將筋骨并調(diào)、腰腹共治、整體平衡理念貫穿于疾病的診治過程中。本研究在中藥熏洗的基礎(chǔ)上給予腰腹聯(lián)合手法治療,并設(shè)計(jì)多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn),以期為臨床治療DLS提供新的思路,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)2019年1月至2020年12月收治的120例DLS患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組,觀察A組和觀察B組,3組各40例。觀察A組男18例,女22例;年齡45～75(53.23±5.86)歲;滑脫程度:Ⅰ度21例,Ⅱ度19例。觀察B組男17例,女23例;年齡45～74(53.53±5.75)歲;滑脫程度:Ⅰ度22例,Ⅱ度18例。對照組男19例,女21例;年齡45～73(53.19±5.76)歲;滑脫程度:Ⅰ度23例,Ⅱ度17例。3組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究臨床試驗(yàn)經(jīng)河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)倫理審查委員會批準(zhǔn)通過,批號:KY2022-003-02。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016年版《實(shí)用骨科學(xué)》的退行性腰椎滑脫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[7]。(1)腰背部僵硬、壓痛、叩痛,棘突臺階感或伴有坐骨神經(jīng)痛;(2)X線表現(xiàn)為腰椎退行性改變,峽部完整,退變滑移;(3)腰椎前后平行滑移大于2 mm;(4)或者具有腰椎MRI、CT證實(shí)相應(yīng)節(jié)段。同時(shí)具備上述(1)(2)和(3)即可確診?；摮潭仍u價(jià)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ～Ⅴ度滑移分別為0%～25%、26%～50%、51%～75%、76%～100%、100%以上。

1.2.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)(1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn),腰部滑脫Ⅰ～Ⅱ度;(2)年齡45～75歲;(3)過去3個(gè)月內(nèi)未接受過腰椎滑脫相關(guān)治療;(4)自愿參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書者。

1.2.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)(1)腰椎椎間隙狹窄嚴(yán)重、小關(guān)節(jié)增生嚴(yán)重、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等不適宜運(yùn)用手法治療的患者;(2)過去3個(gè)月內(nèi)接受過手法、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、小針刀治療者;(3)孕婦及哺乳期婦女;(4)有神經(jīng)官能癥、精神障礙或其他原因不能夠配合治療者;(5)有腰腹部皮損、潰瘍、感染及過敏而不能接受中藥熏洗者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組給予河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)內(nèi)部協(xié)定方——軟傷外洗方,方藥組成:千年健20 g,海桐皮20 g,蘇木10 g,紅花10 g,花椒10 g,香加皮20 g,伸筋草30 g,醋莪術(shù)20 g,透骨草30 g,艾葉10 g,桃仁10 g,醋三棱20 g,白芷 15 g,威靈仙20 g。上述藥物由河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)中藥房統(tǒng)一煎制成袋。中藥熏洗操作如下:(1)首先將制備好的中藥藥液倒入本院智能熏洗床的熏洗水槽內(nèi)。(2)打開智能熏洗床溫控開關(guān),設(shè)定溫控器上的適宜溫度,當(dāng)溫控器溫度達(dá)到設(shè)定溫度時(shí),溫控開關(guān)自動由紅燈變?yōu)榫G燈,預(yù)熱完畢。(3)在熏蒸床上鋪一次性中單并暴露熏蒸孔,囑患者仰臥于智能熏蒸床上并暴露腰部,且覆蓋浴巾以有效聚攏熱氣。每天兩次,每次30 min,治療兩周。

1.3.2 觀察A組在對照組治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)推拿手法。常規(guī)推拿手法:患者取仰臥位,囑其放松腰部,雙下肢屈膝屈髖,醫(yī)生以雙手壓其膝部向胸前靠攏,反復(fù)頓壓4次,力量以患者能忍受為度。常規(guī)推拿每兩天1次,治療兩周。

1.3.3 觀察B組在對照組治療基礎(chǔ)上給予腰腹聯(lián)合手法。腹部手法:(1)患者取仰臥位,腰部墊枕3～5 cm或屈膝30°～50°;以逆時(shí)針、順時(shí)針方向各摩腹約3 min;(2)點(diǎn)按腹部中脘、氣海、關(guān)元、天樞、滑肉門、氣穴等,每穴約1 min;(3)腹部掌按腹直肌、腰大肌約5 min。注意:須隨患者呼吸按提兩側(cè)腹直肌、腰大肌,逐漸重按,并小幅度推按腰大肌,靜待患者腹部、腰部、會陰部及雙下肢出現(xiàn)酸、麻、涼、脹的得氣感覺后,醫(yī)者的右手隨患者的吸氣徐徐上提;(4)腹部直摩,沿身體縱軸方向作直行摩動,輕柔手法摩腹收功。腰部手法:坐位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法+站立屈曲90°復(fù)位法。手法操作每兩天1次,治療兩周。腹肌鍛煉:仰臥位伸手蹬腿法,每次15個(gè),每兩天1次,鍛煉兩周。

1.4 觀察指標(biāo)觀察3組治療前、治療兩周和隨訪1個(gè)月的相關(guān)指標(biāo)。

1.4.1 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評分本研究所采用的為漢化的ODI 2.0版,包括腰部及下肢疼痛的程度、自理能力、提物等9個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目得分0～5分,總得分45分。實(shí)際得分/45×100%,若出現(xiàn)n個(gè)問題沒有回答,則計(jì)分方法是:實(shí)際得分/(40-5n)×100%,得分越低,腰椎功能越好。

1.4.2 肌骨超聲檢測多裂肌參數(shù)包括前后徑(antero-posterior,A-P)、橫徑(lateral diameter,Lat)、橫截面積(cross sectional area,CSA),應(yīng)用河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)鄭州院區(qū)超聲檢查室PHILIPS iU Elite超聲診斷儀(荷蘭皇家飛利浦電子)檢測多裂肌參數(shù)。

1.4.3 腹壁緊張度腹壁緊張度測定方法參照趙明宇等[8]研究中方法。0°:按壓時(shí)腹部有一定彈性,但無肌緊張或抵抗,亦不飽滿;1°:腹壁緊張度增加,按壓無明顯抵抗;2°:腹壁緊張度增加,按壓可觸及抵抗;3°:觸診時(shí)腹壁有明顯緊張強(qiáng)直,呈木板狀,檢査者手指不易下壓,有明顯抵抗感覺。以0°～3°評價(jià)腹壁緊張度,度數(shù)越高,則說明腹壁肌群越緊張。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用日本矯形外科學(xué)會下腰痛JOA評價(jià)方法。(1)治愈:癥狀體征消失或基本消失,改善率為100%;(2)顯效:癥狀體征明顯改善,改善率≥60%;(3)有效:癥狀體征均有好轉(zhuǎn),25%≤改善率<60%;(4)無效:癥狀體征無明顯改善,改善率<25%[9]。

改善率=(治療后積分-治療前積分)/(滿分-治療前積分)×100%

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后ODI評分比較與對照組比較,治療兩周和隨訪1個(gè)月觀察A、B組ODI評分均明顯下降;且隨訪1個(gè)月時(shí),3組ODI評分均低于治療兩周,觀察B組ODI評分低于觀察A組(P<0.05),見表1。

表1 3組患者治療前后ODI評分比較 分)

2.2 3組患者治療前后多裂肌A-P、Lat、CSA比較與對照組比較,治療兩周和隨訪1個(gè)月觀察A組、B組患者多裂肌A-P、Lat、CSA水平均明顯升高,且隨訪1個(gè)月上述指標(biāo)水平均高于治療兩周,觀察B組均高于觀察A組(P<0.05),見表2。

表2 3組患者治療前后多裂肌A-P、Lat、CSA比較

2.3 3組患者治療前后腹壁緊張度比較與對照組比較,治療兩周和隨訪1個(gè)月時(shí),觀察組A、B組腹壁緊張度2°～3°占比均明顯下降,且隨訪1個(gè)月時(shí),3組腹壁緊張度2°～3°占比均低于治療兩周,觀察B組腹壁緊張度2°～3°占比低于觀察A組(P<0.05),見表3。

表3 3組患者治療前后腹壁緊張度比較 例(%)

2.4 3組患者臨床療效比較對照組有效率為65.00%,觀察A組有效率為77.50%,觀察B組有效率為95.00%,觀察B組有效率顯著高于其余兩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 3組患者臨床療效比較 例

3 討論

DLS的病理機(jī)制主要是腰椎發(fā)生退變后,運(yùn)動節(jié)段之間的穩(wěn)定性降低,導(dǎo)致椎體發(fā)生相對位移,使得脊柱-骨盆之間的相對平衡狀態(tài)被破壞,同時(shí)脊柱和骨盆在矢狀面失衡也會改變椎體間的相互作用力[10]。以往醫(yī)者多注重處理腰部的筋骨問題,而忽略了腹部肌肉的失用在DLS發(fā)生發(fā)展中的作用。腹肌收縮時(shí)能夠增加腹內(nèi)壓,維持脊柱的穩(wěn)定性并分散脊柱所承受的負(fù)荷[11],其中維持腰椎穩(wěn)定最主要的核心深層肌肉是多裂肌和腹橫肌[12-13]。孫文江等[14]發(fā)現(xiàn),對下背痛患者進(jìn)行腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練可改善多裂肌CSA和腹橫肌厚度,有效改善患者癥狀。腹部肌群是椎旁肌的拮抗肌,治療過程中如果一味地增強(qiáng)椎旁肌力量,會造成腹部肌群力量相對減弱,致使腰腹力量失衡,臨床癥狀也就不會緩解或容易復(fù)發(fā)[15]。腰腹聯(lián)合手法是在臨床實(shí)踐中探索出的治療方法,它注重整體觀念,并與脊柱相關(guān)疾病的病機(jī)、病因等相結(jié)合,從腹部論治,后病前治[16]。張永峰等[17]、范新星等[18]研究證實(shí),腰腹聯(lián)合共治可有效改善腰椎疾病患者的臨床癥狀、提高日常生活能力。

腰腹聯(lián)合手法以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論及現(xiàn)代解剖理論為基礎(chǔ),首先在腹部實(shí)施放松法,然后重按腰大肌,調(diào)理腹部經(jīng)絡(luò),接著行腰部及雙下肢手法。腰部治療時(shí)沿膀胱經(jīng)、督脈、華佗夾脊穴及下肢足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)進(jìn)行手法操作,再配合以定點(diǎn)整脊技術(shù),恢復(fù)腰椎正常序列結(jié)構(gòu)。筋骨并調(diào)、腰腹共治,可使機(jī)體陰陽平衡、前后平衡、筋骨平衡、經(jīng)絡(luò)暢通,促進(jìn)下肢血液循環(huán),緩解軟組織痙攣,刺激萎縮肌肉,減緩肌肉萎縮進(jìn)程,同時(shí)能調(diào)和臟腑功能,以達(dá)標(biāo)本兼治[5]。中藥熏洗采用的是舒筋活絡(luò)、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎的藥物,藥物通過皮膚滲透吸收,起到緩解肌肉僵硬、舒緩關(guān)節(jié)僵硬、促進(jìn)血液循環(huán)、消除炎癥的作用。此外,熏洗時(shí)適當(dāng)?shù)臒岫瓤墒姑?xì)血管擴(kuò)張,促進(jìn)血液循環(huán),加速炎癥滲出物的吸收[19],藥物和熱度的雙重作用,共同促進(jìn)炎癥消除,改善肌肉僵硬痙攣狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示,在治療后及后期的隨訪中,觀察B組ODI評分、多裂肌肌肉形態(tài)、腹壁緊張度的改善及臨床療效皆優(yōu)于同期觀察A組和對照組。

ODI評分能夠反映腰痛患者治療前后的腰椎功能改善程度,常在臨床研究中作為觀察療效的指標(biāo)之一[20]。腹壁緊張度能夠反映病情輕重程度、患者局部與全身緊張度,還可在一定程度上反映疾病的治療效果和預(yù)后[8]。醫(yī)師在實(shí)施腰腹聯(lián)合手法過程中,對患者腹直肌、腰大肌進(jìn)行按摩放松,可有效緩解腹壁緊張度,且沿經(jīng)絡(luò)按穴位推拿,可調(diào)和機(jī)體陰陽平衡、溝通任督。在本研究中,采用腰腹聯(lián)合手法治療的患者ODI評分和腹壁緊張度均顯著改善,且優(yōu)于對照組和常規(guī)推拿治療組。以上說明腰腹聯(lián)合手法可以有效改善DLS患者腰椎功能、降低腹壁緊張度。

王成偉[21]發(fā)現(xiàn),DLS患者多裂肌CSA減小、雙側(cè)多裂肌顯著不對稱。崔曉偉[22]研究也表明,DLS患者的多裂肌會出現(xiàn)不同程度萎縮。多裂肌萎縮是DLS的主要病理特征之一。作為腰部脊柱肌肉的重要組成部分之一,多裂肌對脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定及生理曲度的維持起著尤為重要的作用[23-24]。有研究表明,在L4—5穩(wěn)定性的維持中,多裂肌可達(dá)椎旁肌的 2/3,多裂肌的持續(xù)萎縮會造成脊柱生理結(jié)構(gòu)的改變并發(fā)生結(jié)構(gòu)失穩(wěn)[25]。鄭尉等[26]指出,手法治療是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性、減少肌肉萎縮來改善脊柱功能的。通過評判治療前后多裂肌肌肉形態(tài)的改變作為臨床研究中的療效觀察指標(biāo)。在本研究中,觀察B組治療后的多裂肌A-P、Lat、CSA高于同期對照組、觀察A組,證實(shí)了腰腹聯(lián)合手法對DLS的治療具有客觀療效。

綜上,腰腹聯(lián)合手法可改善DLS患者腰椎功能,改善脊柱肌肉萎縮,降低患者腹壁緊張度,臨床療效確切。