丁佳慧 金華 吳蕾 沈燕 曹漢忠

機(jī)械通氣是全身麻醉圍術(shù)期呼吸管理的必要手段之一,但術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣會(huì)刺激促炎因子的釋放,抑制免疫功能,產(chǎn)生機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷,甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征[1]。老年患者肺順應(yīng)性下降,CO2氣腹更容易引起氣道壓升高,導(dǎo)致氣壓傷,增強(qiáng)炎性反應(yīng),影響免疫功能,加重肺損傷,引起各種呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,嚴(yán)重者可危及生命[2-3]。近年來,肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)運(yùn)而生,但其對(duì)于老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的預(yù)后影響還有待進(jìn)一步研究。本研究旨在探討肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)用于老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者對(duì)炎性因子及免疫功能的影響,以期為肺保護(hù)性通氣策略的臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年9月至2022年12月在我院擇期行全身麻醉下腹腔鏡胃癌根治術(shù)的老年患者120例,采用隨機(jī)數(shù)字表的方法,將120名患者隨機(jī)分為常規(guī)機(jī)械通氣組(C組)和肺保護(hù)性通氣組(P組),每組60例。2組患者的年齡、性別比、BIM、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、失血量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲南通市腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020-064),患者均簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=60,

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡 60～80歲;②體重指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2;③性別不限;④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);⑤預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>2 h。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前合并嚴(yán)重腎臟、心血管、肝臟等重要臟器疾病;②術(shù)前已經(jīng)接受放化療;③術(shù)前合并上呼吸道感染、慢性支氣管炎、哮喘、肺大皰等肺部基礎(chǔ)性疾病;④術(shù)前免疫抑制劑治療等患者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法:患者進(jìn)入手術(shù)室后建立外周靜脈通路,監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、麻醉深度(BIS)和鼻咽溫。局麻下行橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓(CVP)。麻醉誘導(dǎo):經(jīng)靜脈通路依次注入咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè))0.06 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè))0.3 μg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥)0.2 mg/kg,待麻醉誘導(dǎo)成功后,在可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管。麻醉維持:術(shù)中持續(xù)吸入1%～2%的七氟烷(江蘇恒瑞藥業(yè)),持續(xù)靜脈泵注丙泊酚(西安力邦制藥)4～6 mg·kg-1·h-1、鹽酸瑞芬太尼(江蘇恒瑞醫(yī)藥)0.2 μg·kg-1·min-1、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg·kg-1·h-1、右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè))0.5 μg·kg-1·h-1。術(shù)中根據(jù)動(dòng)脈血壓、心率以及麻醉深度調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼和七氟烷的用量,維持BIS在40～60。手術(shù)結(jié)束前10 min停藥,待患者自主呼吸和氣道反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后采用舒芬太尼聯(lián)合酮鉻酸氨丁三醇(山東華魯制藥)進(jìn)行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3.2 通氣方法:麻醉誘導(dǎo)氣管插管后開始機(jī)械通氣,2組患者均采用容量控制模式通氣。C組設(shè)置參數(shù)為潮氣量9 ml/kg、呼吸頻率10～12次/min、呼吸比1∶2、氧流量2 L/min、吸入氧濃度為30%。P組設(shè)置參數(shù)為潮氣量6 ml/kg、呼吸頻率14～16次/min、呼氣末正壓通氣5 cm H2O、呼吸比1∶2,維持呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mm Hg,每隔30 min實(shí)施1次手法肺復(fù)張,每次持續(xù)時(shí)間30 s,氣道壓≤30 cm H2O。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、術(shù)后24 h(T2)、術(shù)后72 h(T3)分別采集2組患者靜脈血樣6 ml,分裝為2管血樣(A管、B管),其中A管血樣以3 000 r/min離心10 min,離心半徑10 cm,分離后取上清液置于-30℃保持待檢測(cè),采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)(檢測(cè)試劑均夠自為上海酶聯(lián)生物科技有限公司)血清IL-6和TNF-α的水平;B管血樣采用流式細(xì)胞儀(北京科譽(yù)興業(yè)科技發(fā)展有限公司)檢測(cè)外周血NK細(xì)胞數(shù)量、T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、及CD4+/CD8+水平。

2 結(jié)果

2.1 2組炎性反應(yīng)比較 與T0時(shí)比較,2組患者T1、T2、T3時(shí)IL-6、TNF-α水平均明顯升高(P<0.05);與P組相比,C組T1、T2、T3時(shí)IL-6、TNF-α均升高更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)血漿炎性因子比較 n=60,pg/ml,

2.2 2組免疫功能比較 與T0時(shí)比較,2組T1、T2時(shí)CD3+、CD4+、NK細(xì)胞占比明顯下降,CD4+/CD8+比值明顯下降(P<0.05);與P組比較,C組T1、T2、T3時(shí)CD3+、CD4+、NK細(xì)胞占比和CD4+/CD8+值下降更明顯(P<0.05);與 T0時(shí)比較,C組T3時(shí)CD3+、CD4+、NK細(xì)胞占比明顯減少,CD4+/CD8+比值下降(P<0.05),P組CD3+、CD4+、NK細(xì)胞占比以及CD4+/CD8+比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)免疫細(xì)胞水平比較 n=60,%,

2.3 2組并發(fā)癥情況比較 2組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=60,例(%)

3 討論

腫瘤患者術(shù)前就存在不同程度的全身免疫功能抑制[4],手術(shù)和麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)可不同程度地加重患者免疫功能抑制,影響患者預(yù)后。近年來多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣可能引起肺泡的反復(fù)擴(kuò)張和開放,由此產(chǎn)生的剪切應(yīng)力所形成的容量損傷、氣壓傷、剪切傷等均可誘發(fā)肺泡炎性反應(yīng),促進(jìn)細(xì)胞因子的產(chǎn)生及白細(xì)胞的聚集,導(dǎo)致抗炎/促炎機(jī)制失調(diào),影響細(xì)胞分化及凋亡機(jī)制 ,對(duì)患者免疫系統(tǒng)造成影響,導(dǎo)致肺損傷[5,6]。腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已廣泛開展,長(zhǎng)時(shí)間氣腹容易引起膈肌上抬,胸內(nèi)壓增加,肺順應(yīng)性降低,氣道壓升高,加重肺損傷。

肺保護(hù)性通氣策略的主要方法包括小潮氣量,適度PEEP及間斷肺復(fù)張(RM)等,小潮氣量(6～8 ml/kg)相較于大潮氣量機(jī)械通氣,能夠有效降低氣道壓,減輕圍術(shù)期肺部炎性反應(yīng)及肺損傷[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),大潮氣量通氣可造成明顯的免疫功能抑制,同時(shí)發(fā)現(xiàn)高潮氣量且未給予PEEP的小鼠NK細(xì)胞的下降程度比高潮氣量的予以PEEP的小鼠更明顯[8]。低潮氣量和PEEP的組合可以緩解機(jī)械通氣引起的免疫抑制[9]。此外,給予5 cm H2O呼氣末正壓聯(lián)合采用容量控制法進(jìn)行RM可防治呼氣末肺泡塌陷及小氣道閉合,有效改善肺部炎性反應(yīng),提高氧合指數(shù),是降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率的最佳方法[10]。因此,本研究試驗(yàn)組擬采用小潮氣量(6 ml/kg)+PEEP(5 cm H2O)+容量控制法肺復(fù)張策略行肺保護(hù)性通氣。有研究表明,術(shù)中實(shí)施肺保護(hù)性通氣可以減少開胸手術(shù)患者炎性因子的釋放,有效改善患者的氧合功能。Yuan等[11]研究也發(fā)現(xiàn)肺保護(hù)性通氣策略能夠減輕胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者術(shù)后的免疫抑制,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

血清炎性因子IL-6 和TNF-α的水平可以有效反映機(jī)體的炎性反應(yīng)程度[12]。本研究結(jié)果提示,與T0時(shí)相比,2組患者T1、T2、T3時(shí)IL-6、 TNF-α水平均有顯著升高(P<0.05);且相較于P組,C組T1、T2、T3時(shí)IL-6、TNF-α均升高更明顯(P<0.05),表明全身麻醉下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的老年患者術(shù)后會(huì)引起明顯的炎性反應(yīng),肺保護(hù)性通氣可減少炎性因子的釋放,減輕機(jī)體炎性反應(yīng),促進(jìn)患者康復(fù)。

T淋巴細(xì)胞亞群是機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答極為重要的細(xì)胞成分。其中CD3+T細(xì)胞含量可以反映機(jī)體當(dāng)前的整體免疫功能狀態(tài),CD4+T淋巴細(xì)胞在促進(jìn)抗體產(chǎn)生,增強(qiáng)免疫監(jiān)視中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。CD8+T淋巴細(xì)胞可阻礙T細(xì)胞的增殖,抑制抗體產(chǎn)生[13]。 正常狀態(tài)下,CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞在體內(nèi)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),研究表明, CD4+/CD8+比值可有效反映疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。NK 細(xì)胞是細(xì)胞毒作用的淋巴細(xì)胞,在免疫調(diào)節(jié)、免疫監(jiān)視等方面發(fā)揮關(guān)鍵作用[14]。根據(jù)本研究結(jié)果,2組患者術(shù)后CD3+、CD4+、NK細(xì)胞占比以及 CD4+/CD8+比值均明顯下降,提示手術(shù)或麻醉等因素可能會(huì)不同程度地抑制患者術(shù)后的免疫功能。同時(shí),在術(shù)畢即刻和術(shù)后24 h,P組T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞數(shù)量以及CD4+/CD8+比值均高于C組,且在術(shù)后72 h,P組T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞數(shù)量以及CD4+/CD8+比值基本恢復(fù)到術(shù)前水平,但C組仍處于較低水平,提示術(shù)中實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略可有效減輕免疫抑制。

本實(shí)驗(yàn)為單中心、小樣本研究,未來有待大樣本、多中心研究以及更為深入的機(jī)制方面的研究,來進(jìn)一步驗(yàn)證肺保護(hù)性通氣策略對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者預(yù)后的影響。

綜上所述,實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略可有效減輕老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后炎性反應(yīng),改善術(shù)后細(xì)胞免疫功能抑制,促進(jìn)細(xì)胞免疫功能恢復(fù)。