洪偉奇　王勰

【摘要】? 目的? ? 探討低劑量納洛酮（Nal）復(fù)合羅哌卡因（Rop）鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯（SCBPB）在肱骨骨折患者中的應(yīng)用效果。方法? ? 選擇2021年1月—2022年1月于江西鳳凰第一醫(yī)院治療的80例肱骨骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為Rop組（40例）與Nal+Rop組（40例）。2組均行超聲引導(dǎo)下SCBPB，Rop組采用Rop神經(jīng)阻滯，Nal+Rop組采用Rop復(fù)合Nal神經(jīng)阻滯，比較2組鎮(zhèn)痛效果、血流動(dòng)力學(xué)、感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間及不良反應(yīng)。結(jié)果? ? Nal+Rop組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h時(shí)視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分均低于Rop組，Nal+Rop組感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間長(zhǎng)于Rop組，Nal+Rop組皮膚瘙癢、惡心/嘔吐發(fā)生率低于Rop組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組SCBPB前（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）時(shí)的心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）、感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間及尿潴留、呼吸抑制發(fā)生率比較，無(wú)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論? ? 肱骨骨折患者SCBPB中采用低劑量Nal復(fù)合Rop麻醉有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，使感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間延長(zhǎng)，減輕疼痛強(qiáng)度，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】? 肱骨骨折；鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯；納洛酮；羅哌卡因；鎮(zhèn)痛效果；血流動(dòng)力學(xué)

中圖分類號(hào)：R683? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）10-0027-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.009

肱骨骨折多由間接或直接暴力所致，以瘀斑、腫脹及疼痛表現(xiàn)為主，對(duì)患者日?；顒?dòng)及生活影響較大。目前肱骨骨折的治療主要以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療為主，以復(fù)位并固定骨折，保證肩關(guān)節(jié)的靈活性及骨折部位的穩(wěn)定性。鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯（SCBPB）為肱骨骨折術(shù)中常用的麻醉方法，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、肌肉松弛較為完全及可阻斷交感神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)，副作用小[1]。羅哌卡因（Rop）作為長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，已在SCBPB中不斷使用，但單獨(dú)使用Rop的有效作用時(shí)間無(wú)法覆蓋術(shù)中及術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的跨度[2]。納洛酮（Nal）屬于阿片類受體拮抗藥物，具有起效快速、鎮(zhèn)痛效果良好等優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究探討將低劑量Nal復(fù)合Rop用于肱骨骨折患者SCBPB中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2021年1月—2022年1月于江西鳳凰第一醫(yī)院治療的80例肱骨骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為Rop組（40例）與Nal+Rop組（40例）。本研究項(xiàng)目已獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。Rop組：男25例，女15例；年齡11～83歲，平均年齡（38.39±5.17）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.8～27.9 kg/m²，平均（23.46±1.05）kg/m²；楔形骨折21例，橫行骨折19例；致傷原因：摔傷17例，墜落傷8例，交通事故傷15例；Neer分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型15例。Nal+Rop組：男23例，女17例；年齡14～91歲，平均年齡（39.04±5.25）歲；BMI 18.7～28.1 kg/m²，平均（23.51±1.12）kg/m²；楔形骨折22例，橫行骨折18例；致傷原因：摔傷18例，墜落傷8例，交通事故傷14例；Neer分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型12例。2組一般資料無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診，符合手術(shù)指征；③手術(shù)時(shí)間短于120 min；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神行為異常，依從性較差；②長(zhǎng)期服用阿片類藥物；③妊娠、哺乳期女性；④穿刺部位感染；⑤嗜酒史。

1.3? ? 方法? ? 2組均行超聲引導(dǎo)下SCBPB?；颊呷胧液髮?duì)其心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）等生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，開放靜脈，并進(jìn)行面罩吸氧，氧流量4 L/min。SCBPB開始前10 min靜脈輸注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg；采用超聲診斷儀（全數(shù)字超聲顯像診斷儀CProbe型，SonoStar公司提供），探頭頻率3.5～10 MHz，于鎖骨中點(diǎn)上約1.5 cm部位滑動(dòng)探頭，獲得臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈、第一肋骨最佳橫斷面聲像，將2～3 mL的2%利多卡因（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12021000）注射于擬穿刺點(diǎn)，將20G穿刺針刺入，采用平面內(nèi)技術(shù)，沿探頭縱軸穿刺進(jìn)針至神經(jīng)集群平面，回抽無(wú)血。Rop組注入15 mL的1% Rop（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203095）+15 mL的0.9%氯化鈉注射液。Nal+Rop組注入15 mL的1% Rop+10μg Nal（成都苑東生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053314）1 mL+14 mL的0.9%氯化鈉注射液。

1.4? ? 評(píng)價(jià)指標(biāo)? ? （1）鎮(zhèn)痛效果：于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[4]評(píng)估，將一條直線等分為10段，由0～10遞增代表不同程度的疼痛，兩端分別為10分、0分，分別代表劇烈疼痛與無(wú)痛。（2）血流動(dòng)力學(xué)：記錄2組SCBPB前（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）的HR及MAP。（3）記錄2組感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間。（4）統(tǒng)計(jì)2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組鎮(zhèn)痛效果比較? ? Nal+Rop組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h時(shí)的VAS評(píng)分均低于Rop組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組HR及MAP水平比較? ? 2組T0、T1、T2時(shí)的HR及MAP比較均無(wú)明顯差異（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效、維持時(shí)間比較? ? Nal+Rop組感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間均長(zhǎng)于Rop組，有明顯差異（P<0.05）；2組感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較，無(wú)明顯差異（P>0.05），見表3。

2.4? ? 2組不良反應(yīng)比較? ? Nal+Rop組皮膚瘙癢、惡心/嘔吐發(fā)生率低于Rop組，有明顯差異（P<0.05）；2組尿潴留、呼吸抑制發(fā)生率比較，無(wú)明顯差異（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

肱骨骨折發(fā)生率約占成人骨折的8%，Neer分型將肱骨骨折部分分為4個(gè)解剖部位，包括肱骨干、肱骨頭、小結(jié)節(jié)及大結(jié)節(jié)，其中Neer分型Ⅲ～Ⅳ型的肱骨骨折患者病情較重，往往需要進(jìn)行手術(shù)治療。在肱骨骨折治療中，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是最為常用的外科手術(shù)方式。SCBPB主要用于肩關(guān)節(jié)以下的上肢麻醉，與全麻相比其適用范圍廣、麻醉效果確切、對(duì)全身影響小，能夠集手術(shù)麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛為一體，為肱骨骨折手術(shù)患者提供良好的麻醉[5-6]。Rop等酰胺類局部麻醉藥物已在外周神經(jīng)阻滯中廣泛應(yīng)用，Rop可抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)與興奮，具有良好的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果[7-8]；且阻滯時(shí)間長(zhǎng)，能使感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離，心臟毒性低，已成為外周神經(jīng)阻滯中的優(yōu)選藥物。

Nal屬于純阿片受體拮抗劑，多被用于解救急性酒精中毒，可增強(qiáng)阿片受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并可對(duì)其副作用進(jìn)行緩解。目前關(guān)于Nal增強(qiáng)鎮(zhèn)痛的相關(guān)機(jī)制還未完全明確；但有研究指出，可能與阻斷Gs蛋白偶聯(lián)阿片受體、上調(diào)阿片受體密度與親和力及促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放等機(jī)制有關(guān)。本次研究探討低劑量Nal復(fù)合Rop用于肱骨骨折患者SCBPB中的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，Nal+Rop組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h時(shí)的VAS評(píng)分低于Rop組，Nal+Rop組感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間長(zhǎng)于Rop組，Nal+Rop組皮膚瘙癢、惡心/嘔吐發(fā)生率低于Rop組（P<0.05）；2組T0、T1、T2時(shí)的HR及MAP、感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。王翠寶等的[9]研究中比較兩種SCBPB方案（單純Rop與Rop、小劑量Nal聯(lián)合麻醉方案）在老年肱骨骨折患者中的麻醉效果，得出，針對(duì)老年肱骨骨折患者行超聲引導(dǎo)下SCBPB采用Rop、小劑量Nal聯(lián)合麻醉可使感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，減輕術(shù)后疼痛，且不良反應(yīng)少，與本次研究結(jié)果類似。提示SCBPB中單獨(dú)使用Rop或?qū)⑵鋸?fù)合低劑量Nal麻醉用于肱骨骨折中神經(jīng)阻滯效果良好，均能夠穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)；但低劑量Nal復(fù)合Rop鎮(zhèn)痛效果更為理想，可延長(zhǎng)感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，且并未影響感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，促使患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。Nal可對(duì)G蛋白耦聯(lián)阿片受體的興奮作用進(jìn)行阻斷，抑制信號(hào)傳導(dǎo)、鈣通道，促進(jìn)細(xì)胞膜超極化，使遞質(zhì)釋放量降低，起到鎮(zhèn)痛作用[10]。小劑量Nal可阻斷興奮性阿片受體，同時(shí)可將Rop從受體中置換出來，促使疼痛刺激所釋放的內(nèi)源性阿片肽鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)[11]。小劑量Nal還可通過細(xì)絲蛋白A對(duì)G蛋白耦聯(lián)阿片受體產(chǎn)生作用，阻斷其興奮，增強(qiáng)阿片類藥物作用，聯(lián)合用藥可促使鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)[12]。

綜上所述，將低劑量Nal復(fù)合Rop麻醉用于肱骨骨折患者SCBPB中，有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，使感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間延長(zhǎng)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減輕疼痛程度，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 張軍，陳亮，丁盼盼，等.超聲引導(dǎo)不同入路的臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)肱骨骨折老年患者麻醉藥物用量及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2022，21（5）：549-553.

[2]? ? 付太冉，孫傳峰，何春梅.用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼對(duì)肱骨骨折患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的效果評(píng)價(jià)[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2019，17（17）：124-125.

[3]? ? 孫曉鵬.硬膜外麻醉術(shù)后疼痛應(yīng)用納洛酮復(fù)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果研究[J].北方藥學(xué)，2018，15（10）：18-19.

[4]? ? 孫兵，車曉明.視覺模擬評(píng)分法（VAS）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（6）：645.

[5]? ? 孫梅，顧仕賢，王慶寶，等.右美托咪定聯(lián)合地佐辛輔助超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉用于上肢骨折手術(shù)的療效觀察[J].組織工程與重建外科雜志，2019，15（5）：349-351，355.

[6]? ? 馮旭，姜鋒，吳顯捷.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)行肱骨髁上骨折手術(shù)患兒的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)的影響分析[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2021，25（6）：698-701.

[7]? ? 黃星星，肖建平，郭觀華，等.不同低濃度羅哌卡因在手部環(huán)和小指手術(shù)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯的效果對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（33）：63-65.

[8]? ? 周紅剛，薛雷，徐紅梅.B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)不同濃度羅哌卡因在老年上肢骨折患者中的臨床效果[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2021，41（21）：4715-4717.

[9]? ? 王翠寶，魏南服，余亞丁，等.兩種鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯方案在老年肱骨骨折患者中的麻醉效果比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（12）：2925-2927.

[10]? ? 馮定祥，陳宏靖，曹亦倩，等.低劑量納洛酮復(fù)合羅哌卡因用于鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床觀察[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2018，16（4）：430-432.

[11]? ? 崔雪婭，王瑞國(guó)，郭曉飛，等.納洛酮對(duì)氯胺酮輔助麻醉的抑郁癥患者復(fù)蘇及抑郁情緒的影響[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志，2020，47（2）：333-335.

[12]? ? 王艷粉.羅哌卡因聯(lián)合小劑量納洛酮在老年肱骨骨折患者超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用[J].山西衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，31（4）：68-69.

（收稿日期：2023-01-17）