耿仕發(fā)

摘要：目的 探討不同時間急性心?；颊哌M(jìn)行PCI手術(shù)對心功能的影響。方法 選取我院收治的急性心梗且需要行PCI術(shù)治療的患者120例，根據(jù)不同治療時間分為三組，A組（治療時間6 h以內(nèi)）、B組（治療時間6～12 h）、C組（治療時間12 h以上），每組各40例。在PCI術(shù)后3、30 d，比較三組患者心功能指標(biāo)，主要包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），以及不良心血管事件（MACE）。結(jié)果 PCI術(shù)后3 d，三組患者LVEF、LVEDd比較無顯著性差異（P＞0.05）；PCI術(shù)后30 d，A組患者LVEF優(yōu)于其他兩組，LVEDd小于其他兩組（P＜0.05）；且A組MACE發(fā)生率低于其余兩組（P＜0.05）。結(jié)論 對急性心梗患者進(jìn)行PCI治療，發(fā)病時間至手術(shù)治療時間越短，其心功能指標(biāo)恢復(fù)越好，且安全性越高。

關(guān)鍵詞：急性心梗；PCI；治療時間；心功能

急性心肌梗死是由冠狀動脈斑塊破裂后閉塞性血栓形成引起，具有較高的發(fā)病率和死亡率[1～2]。臨床獲益的主要決定因素是心肌挽救程度（冠狀動脈再灌注的及時性、有效性）。急性心肌梗死的治療關(guān)鍵是盡快打開罪犯血管，挽救幸存的心肌。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）可有效疏通梗死冠狀動脈，提高患者生存率，減少AMI治療的綜合臨床終點，為AMI一線治療策略[3]。在過去30年中，急性冠脈綜合征后的院內(nèi)死亡率已從20%左右下降到接近5%，部分原因是較早獲得有效的治療，證明了“時間”和再灌注療法的重要性[4]。本研究旨在探討不同時間急性心?；颊哌M(jìn)行PCI手術(shù)對心功能的影響，證明時間的重要性。

1一般資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的急性心梗且需行PCI術(shù)治療的患者120例，根據(jù)不同治療時間分為三組，A組PCI治療時間在6 h以內(nèi)，B組PCI治療時間6～12 h，C組PCI治療時間12 h以上，每組各40例。A組男21例，女19例；平均年齡（56.3±5.6）歲；B組男20例，女20例；平均年齡（57.1±6.6）歲；C組男21例，女19例；平均年齡（56.7±4.9）歲。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

進(jìn)行PCI手術(shù)前，常規(guī)抽血檢查以及行心電圖檢查，給予患者吸氧、心電監(jiān)測等。進(jìn)行PCI手術(shù)。術(shù)后常規(guī)二級預(yù)防，并在術(shù)后3 d、隨訪術(shù)后30 d完善超聲心動圖檢查，主要包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），監(jiān)測患者有無心血管不良事件（MACE）的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 三組患者PCI術(shù)后心功能比較

PCI術(shù)后3 d，三組患者LVEF、LVEDd比較無顯著性差異（P＞0.05）。PCI術(shù)后30 d，A組LVEF優(yōu)于其它兩組，LVEDd小于其他兩組（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組患者PCI術(shù)后MACE比較

PCI術(shù)后30 d，A組MACE發(fā)生率低于其余兩組，三組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3討論

AMI為動脈粥樣硬化斑塊破裂的結(jié)果，導(dǎo)致冠狀動脈血栓形成和閉塞[5]。冠狀動脈中的閉塞性血栓可以通過使用機械啟動冠狀動脈血流來管理，并延長生命。AMI期間PCI治療的目標(biāo)是恢復(fù)罪犯動脈中的即刻心肌梗死溶栓試驗（TIMI）III級血流[6]。盡管成功恢復(fù)了主要心外膜動脈的血管通暢性，但仍有一些患者由于冠狀動脈微循環(huán)受損或功能受損，其通暢性與實際最佳心肌再灌注不符[7]。有證據(jù)表明，即使AMI后短暫的微血管損傷或功能障礙也會對長期生存產(chǎn)生影響，短暫微血管損傷的全因死亡率在一年內(nèi)增加了8.7%，持續(xù)微血管損傷一年后增加了22.1%[8]。缺血時間越短，對微血管損傷越小。AMI微血管損傷可能導(dǎo)致心肌梗死面積增加、室性心律失常沉淀、早期充血性心力衰竭和包括擴張型心肌病在內(nèi)的不良左心室重塑[9]。這些現(xiàn)象的機制是多因素的，與缺血性損傷相關(guān)的壞死、再灌注損傷、血栓遠(yuǎn)端栓塞、內(nèi)皮功能障礙、水腫對毛細(xì)血管的外部壓迫、血管活性和血栓形成細(xì)胞因子的釋放以及心肌內(nèi)出血有關(guān)，這些情況可能單獨發(fā)生或合并發(fā)生[10～11]。微血管功能障礙的發(fā)生率越高，心肌梗死的嚴(yán)重程度也越高。

急性心肌梗死與心源性休克相關(guān)的死亡率可以通過早期血運重建術(shù)（主要是PCI）來降低，以恢復(fù)“罪犯”冠狀動脈的血流量。高達(dá)80%的心源性休克患者存在多支冠狀動脈疾病，多支冠狀動脈疾病的死亡率高于單支冠狀動脈疾病[12]。對臨床上重要的非“罪犯”主要冠狀動脈狹窄，立即行PCI的價值是有爭議的。一些理論觀點支持除“罪犯”血管病變外，所有臨床上重要的冠狀動脈狹窄或慢性全閉塞的冠狀動脈立即血運重建術(shù)，特別是心源性休克患者。最值得注意是可能改善整體心肌灌注和功能。然而，立即多血管PCI可能會帶來額外的風(fēng)險，如誘導(dǎo)進(jìn)一步的化學(xué)反應(yīng)、容量過載，以及由于使用增加劑量的造影劑而導(dǎo)致的腎臟損害。一項非隨機研究表明，即時多血管PCI術(shù)后短期隨訪死亡率高于僅針對“罪犯”血管病變的PCI術(shù)后死亡率。指南建議區(qū)分穩(wěn)定和不穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)[13]。在ST段抬高型心肌梗死中，首次PCI已被證明有助于減少心臟事件，導(dǎo)致早期出院，甚至對心源性休克患者有效[14]，并被歐洲、美國和日本指南一致推薦。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時間在6 h內(nèi)的心功能改善情況優(yōu)于發(fā)病時間6～12 h以及12 h以上的患者。表明早期進(jìn)行PCI手術(shù)對患者心功能改善效果越好，MACE發(fā)生率低。

如果使用強效抗血栓藥物，出血并發(fā)癥在發(fā)病率和死亡率中也很重要。多專業(yè)的團隊合作至關(guān)重要。成功急性治療后，需要二級預(yù)防、生活方式改變和心臟康復(fù)（從住院期間開始）[15]。急性心肌梗死的治療在過去50年中有了很大的發(fā)展。目前，有一個系統(tǒng)的治療鏈，包括強效抗血栓藥物的使用和主要通過機械手段的快速再灌注[16]。建議在首次PCI治療期間，除抗血小板治療外，所有患者均建議抗凝治療。在沒有GP IIb/IIIa抑制劑的情況下，初次PCI可以考慮血栓吸入。當(dāng)斑塊負(fù)擔(dān)較大，移植物遠(yuǎn)端栓塞或無再流可能性較大，或有心肌梗死的情況下，可選擇性考慮遠(yuǎn)端保護。急性心肌梗死患者可考慮在癥狀出現(xiàn)后12 h內(nèi)首次PCI前靜脈注射尼可地爾，以預(yù)防冠狀動脈微血管損害[17]。在血流緩慢或無血流的情況下，冠狀動脈內(nèi)注射尼可地爾可考慮保釋。如果可能，建議在初次PCI中直接支架置入。

目前，僅使用球囊策略的初級PCI不推薦直接支架置入。由于機械性并發(fā)癥導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定/心源性休克的患者應(yīng)考慮主動脈內(nèi)球囊泵送。對于出現(xiàn)難治性休克的患者，可在選定的機構(gòu)考慮短期機械支持[18]。此后的二級預(yù)防包括使用藥物和改變生活方式。在過去的臨床試驗中證明了這些措施的有效性和安全性，導(dǎo)致死亡率、再梗塞和心力衰竭顯著下降。最終梗死面積是梗死后功能恢復(fù)和長期結(jié)局的一個特別強的預(yù)測指標(biāo)，通常通過測量心肌壞死標(biāo)志物（如血清樣本中的肌鈣蛋白）來估計[19]。在此，強調(diào)減少AMI發(fā)作后患者相關(guān)和健康系統(tǒng)相關(guān)延遲的想法，以及增加機械再灌注的方法。相關(guān)干預(yù)和二級預(yù)防措施旨在穩(wěn)定活躍的動脈粥樣硬化斑塊，預(yù)防未來心血管事件的發(fā)生。如果在癥狀出現(xiàn)后的前6 h內(nèi)給予再灌注治療最有益處。在此期間，可以實現(xiàn)實質(zhì)性的心肌挽救，提高存活率。

綜上所述，對急性心?；颊哌M(jìn)行PCI治療，發(fā)病時間至手術(shù)治療時間越短，其心功能指標(biāo)恢復(fù)越好，且安全性越高。

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