許基平 楊光 練正秋 李玲△(.成都市第三人民醫(yī)院 輸血科，四川 成都 6003；.四川省人民醫(yī)院 輸血科)

遲發(fā)性血清學(xué)輸血反應(yīng)[1](delayed serologic transfusion reaction，DSTR)指患者無溶血的臨床癥狀，可檢測到新出現(xiàn)的、有臨床意義的紅細(xì)胞抗體，直接抗人球蛋白試驗(direct antiglobulin test， DAT)陽性或紅細(xì)胞抗體篩查陽性。 DSTR是根據(jù)血清學(xué)結(jié)果來定義，出現(xiàn)陽性結(jié)果是輸血反應(yīng)唯一證據(jù)，患者無臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，不需要特殊治療[2-3]。 但及時檢出相關(guān)抗體，選擇相應(yīng)抗原陰性紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)輸注，可避免再次輸入抗原陽性RBC 刺激免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生大量同種抗體，防止DSTR 發(fā)展成遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)(delayed hemolytic transfusion reaction，DHTR)[2]、急性溶血性輸血反應(yīng)或超溶血性輸血反應(yīng)[3]。 我們回顧性分析6 名DSTR 患者輸入抗原陽性RBC 前后輸血相容性檢測及實驗室指標(biāo)情況，總結(jié)其規(guī)律，為臨床安全有效、科學(xué)合理輸血并及時開展輸血反應(yīng)調(diào)查提供參考，報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2020 年4 月至2021 年7 月在成都市第三人民醫(yī)院或四川省人民醫(yī)院申請血型鑒定、意外抗體篩查及輸血的患者，共6 名。 本研究經(jīng)成都市第三人民醫(yī)院倫理審批(2023-S-193)。 檢測標(biāo)本為:患者輸血前標(biāo)本(仍在輸血后7 d 保存期內(nèi)留用檢測)及患者此次申請檢測所采集的血液標(biāo)本(輸血后)。 近期在外院輸血患者，聯(lián)系輸血所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取輸血前配血、意外抗體篩查(簡稱抗篩)及輸血信息，具體資料見表1。

表1 6 名患者資料

1.2 試劑與儀器 ABO、RhD 血型定型檢測卡(批號:ABR232H，ABR180H，ABR169J)、抗人球蛋白檢測卡(抗-IgG，C3d 批號:AHC168F，AHC156H，AHC219J，AHC178J；抗IgG(批號:IGC094H，IGC081F，IGC083F) 為奧森多Ortho Biovue 卡；抗人球蛋白檢測試劑盒(抗-IgG 批號:20195101，抗-C3d 批 號 20205201)、 抗-E ( 批 號: 20203201)、 抗-e(20193301)、抗-C(20203001)、抗-c(批號20203101)，樣本釋放劑(酸放散試劑，批號20202102)及ABO 血型反定型用紅細(xì) 胞 試 劑 盒( 批 號: 20215306， 20205317， 20205325，20205323)，均為上海血液生物醫(yī)藥產(chǎn)品；抗體篩選RBC 試劑( 批 號: 202101017， 202009024， 20200813， 202007016，202004010)、樣本釋放劑(酸放散試劑，批號:20202102)為江蘇力博醫(yī)藥產(chǎn)品。 抗體鑒定 16 系譜細(xì)胞(批號:8000452938， 8000450935， 8000452690， 8000451450，8000450707，8000450936)、抗-JKa(批號:8000261569)、抗-JKb(8000256767)、抗-Fya(批號:8000242985)、抗-Fyb(批號:8000242987)、PEG 4000 20%(批號:8000453820)，均由Sanquin 提供；自制IgG 抗-D 致敏RBC；低速離心機(jī)(KDC-1044，科大創(chuàng)新)，醫(yī)用高速離心機(jī)(JW-2017H，安徽嘉文)，離心機(jī)(KA2200，久保田)，離心機(jī)(Ortho Biovue，強(qiáng)生)。

1.3 方法 采用微柱法進(jìn)行ABO 和RhD 血型鑒定、抗篩、交叉合血、抗體鑒定、直接抗人球蛋白試驗并采用試管法分型及復(fù)查抗篩；試管法或微柱法檢測RBC 表面抗原(DAT 陽性者放散至陰性再檢測)；酸放散液鑒定患者RBC 表面致敏抗體； 聚乙二醇(PEG)增強(qiáng)抗原與抗體反應(yīng)；毛細(xì)管高速離心分離患者自身RBC 和輸入RBC。 凝集強(qiáng)度判斷參照文獻(xiàn)[4-5]。 在室溫(22℃～25℃)參照文獻(xiàn)[4-5]并嚴(yán)格按照相應(yīng)試劑、儀器說明書進(jìn)行操作。 患者標(biāo)本中檢出同種抗體且近期有輸血史，聯(lián)系患者輸血所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，詢問核實患者輸血前交叉合血、抗篩及輸血后臨床及實驗室檢查情況。

1.4 輸血療效判斷 RBC 輸注效果判定標(biāo)準(zhǔn)[6]:輸注RBC后24 h 內(nèi)復(fù)查血紅蛋白(Hb)，將仍存在失血、血液稀釋、再次輸血等原因排除后與輸血前比較。 以輸RBC1U 為例，顯效:輸注后24 h Hb 增加量不低于5(g/L)×60/患者體重；部分有效:輸注后24 h Hb 增加量低于5(g/L)×60/患者體重，高于輸注前；無效:輸注后24 h Hb 增加量低于輸注前。 查閱患者病例包括病史、體格檢查，關(guān)注是否有溶血臨床癥狀和體征、輸血后貧血缺氧癥狀是否改善及輸血后Hb(患者1 輸血后2 個月內(nèi)，其余患者1～28 d)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、乳酸脫氫酶(LDH)情況，關(guān)注輸血后RBC 長期存活情況。

2 結(jié)果

2.1 患者近期輸注ABO、RhD 同型懸浮RBC 前抗篩及交叉合血情況 見表2。

表2 患者輸血前抗篩、交叉合血情況

2.2 患者近期輸血后抗篩、交叉合血、DAT 結(jié)果 6 名患者DAT 陽性，微柱法呈雙群(bouble cell population，dcp)，試管法顯微鏡下呈混合視野(mixed field，mf)，試驗以AB 型血漿(ABs)做陰性對照，自制IgG 抗-D 致敏RBC 后作弱陽性對照，患者微柱法抗篩及交叉合血情況，鹽水試管法抗篩均為陰性，見表3。

表3 6 名患者抗篩、DAT 及與獻(xiàn)血者交叉合血結(jié)果

2.3 抗體鑒定 患者抗篩:1)陽性，譜細(xì)胞鑒定抗體特異性；2)弱陽性，采用PEG 增強(qiáng)，譜細(xì)胞鑒定抗體特異性；3)陰性，PEG 增強(qiáng)復(fù)查，若抗篩變陽，譜細(xì)胞鑒定抗體特異性。 當(dāng)放散液與抗篩細(xì)胞凝集強(qiáng)度4＋，倍比稀釋放散液，選擇與抗篩細(xì)胞凝集強(qiáng)度1＋～2＋的稀釋度再做抗體鑒定，見表4。

表4 6 名患者抗體鑒定

2.4 患者RBC 毛細(xì)管高速離心后DAT 結(jié)果 6 名患者RBC經(jīng)毛細(xì)管高速離心后，復(fù)查近心端和遠(yuǎn)心端DAT，見表5。

表5 近心端和遠(yuǎn)心端DAT 結(jié)果

2.5 患者RBC 毛細(xì)管高速離心后抗原分型 毛細(xì)管離心分離患者RBC 后，兩群細(xì)胞分別做相應(yīng)抗原分型以明確患者本身抗原，與檢出的同種抗體相互驗證，同時，查找患者產(chǎn)生同種抗體原因。 7d 內(nèi)輸入RBC 患者核實相應(yīng)抗原表型以驗證毛細(xì)管離心結(jié)果，實驗僅檢測檢出同種抗體對應(yīng)抗原分型，未做Kell 和MNS 系統(tǒng)抗原分型，見表6。

表6 6 名患者RBC 毛細(xì)管離心分離后近心端及遠(yuǎn)心端RBC 抗原分型

2.6 患者近期輸入抗原陽性RBC 后患者臨床及實驗室指標(biāo)監(jiān)測情況 患者1 輸血前Hb 45g/L，輸注交叉配血相合懸浮RBC 4 U 后，Hb 上升至73 g/L，預(yù)期上升不低于25.85 g/L，實際上升28 g/L，輸血后DBIL、IBIL 、LDH 均在正常范圍內(nèi)，結(jié)果見圖1。 所有患者輸血后均無黃疸、畏寒、寒顫、發(fā)燒、腰或背部疼痛、低血壓、血紅蛋白尿、鼻出血、少尿、無尿、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、靜脈輸住處無疼痛及出血；DBIL、IBIL 、LDH 均在正常范圍內(nèi)；Hb 上升高于顯效最低標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 患者1 輸血前后Hb、TBil、IBil、LDH 情況

3 討論

1990 年，Ness 等[7]引入了DSTR 一詞，其常見于多次輸血患者，并將DHTR 界定為有溶血臨床癥狀和實驗室證據(jù)的DSTR。 Vamvakas 等[8]指出DSTR 出現(xiàn)頻率大概是DHTR 4倍左右。 Siddon 等[3]詳細(xì)闡述DSTR 和DHTR 病理生理、治療和預(yù)防，指出隨著時間的推移，同種抗體不能檢出是主要風(fēng)險因素，同時提供了普通患者及鐮狀細(xì)胞性貧血患者最有可能迅速消失的抗體信息。 Stack 等[9]指出輸血后抗篩隨機(jī)，伴隨著同種抗體消失，輸血誘導(dǎo)產(chǎn)生的同種抗體大約只有1/3 被檢測到。 Sloan 等[10]建議輸注RBC 后1～4 個月門診隨訪，篩查意外抗體，以提高同種抗體檢出率。 但以上研究中均未描述DSTR 相關(guān)抗體具體檢出過程。

6 名患者DSTR 相關(guān)抗體檢出情況:患者既往多次輸血且近期有輸血史，檢測中發(fā)現(xiàn):1)患者血漿、RBC 放散液中檢出同種抗體，DAT 微柱法呈不同程度凝集且有分群，試管法分型為IgG 型，顯微鏡下呈mf；2)患者進(jìn)行相應(yīng)抗原分型時:患者1～5 采用試管法，鏡檢呈mf；患者6 微柱法分為兩群。為證實是否因近期輸入抗原陽性RBC 所致，采用毛細(xì)管高速離心分離患者自身RBC 和輸入RBC。 離心后:近心端DAT 陰性，遠(yuǎn)心端陽性(微柱法呈雙群，試管法鏡檢呈mf)；近心端相應(yīng)抗原分型陰性(患者本身抗原)，與檢出的同種抗體相互驗證； 遠(yuǎn)心端查找到刺激患者產(chǎn)生同種抗體的抗原陽性RBC。 結(jié)合臨床資料，患者非自身免疫性貧血(AIHA)、血清中蛋白不高、輸血前抗篩及次側(cè)交叉配血相合，可推測患者輸入抗原陽性RBC 后刺激機(jī)體產(chǎn)生同種抗體，兩者相互結(jié)合，致患者DAT 和自身對照陽性、交叉配血不合。

患者3～5 采用PEG 反應(yīng)檢測體系，常規(guī)微柱法抗篩陰性或弱陽性，PEG 增強(qiáng)后可檢出同種抗體。 查閱文獻(xiàn)，使用PEG 可提高DSTR 和DHTR 發(fā)現(xiàn)率，同時，DHTR 發(fā)病率下降而DSTR 發(fā)病率顯著增加[11-12]。 6 名患者DAT 均為陽性，但DAT 不是輸血相容性檢測常規(guī)項目，常由查找次側(cè)配血不合原因而發(fā)現(xiàn)，然而其在輸血相容性檢測中仍有獨特價值[13]，其放散試驗可增加同種抗體檢出[14-15]，但常被忽略[16]，我們應(yīng)重視近期有輸血史患者DAT 陽性結(jié)果。 同時，RBC 被致敏并不一定代表其壽命變短，患者1 輸血2 個月后血液標(biāo)本中可檢出輸入的相應(yīng)抗原陽性的RBC，而毛細(xì)管高速離心分離患者自身和輸入RBC 可以不受獻(xiàn)血者標(biāo)本保存時間及患者異地就醫(yī)無法獲取獻(xiàn)血者標(biāo)本限制。 結(jié)合6 名患者臨床及實驗室結(jié)果，總結(jié)患者輸入抗原陽性RBC 前后特點:1)抗原陽性RBC 供者與患者輸血前交叉配血相和；2)輸血前，患者抗篩陰性；3)患者有多次輸血史；4)患者非AIHA 且血清中蛋白不高；5)患者輸入抗原陽性RBC 產(chǎn)生同種抗體，抗體較多時，抗篩陽性，DAT 陽性(微柱法呈雙群)，分型為IgG 型(試管法鏡檢呈mf)；6)患者產(chǎn)生同種抗體較少時，優(yōu)先結(jié)合到輸入的抗原陽性RBC 上，患者抗篩陰性或弱陽性，主要表現(xiàn)為交叉配血不和、DAT 陽性(微柱法呈雙群)，DAT 分型為IgG 型(試管法鏡檢呈mf)；7)患者輸入抗原陽性RBC 后無溶血的臨床癥狀、體征及實驗室證據(jù)；8)輸入的抗原陽性RBC 被IgG 抗體致敏后，仍可長期存活，毛細(xì)管離心后可檢測到相應(yīng)抗原RBC，Hb 上升顯效。

綜上所述，多次輸血且近期有輸血患者，當(dāng)血漿或RBC放散液中檢出同種抗體；當(dāng)微柱法出現(xiàn)雙群或試管法鏡檢出現(xiàn)mf:DAT 由陰轉(zhuǎn)陽性，分型為IgG 型時；檢出同種抗體，做相應(yīng)抗原分型時；交叉配血由相合轉(zhuǎn)為不和時，均應(yīng)懷疑是否發(fā)生DSTR 或DHTR，及時啟動輸血反應(yīng)調(diào)查程序，與臨床醫(yī)生及時溝通，關(guān)注患者溶血相關(guān)癥狀和體征，持續(xù)檢測輸血后Hb、DBIL、IBIL、LDH，記錄輸血后1 ～28 d 相關(guān)的實驗值，關(guān)注輸血后RBC 長期有效存活情況，警惕輸血后DHTR，提高輸血反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)率。

研究發(fā)現(xiàn)RBC 輸入血量、相應(yīng)抗原免疫原性、抗體產(chǎn)生量、親和力、誘發(fā)溶血的能力、患者自身代謝狀況(肝臟代償功能、脾臟清除破壞功能)、機(jī)體免疫應(yīng)激狀態(tài)、患者自身造血功能及免疫耐受共同決定患者的臨床表現(xiàn)[3，5，17-18]。 DSTR患者無臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，不需要特殊治療， 但其常見于多次輸血患者，而同種抗體不能檢出是主要風(fēng)險因素，及時關(guān)注患者輸血后異常血清學(xué)結(jié)果、檢出同種抗體，為保障患者后續(xù)輸血治療具有及其重要的意義。

Pineda 等[11]的輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)顯示，DSTR 和DHTR 涉及血型抗原，多為Rh、Kidd、Duffy、Kell、MNS 系統(tǒng)，出現(xiàn)頻率大致以遞減的順序。 本研究只是小樣本回顧性分析， 僅檢出Rh、Kidd、Duffy 系統(tǒng)抗體，存在一定局限性，希望能夠通過大規(guī)模的前瞻性研究來獲取更準(zhǔn)確、全面的結(jié)果。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。