康博聞?薛朝霞?梁歡?楊青? 王秋云

【摘要】目的 探討CT引導(dǎo)下脈沖射頻聯(lián)合富血小板血漿（PRP）治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效。方法 采用隨機(jī)數(shù)表法將60例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者分為脈沖射頻聯(lián)合糖皮質(zhì)激素組（激素組）和脈沖射頻聯(lián)合PRP組（PRP組），每組30例。觀察2組患者治療前以及治療后1 d、2周、4周、3個(gè)月的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、紅外熱成像（ITI）中皮損區(qū)域與相應(yīng)健側(cè)皮膚區(qū)域的平均溫差（?T），以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 2組患者治療后1 d、2周、4周、3個(gè)月的VAS和PSQI均較治療前改善（P均< 0.05）。2組患者治療后4周、3個(gè)月的?T均較治療前改善（P均< 0.05）。治療后3個(gè)月，PRP組的VAS和PSQI均較激素組低（P均< 0.05）。PRP組治療后1 d、2周、4周、3個(gè)月的?T均較激素組低（P均< 0.05）。2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 CT引導(dǎo)下脈沖射頻聯(lián)合PRP治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛有效，且優(yōu)于傳統(tǒng)脈沖射頻聯(lián)合激素治療。

【關(guān)鍵詞】帶狀皰疹后神經(jīng)痛；脈沖射頻；富血小板血漿；紅外熱成像

Clinical study of CT-guided pulsed radiofrequency combined with platelet-rich plasma in treatment of postherpetic neuralgia Kang Bowen， Xue Zhaoxia， Liang Huan， Yang Qing， Wang Qiuyun. College of Anesthesia， Shanxi Medical University， Taiyuan 030012， China

【Abstract】Objective To observe the clinical efficacy of CT-guided pulsed radiofrequency combined with platelet-rich plasma （PRP） in the treatment of postherpetic neuralgia. Methods Sixty patients with postherpetic neuralgia were divided into the pulsed radiofrequency plusglucocorticoid group （glucocorticoid group） and pulsed radiofrequency plus PRP group （PRP group） using the random number table method， with 30 patients in each group. The pain visual analogue score （VAS）， Pittsburgh sleep quality index （PSQI）， the average temperature difference （?T） between the skin lesion area and the corresponding healthy skin area of all patients in two groups were observed before treatment， 1 d， 2 weeks， 4 weeks and 3 months after treatment， respectively. The incidence of complications was also recorded. Results The VAS score and PSQI at 1 d， 2 weeks， 4 weeks and 3 months after treatment were significantly improved compared to those before treatment in two groups （all P < 0.05）. In addition， the ?T at 4 weeks and 3 months after treatment were significantly improved than those before treatment in two groups （all P < 0.05）. At 3 months after treatment， the VAS score and PSQI in the PRP group were significantly lower than those in the glucocorticoid group （both P < 0.05）. At 1 day， 2 weeks， 4 weeks and 3 months after treatment， the ?T in the PRP group were significantly lower than those in the glucocorticoid group （all P < 0.05）. No severe adverse reactions occurred in two groups. Conclusions CT-guided pulsed radiofrequency combined with PRP can effectively treat postherpetic neuralgia， and the therapeutic effect is better than that of traditional pulsed radiofrequency combined with glucocorticoid therapy.

【Key words】Postherpetic neuralgia； Pulsed radiofrequency； Platelet-rich plasma； Infrared thermal imaging

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）被定義為帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥［1］。PHN患者不僅表現(xiàn)為軀體疼痛，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)情感、睡眠以及生活質(zhì)量的損害，病程遷延不愈，給患者的家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。目前對(duì)PHN患者的治療包括藥物治療及微創(chuàng)介入治療（神經(jīng)阻滯、脈沖射頻、神經(jīng)毀損等），藥物治療雖簡(jiǎn)單易行，但存在多種藥物不良反應(yīng)［2］。有研究顯示，脈沖射頻用于治療PHN療效顯著，但單純脈沖射頻治療效果有限且維持時(shí)間短［3］。且用于神經(jīng)阻滯治療的消炎鎮(zhèn)痛液中常含有糖皮質(zhì)激素（激素），會(huì)造成患者血糖水平的波動(dòng)，因此PHN患者需要新的治療手段。自體富血小板血漿（PRP）是從人體自身靜脈血中采得全血，再通過(guò)離心提取出的血小板濃縮物，含有多種生長(zhǎng)因子，有研究表明其具有減輕炎癥，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的作用，可被應(yīng)用于神經(jīng)病理性疼痛［4］。因此，本研究分別采用脈沖射頻聯(lián)合消炎鎮(zhèn)痛藥、脈沖射頻聯(lián)合PRP治療PHN患者，比較2種治療方法的臨床療效。

對(duì)象與方法

一、一般資料

2021年3至9月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院疼痛科住院治療的60例PHN患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為射頻聯(lián)合激素組（激素組）和射頻聯(lián)合PRP組（PRP組），每組30例。在藥物治療及脈沖射頻治療的基礎(chǔ)上，激素組聯(lián)合激素注射治療，PRP組聯(lián)合PRP注射治療。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院學(xué)倫理委員會(huì)審核（批件號(hào)：NO.KYLL-2023-059），患者均簽署知情同意書(shū)。

本研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)如下，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PHN（頸、胸、腰段）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡50～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腫瘤病史；②處于心血管、呼吸系統(tǒng)疾病急性發(fā)作期；③凝血功能異常（慢性肝病，長(zhǎng)期服用抗凝藥物，停藥未超過(guò)1周）；④穿刺點(diǎn)存在皮膚感染；⑤服用免疫抑制劑，對(duì)研究中所用藥物過(guò)敏或?yàn)E用；⑥有精神疾病或存在認(rèn)知功能障，對(duì)評(píng)分量表不能充分理解。

二、治療方法

1. CT引導(dǎo)下脈沖射頻聯(lián)合激素注射治療

囑患者俯臥于手術(shù)臺(tái)上，在預(yù)定穿刺處放置自制定位器，用CT定位確定靶位背根神經(jīng)節(jié)所在的椎間隙。于相應(yīng)棘突旁開(kāi)6 cm皮膚作為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，并以定位柵為參照物在相應(yīng)皮膚上做標(biāo)識(shí)。穿刺針于皮膚定點(diǎn)垂直刺入，經(jīng)筋膜、肌層到達(dá)橫突外下緣。再次于CT透視下使針向內(nèi)、尾側(cè)傾斜20°，緩慢深刺1 cm至椎間孔部位，直至針尖位于椎間孔上1/3（上位椎弓根下切跡的下方）。連接射頻儀，測(cè)試針尖周圍電阻，若在250～500 Ω

之間，則行感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)電刺激試驗(yàn)，感覺(jué)刺激試驗(yàn)用高頻電流、100 Hz、0.5 V誘發(fā)出原疼痛酸、漲、麻、甚至觸電感；運(yùn)動(dòng)電刺激試驗(yàn)用低頻電流、2 Hz、1 V誘發(fā)出軀體肌肉抽動(dòng)。阻抗和電刺激等電生理試驗(yàn)定位無(wú)誤后，行42 ℃、70 V脈沖射頻6 min。射頻結(jié)束后，再注入消炎鎮(zhèn)痛液3 mL后拔針（2%利多卡因3 mL和甲強(qiáng)龍500 mg與生理鹽水稀釋至20 mL，根據(jù)受累節(jié)段增加消炎鎮(zhèn)痛液用量），操作期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、血氧飽和度，觀察其四肢肌力情況。

2. CT引導(dǎo)下脈沖射頻聯(lián)合PRP注射治療

首先制備PRP，取患者外周靜脈血30 mL，置于PRP專用離心套管中，用離心機(jī)分離2次，第1次3 300 r/min、4 min，分離出紅細(xì)胞；第2次

3 500 r/min、5 min，分離出血小板，分離后分為上下2層，抽取上層8 mL即為PRP。脈沖射頻過(guò)程同上，脈沖射頻結(jié)束后注入PRP 2 mL，根據(jù)受累節(jié)段增加PRP用量。

三、觀察項(xiàng)目

于治療前及治療后1 d、2周、4周、3個(gè)月分別評(píng)估以下項(xiàng)目。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）分別評(píng)估患者的疼痛程度，得分越高疼痛程度越重［5］。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，評(píng)分越高睡眠質(zhì)量越差［6］。采用紅外熱成像儀（重慶產(chǎn)）記錄不同時(shí)點(diǎn)患者健側(cè)與患側(cè)皮膚區(qū)域的平均溫差（?T）。記錄術(shù)后不良反應(yīng)，包括頭暈、惡心嘔吐、感染等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。滿足正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，比較采用廣義估計(jì)方程。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2組PHN患者一般情況比較

所有患者均完成手術(shù)治療并接受隨訪，無(wú)失訪患者。2組患者一般情況具可比性（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

二、2組PHN患者VAS比較

組內(nèi)比較，激素組與PRP組患者治療后的VAS均較治療前降低（P均< 0.05），均隨時(shí)間呈先下降后上升的趨勢(shì)；與治療后1 d相比，2組患者治療后2周、4周、3個(gè)月的VAS均降低（P均<

0.05）。組間比較，2組患者治療前及治療后1 d、2周、4周的VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 > 0.05）；治療后3個(gè)月，PRP組的VAS較激素組低（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

三、2組PHN患者睡眠質(zhì)量比較

組間比較，激素組與PRP組患者治療后的PSQI均較治療前降低（P均<0.05），隨著時(shí)間均有下降趨勢(shì)；與治療后1 d相比，2組患者治療后2周、4周、3個(gè)月的PSQI均降低（P均< 0.05）；與治療后2周相比，2組患者治療后4周、3個(gè)月的PSQI均降低（P均< 0.05）；與治療后4周相比，PRP組治療后3個(gè)月的PSQI降低（P < 0.05）。組間比較，2組患者治療前及治療后2周、4周的PSQI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 > 0.05）；治療后1 d、3個(gè)月，PRP組的PSQI較激素組低（P均< 0.05）。見(jiàn)表3。

四、2組PHN患者健側(cè)與患側(cè)?T比較

組內(nèi)比較，與治療前相比，激素組與PRP組患者治療后4周、3個(gè)月的?T均降低（P均< 0.05），2組?T隨著時(shí)間均有下降趨勢(shì)；與治療后4周相比，2組患者治療后3個(gè)月的?T均降低（P均< 0.05）。組間比較，2組患者治療前的?T比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后4周、3月個(gè)時(shí)PRP組的?T均較激素組低（P均< 0.05）。見(jiàn)表4。

五、2組PHN患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

激素組5例、PRP組4例患者出現(xiàn)不同類型不良反應(yīng)（P均 > 0.05），均在術(shù)后1 d內(nèi)緩解。沒(méi)有患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或同時(shí)出現(xiàn)2種及以上不良反應(yīng)。見(jiàn)表5。

討論

水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）可沿呼吸道或瞼結(jié)膜侵入人體，從而引起全身感染，病毒沿感覺(jué)神經(jīng)侵入背根神經(jīng)節(jié)并潛伏，當(dāng)人體免疫力低下時(shí)，病毒再度活化，沿感覺(jué)神經(jīng)纖維向其所支配的軀體部位快速擴(kuò)散，引起急性期帶狀皰疹［7］。PHN以頑固且持續(xù)的自發(fā)痛及觸誘發(fā)痛為主要特征，疼痛性質(zhì)多樣，病程長(zhǎng)，臨床治療困難，其致病機(jī)制目前未完全闡明，有可能與受損神經(jīng)纖維中異位沖動(dòng)的產(chǎn)生有關(guān)［8-9］。

PHN的治療包括藥物治療、微創(chuàng)介入治療、針刺療法等。脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)（DRG）是皰疹病毒前期潛伏，后期再次活化的主要部位，也是臨床上微創(chuàng)介入治療的主要部位，其解剖位置與很多重要臟器毗鄰［10］。為確保定位的準(zhǔn)確性，避免反復(fù)穿刺定位對(duì)患者的損傷，本研究采用CT引導(dǎo)下穿刺以降低重要臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

脈沖射頻是一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，可以發(fā)放可控的電流，通過(guò)在治療區(qū)域產(chǎn)生脈沖式的電壓波動(dòng)，使得局部組織溫度升高，調(diào)控神經(jīng)傳導(dǎo)，同時(shí)避免神經(jīng)熱離斷效應(yīng)，從而產(chǎn)生減輕疼痛的作用［11］。其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與改變局部電磁場(chǎng)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用，以及調(diào)節(jié)組織細(xì)胞功能、降低炎癥因子水平有關(guān)［12-13］。盡管脈沖射頻已被廣泛應(yīng)用于臨床，但實(shí)踐顯示單純脈沖射頻效果不持久，因此常與神經(jīng)阻滯聯(lián)合治療。PHN患者大多免疫功能低下，常合并基礎(chǔ)疾病，而應(yīng)用于神經(jīng)阻滯的消炎鎮(zhèn)痛液含有激素，會(huì)導(dǎo)使血糖水平出現(xiàn)波動(dòng)［14］。本研究使用了PRP，既可彌補(bǔ)脈沖射頻維持時(shí)間短的不足，又可避免激素引發(fā)的一過(guò)性血糖波動(dòng)。

研究表明PRP具有促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的作用，目前已被廣泛應(yīng)用于整形外科、口腔科、骨科等［4，15-16］。

Fei等（2021年）指出，神經(jīng)損傷在PHN的發(fā)病過(guò)程中起重要作用，但目前針對(duì)PHN神經(jīng)損傷的治療甚少。黃立榮等［17］的研究表明，脈沖射頻聯(lián)合PRP可以有效治療PHN，但該研究樣本量少且無(wú)對(duì)照。徐曉繪等［18］指出，脈沖射頻聯(lián)合PRP比單純脈沖射頻緩解疼痛的效果更好，同時(shí)能促進(jìn)神經(jīng)根的修復(fù)。本研究設(shè)置了對(duì)照組，結(jié)果顯示脈沖射頻聯(lián)合PRP的效果更持久，提示PRP在PHN的治療中可以發(fā)揮獨(dú)特作用。

目前評(píng)估帶狀皰疹后神經(jīng)痛的方法主要有VAS、疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）等，但此類主觀評(píng)價(jià)量表需要患者具備一定的抽象思維，且受限于文化水平、表達(dá)能力、情緒變化等，在客觀評(píng)價(jià)中存在一定不足［19］。紅外熱成像是利用人體紅外輻射成像原理，研究人體體表溫度變化的一種技術(shù)，有研究表明其在PHN的療效評(píng)價(jià)方面的效果較好，因此本研究采用了該法檢測(cè)患者健側(cè)與患側(cè)皮膚溫度變化，以更客觀地評(píng)估治療效果［20］。

綜上所述，CT引導(dǎo)下脈沖射頻聯(lián)合注射PRP可有效治療PHN，且治療效果維持時(shí)間長(zhǎng)?？紤]單純使用PRP治療的短期療效可能欠佳，因此本研究未設(shè)置單純注射PRP對(duì)照組，另外，隨訪時(shí)間短、樣本量較少也是本研究不足之處。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-12-29）

（本文編輯：洪悅民）