梅湘蕓 何文楠 龐曉君 黃敏

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣是治療重癥肺炎的常用手段，但屬于侵入性治療，會破壞呼吸道正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致病原菌侵入下呼吸道，從而引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）[1]。既往臨床為了預(yù)防VAP 發(fā)生，會對呼吸機(jī)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣患者加強(qiáng)口腔護(hù)理[2]，然而，鼻腔連接上下呼吸道，鼻腔分泌物的增加會導(dǎo)致病原菌在鼻腔內(nèi)大量繁殖，并會遷移至下呼吸道內(nèi)，導(dǎo)致肺部炎癥加重，影響預(yù)后[3]。有研究指出[4]，肺部微生物菌群主要來自鼻腔和口腔，各占8.7%和21.1%，若鼻腔分泌物不能及時清除，會導(dǎo)致大量病原菌在上呼吸道內(nèi)積聚、繁殖，進(jìn)而遷移至下呼吸道，加重肺部炎癥。鼻腔噴霧護(hù)理是指通過使用特定醫(yī)療器具讓鼻腔黏膜與鼻腔沖洗液充分接觸，在沖洗液機(jī)械力作用下清除鼻腔致病微生物及分泌物，同時保持鼻腔濕潤，使鼻腔形成黏膜保護(hù)層，避免病原體與鼻黏膜接觸，有效預(yù)防鼻腔病原菌大量繁殖[5]。目前鼻腔噴霧護(hù)理方式主要包括鼻腔沖洗、鼻腔擦洗和鼻腔噴霧等，鼻腔沖洗由于沖洗液機(jī)械力太大而容易引起鼻腔出血[6]，且難以深入鼻腔深部，導(dǎo)致沖洗效果不理想。鼻腔噴霧可將液體轉(zhuǎn)化為微小顆粒并輸送至鼻竇及鼻腔深部，患者舒適度高，容易被接受[7]。本研究為了能更好地預(yù)防ICU 重癥肺炎患者VAP，在有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣期間對患者實施鼻腔噴霧護(hù)理，獲得較理想效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年6 月—2022 年6 月重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的重癥肺炎有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣患者88 例為研究對象。納入條件：符合重癥肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣時間>48 h；患者生命體征平穩(wěn)。排除條件：合并心、肝、腎功能不全；有鼻腔外傷史或手術(shù)史；合并顱底骨折；入組前2 周有鼻腔用藥史。按照組間基本特征具有可比性的原則將患者分為觀察組和對照組，每組44 例。觀察組中男24 例，女20 例；病程3~14 d，平均6.25±1.89 d；序貫器官衰竭評分（SOFA）4~8分，平均5.42±1.23 分；急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE-II）14~22 分，平均18.22±2.02分；學(xué)歷：初中及以下12 例，高中及中專18 例，大專及以上14 例。對照組中男22 例，女22 例；病程3~14 d， 平均6.36±1.92 d； SOFA4~8 分，平均5.63±1.45 分； APACHE-II 14~22 分，平均18.16±1.89 分；學(xué)歷：初中及以下13 例，高中及中專17 例，大專及以上14 例。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。患者對研究內(nèi)容知情，愿意積極配合。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理。①抬高床頭30°，頭、頸、軀干保持同一軸線，以確保呼吸道順暢。②指導(dǎo)患者有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣期間行節(jié)律性呼吸，以緩解焦慮、緊張情緒。③密切觀察患者生命體征、意識狀況、氣血指標(biāo)等變化，以防止出現(xiàn)不良事件。密切監(jiān)測機(jī)械通氣參數(shù)是否合適，是否發(fā)生漏氣。④協(xié)助患者咳嗽及排痰，每2 h 拍背及翻身1 次。⑤指導(dǎo)患者閉口用鼻呼吸，避免呼氣及吸氣壓力過大而引起胃脹氣。⑥采用生理鹽水棉球擦拭口腔，每日2 次。糖皮質(zhì)激素霧化治療后患者采用無菌蒸餾水漱口，避免口腔真菌感染。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上行0.9%氯化鈉溶液鼻腔噴霧護(hù)理。①鼻腔噴霧使用前，由責(zé)任護(hù)士評估患者鼻腔狀況及配合度，確保操作安全，并向患者及家屬講解鼻腔噴霧的目的及意義，以提高患者配合度。②選取光線充足及環(huán)境寬敞明亮的操作室，操作者備好一次性無菌棉簽、鼻腔噴霧壺及34~35 ℃ 生理鹽水。③ 操作者攜物品至床旁，并協(xié)助患者取半坐位，頭向后仰，采用生理鹽水無菌棉棒在鼻前庭旋轉(zhuǎn)2 圈，動作輕柔，讓鼻黏膜與棉棒充分接觸，清洗鼻前庭，每天4 次。④鼻腔噴霧。指導(dǎo)患者保持坐位，頭向后仰，充分暴露鼻腔后，將20 ml 的34~35 ℃生理鹽水裝入噴霧式鼻腔噴霧裝置內(nèi)，將噴霧接頭靠近一側(cè)鼻孔，緩慢按壓鼻腔噴霧壺，將噴霧壺內(nèi)生理鹽水噴入鼻孔內(nèi)，每天噴4 次，每次3 噴，讓鼻黏膜保持濕潤，另一鼻孔采用相同操作，清洗結(jié)束后輕輕按摩雙側(cè)鼻腔，并采用棉球擦拭鼻腔，持續(xù)5 d。操作過程中避免按壓噴壺力度過大而損失鼻黏膜，行鼻腔擦拭時，避免棉球深入鼻腔過深而導(dǎo)致患者不適，若患者自述不適時，應(yīng)立刻停止操作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）鼻腔分泌物評分：由2 名副主任醫(yī)師采用電子鼻咽鏡觀察患者鼻腔分泌物，操作前采用2%丁卡因?qū)Ρ乔贿M(jìn)行表面麻醉，麻醉后采用含酒精的紗布對電子鼻咽鏡進(jìn)行消毒、潤滑，經(jīng)前鼻孔緩慢置入鼻腔內(nèi)部，若鼻腔無分泌物記為“1 分”，若鼻腔分泌物為漿液性記為“2 分”，若鼻腔分泌物為漿液膿性記為“3 分”，若鼻腔分泌物為膿性記為“4 分”[9]。

（2）鼻腔舒適性評分：采用視覺模擬評分法（VAS）[10]進(jìn)行評價，在一條刻有10 cm 的標(biāo)尺上依次記為0~10 分，評分越高說明患者舒適性越差。

（3）C 反應(yīng)蛋白（CRP）恢復(fù)正常時間、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣時間、入住ICU 時間、總住院時間比較：記錄兩組CRP 恢復(fù)正常時間、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣時間、入住ICU 時間、總住院時間。CRP 恢復(fù)正常時間是指患者CRP ≥10 mg/L 恢復(fù)至<10 mg/L 所需時間。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣時間是指患者插管至拔管所需時間。入住ICU 時間是指患者進(jìn)入ICU 至轉(zhuǎn)出ICU 所需時間?？傋≡簳r間是指患者辦理入院手續(xù)至出院所需時間。

（4）下呼吸道菌群：收集患者肺部痰液標(biāo)本，采用16SrDNA 測序技術(shù)檢測患者下呼吸道菌群，只要痰液中檢測到1 種或以上的病原菌陽性，則為下呼吸菌群陽性。

（5）VAP：患者肺部炎癥發(fā)生在有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣48 h 以上則可判斷為VAP。VAP 發(fā)生率=VAP 例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

（6）鼻腔黏膜出血：由操作者密切觀察患者鼻腔出血情況，鼻腔黏膜出血率=鼻腔出血例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

（7）患者滿意率：應(yīng)用自擬的ICU 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣患者滿意調(diào)查問卷進(jìn)行評價，問卷從基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、護(hù)理舒適性、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理效果方面進(jìn)行評價，合計25 個條目，根據(jù)滿意程度依次記為1~4 分，總評分25~100 分，>90 分為滿意。滿意率=滿意例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

1.4 資料收集

分別在患者入組時及干預(yù)第7 天由2 名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，鼻腔分泌物評分及VAS 評分通過現(xiàn)場評分獲得，兩組下呼吸道菌群情況、VAP發(fā)生情況、鼻腔黏膜出血情況及預(yù)后時間由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄，患者滿意率在患者出院時由責(zé)任護(hù)士以問卷形式負(fù)責(zé)收集。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后鼻腔分泌物評分及鼻腔VAS 評分比較

干預(yù)前，兩組鼻腔分泌物及VAS 評分比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組鼻腔分泌物評分及VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后鼻腔分泌物評分及鼻腔VAS 評分比較（分）

2.2 兩組患者CRP 恢復(fù)正常時間、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣時間、入住ICU 時間、總住院時間比較

觀察組CRP 恢復(fù)正常時間、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣時間、入住ICU時間、總住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者CRP 恢復(fù)正常時間、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣時間、入住ICU 時間、總住院時間比較（d）

2.3 兩組下呼吸道菌群檢出率、VAP 發(fā)生率、鼻黏膜出血率及患者滿意率比較

觀察組下呼吸道菌群陽性檢出率、VAP 發(fā)生率及鼻腔黏膜出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

3.1 鼻腔噴霧護(hù)理可減少鼻腔分泌物，改善鼻腔舒適度

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣患者常存在口干、鼻塞、鼻干等不適癥狀，患者容易由于不適而出現(xiàn)非計劃拔管，影響有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣效果[11]。研究認(rèn)為，提高有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣患者舒適性可有效預(yù)防非計劃拔管的發(fā)生[12]。此外，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣過程中，干燥的氣體會刺激鼻黏膜，導(dǎo)致鼻黏膜分泌物增加，同時會導(dǎo)致鼻腔干燥，影響纖毛吸附及清理能力，導(dǎo)致鼻腔分泌物與灰塵及細(xì)菌結(jié)痂，潴留在鼻腔內(nèi)，從而導(dǎo)致細(xì)菌在鼻腔內(nèi)大量繁殖，并沿鼻腔進(jìn)入下呼吸道，引起肺部感染，加重患者病情，因此，進(jìn)行鼻腔干預(yù)、改善鼻腔內(nèi)環(huán)境至關(guān)重要[13-14]。鼻腔噴霧護(hù)理通過將藥物噴灑在患者的鼻腔內(nèi)，使其通過鼻咽部進(jìn)入患者的呼吸道，并達(dá)到改善鼻腔內(nèi)環(huán)境的作用。通過鼻腔噴霧護(hù)理可以潤滑鼻腔黏膜、清潔分泌物、降低鼻塞等癥狀，從而減輕患者的不適感和提高治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組鼻腔分泌物評分及鼻腔VAS 評分低于對照組，說明與常規(guī)性護(hù)理相比，實施鼻腔噴霧護(hù)理能有效減少鼻腔分泌物，提高患者有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣舒適性，這一結(jié)果與許姣姣[15]對無創(chuàng)機(jī)械通氣患者實施鼻腔噴霧護(hù)理結(jié)果一致。這可能與鼻腔噴霧式護(hù)理干預(yù)可有效提高鼻腔濕潤度，避免鼻腔過于干燥而大量產(chǎn)生分泌物，并可激活鼻腔纖毛清除能力，有效溶解鼻腔分泌物與粉塵及細(xì)菌產(chǎn)生的結(jié)痂，從而改善患者鼻腔舒適度[16]。

3.2 鼻腔噴霧護(hù)理可預(yù)防有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣患者相關(guān)并發(fā)癥

鼻腔是病原菌聚集的重要場所，當(dāng)鼻腔內(nèi)的病原菌大量繁殖時會蔓延至下呼吸道，從而加重肺部炎癥，影響患者預(yù)后。在序貫機(jī)械通氣過程中，氣流持續(xù)經(jīng)過鼻腔，會導(dǎo)致鼻腔內(nèi)細(xì)菌隨氣流進(jìn)入肺部，導(dǎo)致肺部感染癥狀加重[17]。另外，鼻腔內(nèi)分泌物若不能及時清除，也會導(dǎo)致細(xì)菌在鼻腔內(nèi)不斷繁殖，并在無創(chuàng)機(jī)械通氣時隨著氣流進(jìn)入下呼吸道，從而引起VAP，加重了肺炎患者病情[18]。本研究為了預(yù)防鼻腔內(nèi)病原菌遷移至下呼吸道而引起VAP，在序貫機(jī)械通氣過程中對患者實施口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合鼻腔噴霧護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組下呼吸道菌群陽性檢出率、VAP 發(fā)生率低于對照組。這是因為：通過鼻腔噴霧護(hù)理及時清除了患者鼻腔分泌物，并保持了鼻腔濕潤，增強(qiáng)纖毛活性，從而有效排出鼻腔分泌物及細(xì)菌，避免細(xì)菌侵入下呼吸道[19]。另外，本研究中觀察組鼻腔黏膜出血發(fā)生率低于對照組，這是因為：無創(chuàng)機(jī)械通氣時，氣路從呼吸機(jī)導(dǎo)管通過口、鼻、面罩進(jìn)入呼吸道，可能會引起鼻咽部干燥不適，導(dǎo)致鼻咽黏膜由于干燥而出血，而鼻腔噴霧護(hù)理可以有效潤滑鼻腔黏膜，在一定程度上緩解咽喉部干燥不適，避免鼻腔過于干燥致毛細(xì)血管破裂而引起鼻黏膜出血。

3.3 鼻腔噴霧護(hù)理可改善患者預(yù)后，提高患者滿意率

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械患者往往存在呼吸道炎癥、分泌物增多等問題，而這些分泌物可能阻礙氣流通暢，影響治療效果。保持鼻腔內(nèi)環(huán)境清潔，不僅能提升患者舒適度，而且能有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組CRP 恢復(fù)正常時間、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣時間、入住ICU時間、總住院時間短于對照組，且觀察組滿意率高于對照組，說明鼻腔噴霧護(hù)理可改善有創(chuàng)-無創(chuàng)序慣呼吸機(jī)患者預(yù)后，提高患者滿意率。分析可能由于鼻腔噴霧護(hù)理能有效減輕鼻腔內(nèi)病原菌大量繁殖及聚集，能有效降低細(xì)菌感染風(fēng)險，與口腔護(hù)理共同應(yīng)用在有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中可有效保持鼻腔濕潤，使鼻腔能更好地發(fā)揮濾過及自凈功能，從而促進(jìn)鼻腔分泌物排出，有效預(yù)防下呼吸道感染，避免患者病情加重，促進(jìn)患者預(yù)后，縮短患者住院時間，從而提高患者護(hù)理滿意程度[20-21]。

4 小結(jié)

鼻腔噴霧護(hù)理可有效減少重癥肺炎有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣患者鼻腔分泌物，提高患者有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣舒適性，可有效預(yù)防下呼吸道菌群定值，降低VAP 及鼻腔黏膜出血發(fā)生率，改善患者預(yù)后，提高患者治療滿意程度。但本研究存在一定的局限性，如納入對象樣本量較少，且對患者干預(yù)時間較短，在日后還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗證鼻腔噴霧護(hù)理的安全性，并延長護(hù)理時間，以便更好地發(fā)現(xiàn)鼻腔噴霧護(hù)理的最佳時機(jī)。