王保國(guó) 李文瑤 張興健 劉暢

【摘要】? 目的? ? 研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）患者應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合納布啡對(duì)自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）及機(jī)體炎性反應(yīng)的影響。方法? ? 研究對(duì)象為貴黔國(guó)際總醫(yī)院2019年6月—2021年6月收治的64例LC患者，按鎮(zhèn)痛方法不同將其分為對(duì)照組（32例）與試驗(yàn)組（32例），對(duì)照組采用納布啡聯(lián)合托烷司瓊鎮(zhèn)痛，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用右美托咪定，對(duì)比2組炎性反應(yīng)、鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果? ? 試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)、靜息狀態(tài)下術(shù)后8 h、12 h、24 h及48 h的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后8 h、12 h、24 h及48 h的Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后1 d白細(xì)胞介素-6（IL-6）低于對(duì)照組，白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平高于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 對(duì)LC患者應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合納布啡，可促進(jìn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果提高，且具有抗炎效果，不良反應(yīng)少。

【關(guān)鍵詞】? 腹腔鏡膽囊切除術(shù)；右美托咪定；納布啡；自控靜脈鎮(zhèn)痛；炎性反應(yīng)

中圖分類號(hào)：R614.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）13-0050-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.016

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是臨床用于膽囊結(jié)石治療的常用手段之一，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后疼痛明顯，可能對(duì)患者恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[1]。LC所用鎮(zhèn)痛方式中以自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）最為常用，但單一鎮(zhèn)痛藥物無(wú)法起到良好鎮(zhèn)痛、抗炎作用[2]。納布啡作為阿片類受體激動(dòng)拮抗劑，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等效果，副作用較小，針對(duì)內(nèi)臟痛有著較好預(yù)防及治療效果，是理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物[3]。右美托咪定作為腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可起到鎮(zhèn)靜作用，且具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，并避免呼吸抑制發(fā)生[4]，這兩種藥物均可用于LC患者PCIA，但兩者聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合納布啡對(duì)LC患者PCIA及機(jī)體炎性反應(yīng)的影響，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 研究對(duì)象為貴黔國(guó)際總醫(yī)院2019年6月—2021年6月收治的64例LC患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]中膽囊相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無(wú)麻醉禁忌證；（3）符合手術(shù)指征，手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成；（4）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（5）患者知情同意；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)期服用皮質(zhì)醇藥物或止痛藥物者；（2）合并嚴(yán)重心律失?；蛐难芗膊≌?；（3）合并精神或血液系統(tǒng)疾病者；（4）對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；（5）術(shù)中突發(fā)事件改變術(shù)式者；（6）48 h內(nèi)非計(jì)劃再次手術(shù)者；（7）合并惡性腫瘤者。按鎮(zhèn)痛方法不同分為對(duì)照組（32例）和試驗(yàn)組（32例）。對(duì)照組：男14例，女18例，年齡33～72歲，平均年齡（49.98±6.19）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)13例。試驗(yàn)組：男13例，女19例，年齡32～70歲，平均年齡（49.82±6.32）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)15例。2組一般資料無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? ? 方法? ? 術(shù)前完善各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，入室后行麻醉前準(zhǔn)備，于全身麻醉下行LC治療。對(duì)照組行鹽酸納布啡注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇紫龍藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213884，規(guī)格1 mL/20 mg）聯(lián)合托烷司瓊（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052460，規(guī)格5 mL/5 mg）鎮(zhèn)痛，納布啡劑量為2 mg/kg，托烷司瓊劑量為10 mg，背景輸注劑量為2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛劑量為2 mL，鎖定時(shí)間為15 min。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格2 mL/200μg）鎮(zhèn)痛，納布啡劑量為2 mg/kg，托烷司瓊劑量為10 mg，右美托咪定劑量為2 μg/kg，背景輸注劑量為2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛劑量為2 mL，鎖定時(shí)間為15 min。2組術(shù)后即刻采用鎮(zhèn)痛泵治療，總劑量為100 mL。

1.3? ? 觀察指標(biāo)

1.3.1? ? 鎮(zhèn)痛效果? ? 參照視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[6]于術(shù)后2 h、術(shù)后8 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h評(píng)估疼痛度（靜息/運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下），總分10分，得分與疼痛度成正比。

1.3.2? ? 鎮(zhèn)靜效果? ? 參照Ramsay鎮(zhèn)靜[7]評(píng)分于術(shù)后2 h、術(shù)后8 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h評(píng)估鎮(zhèn)靜程度，總分1～6分，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意。

1.3.3? ? 炎性反應(yīng)? ? 于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d采集患者5 mL 靜脈血，經(jīng)離心處理（轉(zhuǎn)速3 500 r/min，時(shí)間10 min，半徑10 cm）后取上清液保存于-20 ℃環(huán)境中待檢，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平，試劑盒均由上海繼錦化學(xué)科技有限公司提供。

1.3.4? ? 不良反應(yīng)? ? 記錄患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制及頭暈情況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組鎮(zhèn)痛效果對(duì)比? ? 試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)、靜息狀態(tài)下術(shù)后8 h、12 h、24 h及48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）；2組術(shù)后2 h的VAS評(píng)分差異不明顯（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組鎮(zhèn)靜效果對(duì)比? ? 試驗(yàn)組術(shù)后8 h、12 h、24 h及48 h的Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）；2組術(shù)后2 h的Ramsay評(píng)分差異不明顯（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組炎性反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比? ? 2組術(shù)前炎性反應(yīng)指標(biāo)差異不明顯（P>0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后1d的IL-6低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組不良反應(yīng)情況對(duì)比? ? 試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

LC是臨床治療膽囊炎的有效方法之一，相較于開(kāi)腹術(shù)式，其操作相對(duì)簡(jiǎn)便，切口較小，可減少出血量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。但既往研究發(fā)現(xiàn)，LC術(shù)后急性疼痛所引發(fā)的炎性反應(yīng)，可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞下降，對(duì)網(wǎng)狀細(xì)胞功能產(chǎn)生抑制作用，加重疼痛度，形成惡性循環(huán)。LC患者需接受全身麻醉，而在蘇醒過(guò)程中由于時(shí)間不斷延長(zhǎng)，麻醉深度、鎮(zhèn)靜效果等不斷減弱，患者對(duì)各種刺激如疼痛、導(dǎo)尿管等耐受度逐漸下降，極易發(fā)生躁動(dòng)，可引發(fā)一系列不良后果，如引流管脫落、縫合口裂開(kāi)等，甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常、支氣管痙攣等，威脅生命安全。因此，需為L(zhǎng)C患者提供鎮(zhèn)痛，而鎮(zhèn)痛方式以PCIA最為常用。傳統(tǒng)術(shù)后PCIA多給予阿片類藥物，但不良反應(yīng)如惡心嘔吐、呼吸抑制等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高；此外，阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可能引起排尿困難，進(jìn)而影響早期康復(fù)。納布啡作為人工合成的一種阿片類藥物，鎮(zhèn)痛機(jī)制在于與κ受體產(chǎn)生作用，可降低術(shù)后由于鎮(zhèn)痛所致不良反應(yīng)如皮膚瘙癢、呼吸抑制等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但單一藥物對(duì)炎性因子調(diào)控作用有限[8]。右美托咪定臨床常用于LC，但關(guān)于右美托咪定聯(lián)合其他藥物用于LC術(shù)后PCIA的研究較少。

本文試驗(yàn)組行納布啡聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后運(yùn)動(dòng)、靜息狀態(tài)下8 h、12 h、24 h及48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后8 h、12 h、24 h及48 h Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）；提示右美托咪定聯(lián)合納布啡用于LC患者術(shù)后PCIA，可促進(jìn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果提高，且不良反應(yīng)較少，可確保安全性。納布啡屬于阿片類受體激動(dòng)拮抗劑的一種，直接作用于κ受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等效果；納布啡也可作用于μ受體，對(duì)阿片類藥物殘留所引起呼吸抑制產(chǎn)生對(duì)抗作用[9]。此外，相較于純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑，納布啡用藥后不良反應(yīng)如嘔吐、皮膚瘙癢及惡心等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，且不具有較高成癮性。研究發(fā)現(xiàn)，10 mg鹽酸納布啡與同等劑量的嗎啡可取得相同鎮(zhèn)痛效果，且具有“天花板”效應(yīng)，增大劑量并不會(huì)加強(qiáng)呼吸抑制作用。此外有研究發(fā)現(xiàn)，納布啡自控鎮(zhèn)痛用于心功能不全或高血壓行手術(shù)治療患者，并未出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)變化，其可保護(hù)心肌細(xì)胞，尤其是對(duì)急性心肌梗死（AMI）患者有著較好的鎮(zhèn)痛效果及安全性[10]。右美托咪定屬于腎上腺素能受體激動(dòng)劑的一種，可直接與處于藍(lán)斑核上α2受體產(chǎn)生作用，對(duì)去甲腎上腺素釋放產(chǎn)生抑制，以弱化神經(jīng)元興奮性，對(duì)大腦覺(jué)醒狀態(tài)產(chǎn)生抑制，進(jìn)而起到鎮(zhèn)靜作用，且可避免呼吸抑制發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)[11]，右美托咪定與阿片類藥物聯(lián)合用于自控鎮(zhèn)痛，不僅具有協(xié)同效應(yīng)，還可減少藥物用量。此外，右美托咪定具有穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的作用，突出特點(diǎn)在于易喚醒及無(wú)呼吸抑制。雖然納布啡是一種阿片類藥物，但由于其μ受體阻斷劑的性質(zhì)，對(duì)呼吸抑制作用相對(duì)較輕，本研究中僅有3例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中1例為惡心嘔吐，可見(jiàn)納布啡對(duì)內(nèi)臟平滑肌作用較弱，并不會(huì)影響腸道蠕動(dòng)，由此可減少不良反應(yīng)。本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)后1 d的IL-6水平低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組（P<0.05），提示右美托咪定聯(lián)合納布啡用于LC術(shù)后PCIA，可減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，以促進(jìn)早期恢復(fù)。分析原因，IL-6、IL-10均是常見(jiàn)炎性因子，其中IL-6屬于促炎性反應(yīng)因子，IL-10為抑炎性反應(yīng)因子，術(shù)后1 d上述指標(biāo)均存在不同程度升高，表明術(shù)后可能由于疼痛導(dǎo)致炎性因子浸潤(rùn)。既往有研究發(fā)現(xiàn)[12]，LC手術(shù)患者于術(shù)后均可見(jiàn)炎癥因子表達(dá)增加，原因在于麻醉藥物作用減退，患者意識(shí)恢復(fù)，疼痛可對(duì)炎性因子浸潤(rùn)產(chǎn)生促進(jìn)作用。應(yīng)用納布啡聯(lián)合右美托咪定可減少血中促炎性因子釋放，增加抑炎性因子生成，以調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)。

綜上所述，將右美托咪定聯(lián)合納布啡應(yīng)用于LC術(shù)后PCIA，可提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，且可減輕炎性反應(yīng)，值得借鑒。

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（收稿日期：2023-02-27）