張官斌

【摘要】? 目的? ? 探討腹腔鏡下經(jīng)肛門(mén)改良直腸黏膜剝除鞘內(nèi)結(jié)腸拖出術(shù)（Soave）Ⅰ期治療小兒先天性巨結(jié)腸（HD）的效果。方法? ? 選擇2019年1月—2020年12月利川市人民醫(yī)院收治的HD患兒84例，隨機(jī)分為2組各42例。對(duì)照組行開(kāi)腹改良Soave術(shù)，觀察組行腹腔鏡下經(jīng)肛門(mén)改良Soave術(shù)，比較2組臨床指標(biāo)、肛門(mén)功能[肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度、肛管靜息壓（ARP）]、腸道菌群及并發(fā)癥。結(jié)果? ? 觀察組手術(shù)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后大腸桿菌低于對(duì)照組，糞腸桿菌、乳酸桿菌、肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度、ARP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 在HD患兒中采用腹腔鏡下改良Soave術(shù)Ⅰ期治療效果較好，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥，改善肛門(mén)功能及腸道菌群。

【關(guān)鍵詞】? 先天性巨結(jié)腸；腹腔鏡下經(jīng)肛門(mén)改良Soave術(shù)；肛門(mén)功能；腸道菌群

Observation on the effect of laparoscopic transanal modified Soave operation in the treatment of congenital megacolon in children

Zhang Guanbin. The People's Hospital of Lichuan City，Lichuan，Hubei? ?445400

【Abstract】? Objective? ? To investigate the effect of laparoscopic transanal modified rectal mucosal exfoliation and intrathecal colon pull-out（Soave）in the treatment of children with congenital megacolon（HD）. Methods? ? 84 children with HD treated in our hospital from January 2019 to December 2020 were randomly divided into two groups，42 cases in each group.The control group underwent open modified Soave operation，and the observation group underwent laparoscopic transanal modified Soave operation. The clinical indexes，anal function [length of anal high pressure area，anal resting pressure（ARP）]，intestinal flora and complications were compared between the two groups.Results? ? The operation time，recovery time of intestinal peristalsis and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group，and the amount of intraoperative bleeding was less than that in the control group（P<0.05）.The postoperative Escherichia coli in the observation group was lower than that in the control group，and the length of fecal enterobacter，Lactobacillus，anal high pressure area and ARP in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）；The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion? ? The effect of laparoscopic modified Soave I in HD children is better，which can shorten the operation time，reduce the amount of intraoperative bleeding and postoperative complications， and improve the anal function and intestinal flora of children.

【Key Words】? Hirschsprung's disease；Laparoscopic transanal modified soave operation；Anal function；Intestinal flora

中圖分類(lèi)號(hào)：R725? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）04-0008-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.003

先天性巨結(jié)腸（HD）是常見(jiàn)的消化道畸形，主要致病因素為結(jié)腸缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，腸管不斷痙攣，以致近端結(jié)腸有大量糞便淤積，使得結(jié)腸肥厚擴(kuò)張，常伴有結(jié)腸炎、便秘等癥狀，若臨床未能及時(shí)采取有效治療措施，會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良，影響患兒正常發(fā)育[1]。手術(shù)是治療HD的惟一方法，可通過(guò)切除病變快速緩解癥狀，改善腸道內(nèi)環(huán)境，利于患兒健康成長(zhǎng)。直腸黏膜剝除鞘內(nèi)結(jié)腸拖出術(shù)（Soave）是治療HD的常用術(shù)式，治療效果確切，但傳統(tǒng)方法創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，不利于患兒恢復(fù)[2-3]。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累以及器械更新，傳統(tǒng)Soave手術(shù)方法得到改良，一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，利于患兒術(shù)后恢復(fù)，但對(duì)肛門(mén)功能及腸道菌群的改善效果如何尚缺乏報(bào)道[4]。本研究以84例HD患兒為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照分組，探討了腹腔鏡下經(jīng)肛門(mén)改良Soave術(shù)Ⅰ期治療對(duì)肛門(mén)功能及腸道菌群的影響，總結(jié)如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年1月—2020年12月利川市人民醫(yī)院收治的HD患兒84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各42例。觀察組中男25例，女17例；年齡2～19個(gè)月，平均年齡（9.67±2.42）個(gè)月；體重4～12 kg，平均（7.86±1.09）kg；疾病類(lèi)型：28例普通型，8例長(zhǎng)段型，6例短段型。對(duì)照組中男24例，女18例；年齡2～18個(gè)月，平均年齡（9.28±2.59）個(gè)月；疾病類(lèi)型：27例普通型，8例長(zhǎng)段型，7例短段型。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究項(xiàng)目已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒經(jīng)鋇灌腸攝片確診；（2）滿足手術(shù)指征；（3）患兒伴有不同程度的便秘、腹脹等表現(xiàn)；（4）患兒家屬對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臟器功能不全患兒；（2）合并其他先天性疾病患兒；（3）壞死性小腸結(jié)腸炎患兒；（4）伴有消化系統(tǒng)病變患兒；（5）內(nèi)分泌系統(tǒng)重度病變患兒；（6）合并急慢性感染患兒。

1.3? ? 方法? ? 2組患兒均予手術(shù)治療，術(shù)前完善常規(guī)檢查，監(jiān)測(cè)生命體征。對(duì)照組行開(kāi)腹改良Soave術(shù)：取膀胱截石位，實(shí)施全麻，肛門(mén)使用牽引線牽開(kāi)，將腎上腺生理鹽水注入齒狀線上極黏膜下，以前高后低環(huán)形切開(kāi)黏膜，沿直腸黏膜向上游離直腸黏膜管，以6～8 cm為宜。到達(dá)腹膜后反折，進(jìn)入腹腔，分離結(jié)腸系膜血管，游離、切斷移行段及擴(kuò)張段，游離至正常水平后切除多余腸管。由鞘內(nèi)拖下反轉(zhuǎn)系膜后的近端結(jié)腸，并將其固定，拖出結(jié)腸切緣，縫于齒狀線上直腸黏膜，將塑料軟管置入肛門(mén)。觀察組行腹腔鏡下經(jīng)肛門(mén)改良Soave術(shù)：取仰臥位，實(shí)施全麻，臍上1 cm處做操作孔，建立氣腹，腹壓維持于10～14 mm Hg，置入腹腔鏡進(jìn)行觀察。然后在臍、恥骨聯(lián)合下中心左側(cè)約2 cm處以及右側(cè)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)分別做兩個(gè)操作孔，置入手術(shù)所需器械，分離各層組織，使腸系膜、血管充分暴露，并用超聲刀做凝切處理，對(duì)近端結(jié)腸進(jìn)行游離，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，然后撤除氣腹。將體位變更成雙下肢懸吊截石位，肛門(mén)使用牽引線牽開(kāi)，暴露肛管黏膜，環(huán)切直腸黏膜，直腸黏膜處理后游離結(jié)腸拖出，查看病變情況并將其切除，對(duì)切緣及閉合腸管進(jìn)行吻合。填塞油紗壓迫、固定，再次建立氣腹，對(duì)腹腔進(jìn)行觀察，確保無(wú)活動(dòng)性出血或腸管扭轉(zhuǎn)后退出腹腔鏡，縫合切口。2組術(shù)后均監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，并予以抗感染治療，術(shù)后24 h撤除尿管及胃管，指導(dǎo)患兒進(jìn)食流質(zhì)食物并逐漸過(guò)渡至正常飲食，保證肛周清潔。2組均隨訪至術(shù)后1個(gè)月。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）臨床指標(biāo)：記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）肛門(mén)功能：分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月使用凱利XDJ-S8G肛腸測(cè)壓儀測(cè)定肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度、肛管靜息壓（ARP）。（3）腸道菌群：分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月取患兒2 g新鮮糞便進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，測(cè)定大腸桿菌、糞腸桿菌、乳酸桿菌分布情況。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2組尿潴留、腹脹、感染、肛門(mén)狹窄等發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 臨床指標(biāo)? ? 觀察組手術(shù)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 肛門(mén)功能? ? 2組術(shù)前肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度、ARP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組術(shù)后肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度、ARP均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 腸道菌群? ? 2組術(shù)前大腸桿菌、糞腸桿菌、乳酸桿菌比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組術(shù)后大腸桿菌低于術(shù)前，糞腸桿菌、乳酸桿菌高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后大腸桿菌低于對(duì)照組，糞腸桿菌、乳酸桿菌高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 并發(fā)癥? ? 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，低于對(duì)照組的21.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

HD屬于出生缺陷，患兒在宮內(nèi)發(fā)育時(shí)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致病變腸段出現(xiàn)痙攣，與正常新生兒相比，腸管更加狹窄，糞便難以通過(guò)或根本無(wú)法通過(guò)此處，影響腸蠕動(dòng)與排便，長(zhǎng)此以往大量糞便堆積于病變段腸管便形成HD[5]。HD對(duì)患兒危害性較大，便秘、腸炎僅為常見(jiàn)癥狀，嚴(yán)重者可致死，及時(shí)有效的治療至關(guān)重要。臨床多通過(guò)手術(shù)切除病變腸管，恢復(fù)腸蠕動(dòng)及排便，促進(jìn)患兒健康成長(zhǎng)[6]。

目前治療HD的手術(shù)方法較多，Soave為常用術(shù)式之一，傳統(tǒng)Soave術(shù)多通過(guò)會(huì)陰對(duì)腸管進(jìn)行游離，對(duì)病變范圍評(píng)估存在一定局限性，且術(shù)中操作會(huì)大力牽拉肛門(mén)，易造成不必要的損傷，影響患兒肛門(mén)功能[7]。另外，HD會(huì)破壞腸道微生態(tài)平衡，伴有腸道菌群失調(diào)情況，增加細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，因此改善患兒腸道菌群也有重要意義[8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，臨床對(duì)Soave手術(shù)進(jìn)行改良，一定程度上減輕手術(shù)創(chuàng)傷，能夠獲良好預(yù)后；另外該術(shù)式還能夠改變患兒腸道菌群以及理化環(huán)境，從而對(duì)胃腸道生理活動(dòng)進(jìn)行影響[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后大腸桿菌、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，糞腸桿菌、乳酸桿菌、肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度、ARP均高于對(duì)照組（P<0.05）。證明HD患兒采用腹腔鏡下改良Soave術(shù)Ⅰ期治療效果較好，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，改善肛門(mén)功能及腸道菌群，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因?yàn)?，腹腔鏡下改良Soave術(shù)Ⅰ期治療HD更加微創(chuàng)，在腹腔鏡輔助下對(duì)無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段能夠準(zhǔn)確定位，更利于術(shù)中精確操作，減少不必要的損傷，游離腸管更加徹底，不會(huì)影響末端腸管血液供應(yīng)，術(shù)后肛門(mén)功能恢復(fù)好，手術(shù)安全性更高[10-11]。同時(shí)，術(shù)中無(wú)需解剖盆腔，可最大限度保留患兒內(nèi)外括約肌功能，且不會(huì)形成盲袋，消除腸狹窄。另外，腹腔鏡下改良Soave術(shù)對(duì)腸管微生態(tài)環(huán)境有較好的改善作用，使腸道內(nèi)正常菌群數(shù)量增加，并增強(qiáng)其活力，同時(shí)能夠抑制致病菌生長(zhǎng)，使腸道菌群平衡恢復(fù)正常[12]。

綜上所述，對(duì)HD患兒采用腹腔鏡下改良Soave術(shù)Ⅰ期治療效果較好，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，改善肛門(mén)功能及腸道菌群，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2022-11-18）