腦 明

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院消化科，內(nèi)蒙古 呼和浩特， 010017）

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種臨床常見的病情險惡、病死率較高且伴有多種并發(fā)癥出現(xiàn)的急腹癥，癥狀常表現(xiàn)為放射性腹痛、惡心嘔吐、黃疸、合并腹腔積液、發(fā)熱或伴有呼吸異常等情況，如不及時治療將危及生命安全。SAP 患者治療后的護理干預需要持續(xù)到恢復期，以確?；颊邔膊〉牧私?、治療配合度及自我管理能力能滿足治療需求，因此科學有效的護理干預可以提升患者的預后質(zhì)量[1]。SAP 患者對于疾病的相關知識及健康教育的接收呈現(xiàn)先快后慢的現(xiàn)象，隨時間延長將忘記部分知識，從而導致無法完全遵從醫(yī)囑，極易引發(fā)并發(fā)癥[2]。相較于常規(guī)護理模式，遺忘曲線與認知行為干預的應用能遵循患者對疾病知識的遺忘過程，幫助患者建立自我管理能力，同時充分認知和了解自身疾病，以提升治療的效果。為得到更好的護理效果，本研究對90 例SAP 患者分別采取常規(guī)護理干預及以遺忘曲線為導向的認知行為干預進行對比研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2020 年1 月—2022 年12 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的90 例SAP 患者為研究對象，根據(jù)不同的護理方式將其分成研究組和對照組，每組45 例。對照組男26 例，女19 例；年齡32～76 歲，平均年齡（52.31±6.62）歲；受教育程度：大學以下35 例，大學及以上10 例。研究組男25 例，女20 例；年齡34～78 歲，平均年齡（52.28±6.75）歲；受教育程度：大學以下33 例，大學及以上12 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準?；颊呒凹覍賹ρ芯恐橥猓栽负炇鹬橥鈺?。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)CT、MRI 及超聲輔助檢查，存在較典型的急性胰腺炎影像學改變；急性上腹痛伴有腹部壓痛和腹膜刺激征；血清淀粉酶和（或）脂肪酶高于正常上限3 倍，即上述3 項標準中符合2 項即可診斷為急性胰腺炎；②感染性胰腺（胰周）壞死或持續(xù)性（＞48 h）器官功能障礙稱為SAP，符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[3]中對SAP 患者的評定標準；③入院前意識清晰，具備溝通能力；④無心理、精神障礙；⑤無惡性腫瘤或嚴重基礎性疾病。

排除標準：①有重大器官功能障礙或疾病者；②合并顱腦損傷、免疫功能、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等功能障礙或疾病者；③患有對本項研究結果有干擾的其他腹腔、氣道不明原因的感染性、惡性疾病者；④非首次發(fā)病者；⑤資料不全，依從性差者；⑤中途退出或脫落研究者。

1.3 方法

入院后，患者均接受基礎的內(nèi)科治療，完善各項檢查措施。

對照組采用常規(guī)護理模式。根據(jù)患者病情定時定量用藥，緩解家屬及其患者的焦慮情緒，定時查房，監(jiān)測其生命體征并預防并發(fā)癥，告知其注意事項。

研究組在對照組的基礎上采用以遺忘曲線為導向的認知行為干預。①分別在治療的第1 天、第7 天和第15 天對患者進行時間點觀察，建立認知行為干預小組，以主治醫(yī)師為小組長，護士長從旁協(xié)助，并由4 名受過培訓的護理人員作為組內(nèi)成員，小組內(nèi)各成員需進行SAP 相關知識技能培訓并定期考核。在入院1 d 時組內(nèi)成員通過問卷調(diào)查或面對面交流詢問的方式，對每位患者的疾病認知程度、自我效能、自我管理行為、疾病不確定感等展開評估和分析，并根據(jù)問卷結果結合患者的病情對患者制訂差異化、個性化的專屬認知干預方案，針對不同患者的情況采取針對性的以遺忘曲線為導向的認知行為干預措施。問卷調(diào)查需在干預前、干預7 d 后、干預30 d 后收集并統(tǒng)計數(shù)據(jù)。②認知干預內(nèi)容：入院第1 天護理人員需向每位患者及家屬耐心講解SAP 發(fā)生的主要原因、危險因素及并發(fā)癥誘發(fā)因素，此過程持續(xù)30 min。第2 天護理人員使用10 min 對患者展開提問或問卷的方式讓患者回憶第1 天了解和記住的內(nèi)容，并再度深入講解SAP 的臨床表現(xiàn)、檢查方法、治療方法等新內(nèi)容，此過程持續(xù)30 min。第4天使用10 min 的時間，按照提問或問卷的方式對患者之前所接收的內(nèi)容進行回顧和再度深入講解，再繼續(xù)講解相關藥物知識、心態(tài)調(diào)節(jié)、專業(yè)護理技能等。對患者出現(xiàn)的焦慮、抑郁等不良情緒產(chǎn)生的原因，通過10 min 以上的面對面交流明確告知患者心理調(diào)節(jié)和自我效能對治療結果的影響，同時需要3 次以上的院內(nèi)同伴支持或家屬支持等方式改善患者的心理水平，理解和關心患者的真正訴求，并引導患者配合治療，增強其對護理的信心。第7 天及第15 天均使用上述方法使患者對之前的內(nèi)容進行詳細回憶和再度強化，并分別講解護理知識、日常生活疾病管理等內(nèi)容，對已出院的患者需電話回訪并告知注意事項。③行為干預內(nèi)容：在入院第1 天、第4天、第7 天及第15 天對患者展開詳細的健康教育并不斷回顧接收到的內(nèi)容，指導患者正確放松心理，如呼吸放松訓練（呼吸方式為使用口鼻微張的慢呼吸，呼吸時間需為吸氣時間的2 倍，當氣體完全呼出時調(diào)整呼吸速率為30 次/min 或者患者按照時間段取平臥位、坐位、站位，將雙手放松至胸部、腹部，維持4～6 s 頻率的慢呼吸）。為患者制訂營養(yǎng)飲食、健康鍛煉等康復性計劃表，按身體需求攝入能量，控制不良飲食，少食多餐，監(jiān)督患者保持良好生活習慣，禁煙酒、油膩辛辣食物等。調(diào)整病房的溫度與濕度，保障患者入睡時的安靜氛圍，適當?shù)乃盎顒涌杉涌烊胨?。向患者及其家屬說明該疾病可能出現(xiàn)的意外狀況，提前做好預測及處理計劃，預防意外發(fā)生，嚴格牢記各項注意事項。

1.4 觀察指標

①比較兩組疾病不確定感、自我管理能力和自我效能評分。采用疾病不確定感量表（MUIS-A）[4]對患者住院期間的疾病不確定感進行自我評定，共33 項條目，每項條目從0～5反向計分，0 分表示非常清楚，5 分表示非常不清楚，得分越高則表示患者的疾病不確定感更強。通過成年人健康自我管理能力測評量表（AHSMSRS）[5]對患者的自我行為管理能力進行評分，該量表具有7 項維度，共38 項條目，包括患者自我管理認知、環(huán)境、行為、心理等方面，1 分為不同意，3 分為完全同意，分數(shù)越高則自我管理能力越差。使用一般自我效能感量表（GSES）[6]對患者的自我效能進行評分，包含感覺、思維、行動、依從性等10 項條目，每項計分標準為1～4 分，1分為完全不正確，4 分為完全正確，將所有項目選擇的得分計算總和，分數(shù)越高則自我效能感越強。

②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括腹腔感染、多臟器功能衰竭、胰腺假性囊腫、胃腸道瘺等，并發(fā)癥發(fā)生率=（腹腔感染+多臟器功能衰竭+胰腺假性囊腫+胃腸道瘺）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③比較兩組護理滿意度。根據(jù)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院自制的基礎護理工作滿意度問卷評估，從護理人員的態(tài)度、護理工作的專業(yè)度、護理效果3 個方面進行評分，共30 項。0～12分為不滿意，13～22 分為滿意，＞22 分為非常滿意，計算總滿意率，滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組MUIS-A、AHSMSRS 和GSES 量表評分比較

干預前，兩組各量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組各量表評分均有改善，且研究組GSES 高于對照組，MUIS-A、AHSMSRS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組MUIS-A、AHSMSRS 和GSES 量表評分比較 （±s，分）

表1 兩組MUIS-A、AHSMSRS 和GSES 量表評分比較 （±s，分）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

?

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.3 兩組護理滿意度比較

研究組滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組滿意度比較 [n（%）]

3 討論

SAP 患者往往起病較急、病程較長、恢復較慢，因此存在較大的精神壓力與心理壓力，常規(guī)的護理模式無法滿足患者日益增長的護理需求，隨著患者記憶曲線的下降，對于疾病相關知識及注意事項有所遺忘，患者的自我管理能力將受到較大影響，導致疾病不確定感不斷增強，不利于患者的治療依從性和預后質(zhì)量。記憶遺忘曲線護理干預是通過訓練或記憶加強使患者對疾病相關內(nèi)容從瞬時記憶到短期記憶再到長期記憶的過程，保證患者在此過程中對疾病了解處于較高水平，充分認識自身疾病并且具有較高的疾病知曉度，以達到較高的治療依從性[7]。以遺忘曲線為導向的認知干預是通過對患者的疾病相關知識記憶反復加強，并根據(jù)記憶規(guī)律對疾病知識儲備量、健康教育、認知行為等方面進行反復干預和訓練，以認知功能與自我管理能力為護理重點，以確?；颊叩牧己每祻托袨楹蜖顟B(tài)[8]。

研究結果顯示，研究組MUIS-A、AHSMSRS 評分低于對照組，GSES 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明以遺忘曲線為導向的認知行為干預可以有效減輕SAP 患者的疾病不確定感，增加患者對疾病知曉的情況，有利于患者的自我管理能力及自我效能感提升，這與陳曉樺等[9]研究結果一致。認知行為干預通過對疾病相關知識的了解程度加深，患者明確知曉SAP 的病理基礎知識、護理方法技巧、治療目的、健康教育的重要性及并發(fā)癥預防知識，同時由于對疾病不斷加深認知，有利于患者自我管理能力的提升。相關報道證實了基于遺忘曲線的護理在患者治療后的第1、4、7、15 天等不斷回顧性學習和認知干預，使得患者在記憶遺忘之前對相關知識內(nèi)容進行鞏固和加深，以避免記憶遺忘的情況[10]。同時，配合新的認知干預及行為干預起到強化記憶的效果，經(jīng)過一段時間的積累可明顯改善患者的疾病知識掌握情況[11]。夏捷等[12]研究中也證實了這一點，使用遺忘曲線的護理對SAP 患者進行干預，能夠提升SAP 患者對疾病的知識了解程度，以此提高自我管理能力。此外，由于提高記憶并突出強調(diào)內(nèi)容循環(huán)，提升了干預內(nèi)容的理解和行為健康引導力度，使得患者對治療意義和目的有更深層次了解，從主觀上接受治療并建立治療信心，有利于自我效能感的提升。本研究結果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明以遺忘曲線為導向的認知行為干預可減少SAP 的并發(fā)癥發(fā)生情況。認知行為干預遵循“以問題為中心”“以行為為導向”的基本宗旨，以認知作為聚焦問題的關鍵，通過不斷矯正不合理認知及不正當行為，以構建健康結果、行為作為目標，幫助和指導患者對疾病康復做出適應性行為[13-14]。SAP 患者面對疾病通常具有恐懼、焦慮的狀態(tài)，且無法直觀面對疾病治療，負性心理的出現(xiàn)使患者消極情緒不斷積壓，降低了患者治療的積極性，通過認知干預引導和幫助患者調(diào)整心態(tài)，使患者保持健康的信念及正確的行為對待疾病，這促進了患者康復進程，避免了因不良認知和行為導致的意外事件發(fā)生，大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。本研究結果顯示，研究組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），從專業(yè)化、科學化、多層次的角度為患者提供護理服務，并通過認知和行為對患者的康復進程進行合理的指導，這保障了良好的醫(yī)患關系，提升了患者對醫(yī)護人員的信賴感。綜上所述，以遺忘曲線為導向的認知行為干預應用于SAP 有利于患者疾病不確定感的降低，有助于患者自我管理能力及自我效能感的改善，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應用。