[摘要] 目的分析超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定（DEX）在老年股骨頸骨折術(shù)中的應(yīng)用價值。方法選取2020年7月～2022年7月北京積水潭醫(yī)院住院的123例老年股骨頸骨折手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)麻醉方法的不同分組，接受全身麻醉復(fù)合DEX的61例為全麻組，接受超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合 DEX的62例為超聲組，比較兩組入室時（T?）、神經(jīng)阻滯操作前（T?）、手術(shù)切皮即刻（T?）、手術(shù)開始15 min（T?）、手術(shù)開始30 min（T?）、手術(shù)結(jié)束（T?） 各時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SaO?）， 比較兩組術(shù)后2 h 、4 h 、8 h的視覺模擬自評量表（VAS）評分、 Ramsay鎮(zhèn)靜評分，DEX用量、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果超聲組T?、T?、T?時的HR、 MAP均低于全麻組、T?、T;時的HR、MAP均高于全麻組（Plt;0.05），兩組T?～T;各時間點的SaO?比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。超聲組術(shù)后2 h 、4 h 、8h的 VAS評分均低于全麻組、Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于全麻組（Plt;0.05）。超聲組DEX用量、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)均低于全麻組（Plt;0.05）。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論老年股骨頸骨折手術(shù)中通過超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合DEX麻醉效果好，安全性較高。

[關(guān)鍵詞]超聲引導(dǎo)；下肢神經(jīng)阻滯；右美托咪定；股骨頸骨折

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.02.013

Applicationof Ultrasound -GuidedLowerExtremityNerveBlockCombinedwithDexmedetomidineinOlderPatientsUndergoingSurgeryforFemoralNeckFracture

LiQiujun，ZhengShaoqiang，YangXiaoyu，ZhangWenchao，WangGeng*

Department of Anesthesiology，BeijingJishuitanHospital，Beijing 100035

*Corresponding author：Wang Geng，email：W_geng@163.com

[Abstract]ObjectiveToevaluatethevalueof ultrasound -guidedlowerextremitynerveblockcombinedwithdexmedeto-midine（DEX）inolderpeopleundergoingsurgeryforfemoralneckfracture. MethodsAretrospectiveanalysiswasconductedon 123 older patients undergoingsurgeryforfemoral neckfacturefromJuly 2020 to July 2022.According to theanesthesia methods，the patients weredividedintotwogroups.Sixty-onecasesreceivinggeneralanesthesiaandDEXwereassignedtothegeneralanesthesia group，and 62 casesreceivingultrasound -guidedlowerextremitynerveblockandDEXwereassignedtotheultrasoundgroup.Heat rate（HR），meanarterialpressure（MAP）andbloodoxygensaturation（SaO?）werecomparedbetweenthetwogroupsatthetimeof enteringoperatingroom（T0），beforenerveblock（T1），immediatelyafterskinresection（T2），15minafteroperation（T3），30 minafteroperation（T4），andattheendofoperation（T5）.Thevisualanaloguescale（VAS）score，Ramsaysedationscore， DEXdosage，frequencyofpressinganalgesicpump，andincidenceofadversereactionswerecomparedbetwenthetwogroupsat 2，4，and8 hoursafteroperation. ResultsHR and MAP at T2，T3 and T4 in the ultrasound groupwere lower than those in the general anesthesiagroup，HRandMAPatTIandT5 werehigherthanthoseinthegeneralanesthesiagroup（Plt;0.05）.Therewasnosig- nificantdifferenceinSaO?atTltoT5 betweenthetwogroups（Pgt;0.05）.TheVASscoreat 2，4 and 8 hoursafteroperationinthe ultrasound group was lower than that in the generalanesthesia group，and Ramsaysedationscorewas higher than that in the general anesthesiagroup（Plt;0.05）.ThedosageofDEXandthefrequencyofpressinganalgesiapumpintheultrasoundgroupwerelower thanthoseinthegeneralanesthesiagroup（Plt;0.05）.Therewasnosignificantdifferenceintheoverllincidenceofadversereac-tions between the two groups（Pgt;0.05）. Conclusion Ultrasound -guided lower extremity nerve block combined with DEX，has good effect with few adverse reactions and high safety in older adults undergoing surgery for femoral neck fracture.

[Keywords]Ultrasoundguidance;Lowerextremitynerveblock;Dexmedetomidine;Femoralneckfracture

股骨頸骨折是一種骨科常見病、多發(fā)病，在老年人群中的發(fā)病率較高1。對于老年股骨頸骨折患者而言，由于年齡較大，合并較多的基礎(chǔ)病，增加了麻醉及手術(shù)的難度，全身麻醉極易誘發(fā)認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)2]。臨床研究表明，超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯具有麻醉效果顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，在多種手術(shù)治療中取得了顯著效果3。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是一種主要作用在周圍神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α-2腎上腺素受體，具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，對患者呼吸功能基本無影響，可維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定[4-3]?；诖耍狙芯繑M探究超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合DEX 在老年股骨頸骨折術(shù)中的應(yīng)用價值。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2020年7月～2022年7月住院的123例老年股骨頸骨折手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)生老年股骨頸骨折；②年齡≥60歲；③美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesi- ologists，ASA）分級I 、Ⅱ級；④無酒精和藥物濫用史、依賴史；⑤凝血功能，肝、腎功能均無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位皮膚破潰、感染；②合并狂躁癥、精神分裂癥等精神障礙疾?。虎蹖Ρ狙芯恐猩婕暗乃幬镞^敏；④合并自身免疫性疾?。虎莺喜盒阅[瘤；⑥術(shù)前簡易智力狀況檢查法lt;24分；⑦脊柱、胸廓畸形者；⑧近1個月存在抗凝藥物使用史。根據(jù)麻醉方法不同分組，全麻組61例，男34例、女27例；年齡60～78歲，平均（69.62±3.04）歲；受傷至手術(shù)時間在2.6～5.1 h， 平均（3.82±1.04） h;ASA分級I 級31例、Ⅱ級30例；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)17例、空心釘內(nèi)固定術(shù)44例。超聲組62例，男33例、女29例；年齡63～77歲，平均（69.72±3.01）歲；受傷至手術(shù)時間在3.1～5.0 h， 平均（3.89±1.10） h;ASA分級I 級33例、Ⅱ級29例；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)16例、空心釘內(nèi)固定術(shù)46例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。

1.2方法

兩組入室前均給予30 min 面罩吸氧，密切監(jiān)測心率（Heartrate，HR）、血壓、心電圖等指標(biāo)，建立靜脈通道。超聲組協(xié)助患者采取側(cè)臥位，給予舒芬太尼5μg、咪達(dá)唑侖1 mg， 靜脈滴注，在 L3-4椎間隙進(jìn)行腰穿，消毒穿刺部位，通過局部麻醉穿刺點，采用腰麻針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，直至流出清涼的腦脊液，注入2.5 mL0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液。通過便攜式超聲診斷儀（武漢醫(yī)盾醫(yī)療器械有限公司，型號YD-X300） 引導(dǎo)定位腰叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，分別注入5%羅哌卡因20 mL 、15 mL 神經(jīng)阻滯。于術(shù)中給予 DEX 0.4μg/（kg·h），持續(xù)靜脈泵注，雙電頻指數(shù)維持在60～80。全麻組給予0.3μg/kg 舒芬太尼、0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.6 mg/kg 依托咪酯、0.6 mg/kg 羅庫溴銨，麻醉誘導(dǎo)插管，給予0.4μg/（k g·h）DEX持續(xù)靜脈泵注，維持腦電雙頻指數(shù)在60～80。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

分別于入室時（T?）、神經(jīng)阻滯操作前（T?）、手術(shù)切皮即刻（T?）、手術(shù)開始15 min（T?）、手術(shù)開始30 min（T?）、手術(shù)結(jié)束（T?） 記錄HR、平均動脈壓（Meanarterialpressure，MAP）、血氧飽和度（Bloodoxygensaturation，SaO?），最終記錄值是連續(xù)測量3次的平均值。術(shù)后2 h 、4 h 、8 h 進(jìn)行視覺模擬自評量表（Visualanaloguescale，VAS）評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分。VAS評分：0分是無痛，1～3分是輕度，4～6分是中度，7～9分是重度，10分是極重度6。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：輕度躁動不安計1分；處于平靜配合狀態(tài)計2分；陷入嗜睡狀態(tài)，可以配合醫(yī)生指令計3分；處于睡眠狀態(tài)，可以被喚醒計4分；處于沉睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍計5分；深度睡眠狀態(tài)，無法被喚醒計6分7。記錄DEX用量、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)。統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以x±s 表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用x2檢驗；Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組 HR、MAP 、SaO?比較

超聲組與全麻組T。時 HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;T?、T?、T?時，超聲組HR、MAP均低于全麻組（Plt;0.05）;T?、T?時，超聲組HR、MAP均高于全麻組（Plt;0.05）。兩組各時間點SaO?比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）， 見表1～3。

2.2 兩組 VAS評分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較超聲組各時間點VAS評分均低于全麻組（Plt;0.05），超聲組各時間點 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均高于全麻組（Plt;0.05），見表4。

2.3 兩組 DEX用量、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)比較

超聲組 DEX用量[（29.62±3.55）μg]、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)[（4.29±0.52）次]均低于全麻組[（37.29±6.19）μg，（11.92±1.37）次]（Plt; 0.05）。

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

超聲組出現(xiàn)惡心嘔吐1例、心動過緩1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.23%;全麻組出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制、認(rèn)知功能障礙、心動過緩各1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.56%。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=0.193，P=0.661）。

3討論

老年股骨頸骨折患者由于心、肺功能減弱，合并較多基礎(chǔ)病，麻醉及手術(shù)風(fēng)險較高。另外，老年患者由于機(jī)體代謝速度減弱、肝腎功能衰退，不能及時將麻醉藥物排出，一定程度上延長了蘇醒時間，并且容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙、呼吸抑制等不良反應(yīng)[8-9]。常規(guī)全身麻醉雖然麻醉效果良好，但術(shù)中血流動力學(xué)波動幅度較大，機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，麻醉風(fēng)險以及麻醉深度控制難度均較大101超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯通過超聲定位，可以將坐骨神經(jīng)、腰叢神經(jīng)清晰地顯露出來，準(zhǔn)確地定位穿刺部位，極大地提高了神經(jīng)阻滯成功率，減輕了對重要血管、臟器的損傷，更好地維持術(shù)中HR、血壓等生命體征穩(wěn)定[11-12]。DEX 可有效抑制突觸后去甲腎上腺素及興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13]。在超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上復(fù)合 DEX， 可取得良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。在田博振等的研究中，超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合DEX 持續(xù)泵注的患者手術(shù)開始30 min的 HR 及 MAP均低于全麻組，接近本研究結(jié)果，證實了超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合 DEX，在維持老年手術(shù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定方面效果顯著147

DEX屬于α受體激動劑，可有效降低交感神經(jīng)活性及血液中兒茶酚胺等應(yīng)激物質(zhì)的濃度，激動藍(lán)斑核α2受體，從而產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，維持術(shù)中 HR、血壓等指標(biāo)在穩(wěn)定范圍內(nèi)5-16。DEX 可有效降低去甲腎上腺素活性，阻斷痛覺信號傳導(dǎo)，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛感[17-181。DEX 還可以提高患者對拔管等一系列操作的耐受性，減輕蘇醒期躁動程度，實現(xiàn)清醒拔管，幫助患者平穩(wěn)、安全度過蘇醒期及術(shù)后恢復(fù)期19-20。超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合 DEX 可輔助醫(yī)生更加直觀地了解藥物的擴(kuò)散范圍，極大地縮短了藥物起效時間，同時可阻滯大部分感覺傳入，可有效緩解手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激反應(yīng)與疼痛感。

DEX常見的不良反應(yīng)是血壓降低、血壓升高、心動過緩等，但以上不良反應(yīng)，均可通過使用血管活性藥物緩解，本文兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，老年股骨頸骨折術(shù)中給予超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合DEX， 發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，具有一定的安全性。

參考文獻(xiàn)

[1] ChanCK，AladwanR，HookSE，etal.Thompson hemiarthroplasty for femoral neck fracture is associated with increased risk of dislocation [J].J Arthroplasty， 2020，35（6）：1606-1613.

[2] 彭賽，騰永杰.不同劑量右關(guān)托咪定對老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的影響[J]. 臨床骨科雜志，2020，23（6）：830-833.

[3] 劉長琦，右美托咪定與地佐辛聯(lián)合超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺手術(shù)中的效果分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2020，30（1）：140-143.

[4] 張艷靜，張交文，張小霞，等.烏司他丁聯(lián)合右美托咪定對老年糖尿病患者行胸腔鏡手術(shù)后血糖水平和炎癥因子的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2020，41（1）：39-44.

[5] 涂濤，王勁，王麗，等.右美托咪定對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)及術(shù)后定量腦電圖的影響[J]. 中國醫(yī)藥，2020，15（7）：1075-1079.

[6] 翁燕，先小綱，薛莉，等.舒芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉對老年骨科手術(shù)患者血流動力學(xué)、VAS 評分及認(rèn)知功能的影響[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2020，17（3）：105-108.

[7] 王志國，柏寧，李煒.納布啡聯(lián)合舒芬太尼對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛評分、鎮(zhèn)靜評分的影響[J]. 中國基層醫(yī)藥，2019，26（9）：1119-1122.

[8]李海潤.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對股骨頸骨折患者麻醉阻滯效果的影響[J].中國藥物與臨床，2021，21（2）：294-296.

[9]馬斌，崔振華.羥考酮聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于高齡病人股骨頸骨折于術(shù)的有效性和安全性[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2020，45（9）：1251-1255.

[10]OsmanA，F(xiàn)ongCP，WahabS，etal.Transesophage- al echocardiography at the golden hour：identification of blunt traumatic aortic injuries in the emergency depart- ment[J].JEmergMed，2020，59（3）：418-423.

[11]梅金香，秦敏，萬軍.右美托咪定不同給藥途徑用于超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在踝關(guān)節(jié)手術(shù)的療效觀察[J].安徽醫(yī)藥，2020，24（8）：1651-1654.

[12]劉松華，方懿，曹理言.右美托咪定聯(lián)合超聲引導(dǎo)股神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯在髕骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2020，30（1）：77-81.

[13]李松林，李賢，曾賓，等.右美托咪定對老年下肢骨折患者全身麻醉蘇醒期躁動應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2021，27（12）：2096-2100.

[14]田博振，郭崢嶸，暢雪，等.老年危重癥患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)期間應(yīng)用超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定持續(xù)泵注的麻醉效果觀察[J].貴州醫(yī)藥，2022，46（2）：293-294.

[15]邱立國，時決振，朱文寧，等.右美托咪定滴鼻對老年腹腔鏡手術(shù)病人全麻拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 實用老年醫(yī)學(xué)，2022，36（3）：299-301， 305.

[16]楊俊華，黃俊杰，王建成，等.不同時機(jī)輸注右美托咪定對老年患者股骨頸骨折手術(shù)術(shù)后譫妄及對C 反應(yīng)蛋白和皮質(zhì)醇的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2020， 41（16）：1669-1673.

[17]徐小艷，劉秀，汪濤.右美托咪定對術(shù)前貧血的髖關(guān)節(jié)置換老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].國際老年醫(yī)學(xué)雜志，2021，42（3）：152-154，172.

[18]史炯，何平，趙翠黨，等.老年患者應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)靜效果及影響患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險因素分析[J]. 國際老年醫(yī)學(xué)雜志，2021，42（3）：158-162.

[19]王曉林，張文超，王庚。不同劑量右美托咪定對老年下肢骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能及免疫功能的影響[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志，2020，17（6）：7-9.

[20]TannielloS，ConleP，DiSerafinoM，elal.Diagnos- lic accuracy of pubic symphysis ultrasound in the delec- tion of unstable pelvis in polytrauma patients during e- FAST：the value of FAST -PLUS protocol.Aprelimi- naryexperience[J].JUltrasound，2021，24（4）：423-428.

（2022-09-14收稿）