艾林

摘 要：在內(nèi)分泌科室實(shí)習(xí)教學(xué)中采用啟發(fā)式教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法，分析啟發(fā)式教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法對五年制臨床本科實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)效果的影響。選擇2020年2月至2021年5月在內(nèi)蒙古赤峰市某三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)的60名五年制臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生作為研究對象，開展本次教學(xué)研究。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組30位學(xué)生對教學(xué)的滿意度較高，而對照組相對較低，且組間數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)的處理后顯示P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明對五年制臨床本科實(shí)習(xí)生在內(nèi)分泌科的實(shí)習(xí)教學(xué)中，使用啟發(fā)式教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法教學(xué)效果較好，學(xué)生對教學(xué)方式和教學(xué)效果滿意程度較高，可以在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中進(jìn)行推廣。

關(guān)鍵詞：啟發(fā)式教學(xué)法；PBL教學(xué)法；實(shí)習(xí)教學(xué)

中圖分類號：G642；R58-4? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號：1673-260X（2023）11-0023-05

五年制臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)是使學(xué)生成為一名合格的臨床醫(yī)生，而成為一名合格的臨床醫(yī)生除了應(yīng)具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識(shí)以外，還應(yīng)具有臨床綜合實(shí)踐能力、評判性思維、創(chuàng)新性意識(shí)、廣泛的社會(huì)應(yīng)用能力、終身學(xué)習(xí)能力及良好的職業(yè)素養(yǎng)，這就對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生提出更高的要求[1]。目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程是公共基礎(chǔ)課為先，之后是臨床基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課，最后是臨床專業(yè)實(shí)習(xí)[2]。雖然在教學(xué)順序上體現(xiàn)了課程間的連貫性、系統(tǒng)性，但因?qū)W習(xí)周期較長、學(xué)業(yè)壓力較大，學(xué)生在學(xué)完臨床基礎(chǔ)課及臨床專業(yè)課時(shí)，未能及時(shí)、有效地將臨床基礎(chǔ)知識(shí)與臨床專業(yè)知識(shí)相互聯(lián)系整合，因此這一任務(wù)就落在臨床專業(yè)生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段[3]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生必須經(jīng)歷臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)，通過生產(chǎn)實(shí)習(xí)加深對專業(yè)知識(shí)理論的理解以及對專業(yè)實(shí)踐的熟悉[4]。學(xué)生不僅僅要將基礎(chǔ)知識(shí)與專業(yè)知識(shí)整合，還要學(xué)會(huì)如何應(yīng)用于臨床實(shí)踐，這也是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生崗位執(zhí)行力及臨床性思維能力的體現(xiàn)[5]。

內(nèi)分泌科的臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)是內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)中非常重要的一部分，實(shí)習(xí)周期是2周。隨著我國疾病譜的逐步演變、人民對先進(jìn)診療手段規(guī)范化使用的需要，使得內(nèi)分泌科室生產(chǎn)實(shí)習(xí)的重要性日漸凸顯[6]。隨著內(nèi)分泌科室疾病在日常生活中越來越常見，如垂體、甲狀腺、腎上腺、性腺、糖尿病等內(nèi)分泌及代謝性疾病的發(fā)病率呈逐步上升趨勢，并且內(nèi)分泌及代謝性疾病具有并發(fā)癥多、病情復(fù)雜且患者多為有一定基礎(chǔ)性疾病中老年人的疾病特點(diǎn)，在診療方面具有相當(dāng)?shù)碾y度和挑戰(zhàn)[7]。因此，作為一名內(nèi)分泌科室實(shí)習(xí)帶教老師，如何在2周實(shí)習(xí)期內(nèi)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生內(nèi)分泌及代謝性疾病診斷相關(guān)的知識(shí)、臨床實(shí)踐檢查技能及臨床思維能力，是內(nèi)分泌科室實(shí)習(xí)帶教老師一直在思考的問題。

基于問題的學(xué)習(xí)方法（Problem-based Learning， PBL）是以真實(shí)臨床病例為切入點(diǎn)，以學(xué)生為中心，通過教師引導(dǎo)，使學(xué)生自主分析病例、自主提問、自主解答，帶教老師實(shí)時(shí)指導(dǎo)小組研討的一種教學(xué)方式[8]。啟發(fā)式教學(xué)主要是指教師憑借多種形式和方法，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)潛力，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，應(yīng)用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行問題解析，進(jìn)而自主發(fā)掘解決問題的教學(xué)方式[9]。在實(shí)習(xí)帶教過程中，通過將PBL教學(xué)法和啟發(fā)式教學(xué)法相結(jié)合，在PBL研討過程中，以學(xué)生為中心，如遇到瓶頸問題或研討偏離主題時(shí)，臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)帶教老師采用啟發(fā)式教學(xué)方法引導(dǎo)學(xué)生分析、發(fā)掘以及解決問題，在讓學(xué)生掌握內(nèi)分泌及代謝性疾病相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)和實(shí)踐技能的同時(shí)，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、提出及解析問題的能力[10，11]。

1 研究對象與研究方法

1.1 研究對象一般資料

本研究采用方便取樣法選取內(nèi)蒙古赤峰市某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科室2020年2月至2021年5月期間實(shí)習(xí)的60名五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生為研究對象。隨機(jī)將進(jìn)入研究的學(xué)生分成實(shí)驗(yàn)組和對照組兩組，實(shí)驗(yàn)組和對照組每組30人，實(shí)驗(yàn)組采用啟發(fā)式教學(xué)法與PBL教學(xué)法相結(jié)合的方式進(jìn)行教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組男生和女生比例為2：1，年齡為23.0±3.3歲，對照組男女生比例為1：1，年齡21.5±2.1歲；兩組學(xué)生在性別及年齡分布上差異均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

對照組在本次研究中使用傳統(tǒng)大課教學(xué)方式，即教師以“一對多”，以教師講授為主的授課方式進(jìn)行教學(xué)，針對患者的病癥以基礎(chǔ)知識(shí)及住院病歷的撰寫進(jìn)行全面講解。實(shí)驗(yàn)組采取PBL和啟發(fā)式教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式，將組內(nèi)學(xué)生均分成2組，每組15名學(xué)生，分別為組一、組二。每個(gè)組都有1名帶教老師，并選出1名組長和1名記錄員，組長主要負(fù)責(zé)組織小組討論進(jìn)程，引導(dǎo)小組成員提出問題、解答問題，記錄員主要負(fù)責(zé)記錄并整理學(xué)生提出的問題及答案。

每個(gè)病例討論共設(shè)5個(gè)階段，（1）課前預(yù)習(xí)，課前3天學(xué)生自主回顧學(xué)習(xí)糖尿病、甲亢等本次課程討論疾病的理論知識(shí)；（2）課堂討論，課堂將病例資料傳達(dá)給學(xué)生，學(xué)生以小組為單位針對病例進(jìn)行解析、自由探討、提問，并將所提問題作為作業(yè)，學(xué)生利用課外時(shí)間自行解答，并于第二天的討論課討論并整理答案；（3）病房實(shí)習(xí)，由教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)病房，進(jìn)行臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)，每組針對患者病情的具體情況進(jìn)行研討，進(jìn)而提出診斷結(jié)果，若有疑惑，可有帶教老師對其解答，由學(xué)生對其進(jìn)行總結(jié)和歸納[12]；（4）結(jié)合患者的具體情況，帶教老師分析如何撰寫標(biāo)準(zhǔn)化住院病歷；（5）需要帶教老師針對本次教學(xué)學(xué)生需要掌握的關(guān)鍵問題進(jìn)行總結(jié)，并對學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評[13]。

1.3 指標(biāo)觀察

實(shí)習(xí)任務(wù)完成之后，按照以下方式進(jìn)行考核評價(jià)。

（1）問卷調(diào)查，從PBL結(jié)合啟發(fā)式教學(xué)是否更能激發(fā)你的學(xué)習(xí)興趣、是否能夠更牢固地掌握糖尿病、甲亢等疾病基礎(chǔ)知識(shí)、是否能夠提高你的臨床性思維能力、是否能夠增強(qiáng)你的理論實(shí)踐相結(jié)合的能力、是否可以增加你的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、是否可以增強(qiáng)你的文獻(xiàn)檢索及總結(jié)整理的能力等6方面觀察學(xué)生對兩種教學(xué)方式的滿意度程度[14]。

（2）根據(jù)職業(yè)醫(yī)師考試要求，從內(nèi)分泌疾病的臨床癥狀、內(nèi)分泌疾病功能減退及亢進(jìn)的原因、內(nèi)分泌疾病的病因診斷、功能診斷及定位診斷、內(nèi)分泌疾病的治療等方面考評兩組學(xué)生理論性知識(shí)及臨床性技能的掌握狀況[15]。

（3）從病歷撰寫的規(guī)范化及準(zhǔn)確性、病情分析的準(zhǔn)確及完整性、診斷依據(jù)的準(zhǔn)確及完整性、臨床診斷的準(zhǔn)確性及治療效果等5個(gè)方面考核學(xué)生電子病歷撰寫能力，病歷需包含病歷首頁、入院記錄、住院期間記錄、出院記錄、收否有知情同意書，醫(yī)囑及疾病相關(guān)輔助檢查記錄等內(nèi)容[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，參數(shù)表述為n（%）為計(jì)數(shù)字資料，（x±s）為計(jì)量資料；X²為計(jì)數(shù)資料，t為計(jì)量資料；差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義判定準(zhǔn)則為p<0.05。

2 結(jié)果

2.1 啟發(fā)式教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法提高學(xué)生對內(nèi)分泌實(shí)習(xí)帶教的滿意度

兩組學(xué)生對兩種教學(xué)方式的滿意程度調(diào)查結(jié)果表明，PBL結(jié)合啟發(fā)式教學(xué)能激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)興趣、能夠牢固地掌握內(nèi)分泌學(xué)科相關(guān)專業(yè)知識(shí)、能夠提高自己的臨床性思維能力、更能夠增強(qiáng)自己的理論實(shí)踐相結(jié)合的能力、可以增加自己的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、可以增強(qiáng)自己的文獻(xiàn)檢索及總結(jié)整理的能力，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

2.2 啟發(fā)式教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法提高了學(xué)生知識(shí)掌握程度

兩組學(xué)生在實(shí)習(xí)任務(wù)完成后做了學(xué)習(xí)效果考評，考評結(jié)果實(shí)驗(yàn)組成績高于對照組約12分，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義明顯（P＜0.05），見表2。

通過分析其教學(xué)效果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用啟發(fā)式與PBL結(jié)合的教學(xué)模型取得明顯教學(xué)效果，提高了學(xué)習(xí)成績。教學(xué)任務(wù)完成后，統(tǒng)一考試測評并問卷調(diào)查，看其效果。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生考試測評成績及對教學(xué)滿意程度均較高，體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 啟發(fā)式教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法可提高學(xué)生對病情分析及臨床診斷依據(jù)的準(zhǔn)確

兩組學(xué)生提交上來的病歷“病歷首頁、入院記錄、住院期間記錄、出院記錄、收否有知情同意書，醫(yī)囑及疾病相關(guān)輔助檢查記錄”七部分內(nèi)容基本完整，但仍存在細(xì)節(jié)問題，如患者死亡未寫明死亡原因，缺乏知情同意書等。實(shí)驗(yàn)組撰寫的住院病歷規(guī)范化及準(zhǔn)確性、病情分析的準(zhǔn)確及完整性、診斷依據(jù)的準(zhǔn)確及完整性、臨床診斷的準(zhǔn)確性均比對照組好。在兩組撰寫的臨床病歷中，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組能夠及時(shí)抓住患者主訴的關(guān)鍵詞，捕捉到重點(diǎn)，并能用更專業(yè)的術(shù)語陳述病情，醫(yī)囑相對更準(zhǔn)確。

3 討論

3.1 啟發(fā)式教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法提高了實(shí)習(xí)學(xué)生對內(nèi)分泌實(shí)習(xí)帶教的滿意度

臨床醫(yī)學(xué)是一個(gè)理論基礎(chǔ)與實(shí)踐并重的學(xué)科，在實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，傳統(tǒng)的教學(xué)模式為教師灌輸式，以學(xué)生被動(dòng)接受。在這種教學(xué)模式中實(shí)習(xí)學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，缺乏主動(dòng)參與的意識(shí)和精神，較難形成獨(dú)立的臨床性思維過程[17]。而內(nèi)分泌科所涉及的疾病比較廣泛，其知識(shí)結(jié)構(gòu)比較繁雜，近年來內(nèi)分泌代謝性疾病發(fā)展比較迅速，已經(jīng)從腺體內(nèi)分泌學(xué)到現(xiàn)在的分子內(nèi)分泌學(xué)，病情多變[18]。在當(dāng)前和今后相當(dāng)長時(shí)期內(nèi)，內(nèi)分泌代謝性疾病的診療水平均需大力提高，要求內(nèi)分泌代謝性疾病?？漆t(yī)師具有高超的理論和技術(shù)水平[19]。而教師講授、學(xué)生背的傳統(tǒng)教學(xué)，雖能較全面地進(jìn)行知識(shí)的傳授，但缺乏主動(dòng)性的學(xué)習(xí)進(jìn)程，與臨床實(shí)踐脫離，致使基礎(chǔ)知識(shí)難以靈活使用，極易使學(xué)生在實(shí)際工作中出現(xiàn)照搬課本知識(shí)的現(xiàn)象，難以適應(yīng)現(xiàn)代臨床本科教學(xué)的要求[20]。因此，內(nèi)分泌教師在實(shí)習(xí)帶教過程中，常常不能使學(xué)生滿意，通過采用啟發(fā)式教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法，發(fā)現(xiàn)學(xué)生對兩種教學(xué)方式的滿意程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相較于傳統(tǒng)方法，結(jié)合型教學(xué)方法更能使學(xué)生提高對復(fù)雜情況教學(xué)的滿意度。

3.2 啟發(fā)式教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法提高了內(nèi)分泌科室實(shí)習(xí)學(xué)生的知識(shí)掌握程度

經(jīng)過探討內(nèi)分泌科“以問題為中心”教學(xué)法（PBL）結(jié)合啟發(fā)式教學(xué)實(shí)習(xí)過程，取得一定有效應(yīng)用效果。在臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)教學(xué)進(jìn)程中，教師在有效的環(huán)境和時(shí)間內(nèi)，使學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識(shí)，提升其臨床實(shí)踐能力是臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)的根本要義。通過采用啟發(fā)式教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)認(rèn)知、情感和精神運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，助力學(xué)生全面發(fā)展。通過將學(xué)生置于自我體驗(yàn)學(xué)習(xí)的情境中，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的自信和自立，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的科學(xué)態(tài)度和創(chuàng)造力[21]。教師鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者探索環(huán)境，尋找問題的解決方案，使學(xué)生發(fā)現(xiàn)新知識(shí)。老師在學(xué)生出現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)提供個(gè)人指導(dǎo)，通過師生互動(dòng)將傳統(tǒng)的問答變?yōu)楹献鳎⑶以谟押玫膶W(xué)術(shù)交流氛圍中進(jìn)行，有利于學(xué)生增強(qiáng)學(xué)習(xí)的自主性，而自主學(xué)習(xí)能力的增強(qiáng)是提高學(xué)生知識(shí)掌握的重要前提。

3.3 啟發(fā)式教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法在臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)帶教中可能存在的不足

（1）啟發(fā)式教學(xué)法需要學(xué)習(xí)者具有更高的智力和發(fā)散性思維

對于一些自我學(xué)習(xí)能力差或者自我認(rèn)知水平不高的學(xué)習(xí)者，可能因?yàn)椴荒芗皶r(shí)跟上老師或者小組的學(xué)習(xí)進(jìn)度，而出現(xiàn)自我否定、感到沮喪等情緒反應(yīng)。這類學(xué)習(xí)者不擅長提出問題，也不能夠與教師或者小組人員進(jìn)行有效的溝通，也會(huì)猶豫是否向老師尋求幫助[22]，因而會(huì)出現(xiàn)學(xué)習(xí)效果不佳的情況。針對這些未能成功地找到問題解決方案的學(xué)習(xí)者，帶教老師要能夠經(jīng)常與之交談，了解學(xué)生不能及時(shí)跟進(jìn)的原因并進(jìn)行分析，制定個(gè)體化適合學(xué)生的學(xué)習(xí)方法，鼓勵(lì)其參與小組活動(dòng)，融入學(xué)習(xí)氛圍中。

（2）內(nèi)分泌實(shí)習(xí)帶教需以典型案例輔以啟發(fā)式教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法發(fā)揮更顯著的教學(xué)效果

典型病例采用啟發(fā)式教學(xué)法結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法來具體來分析，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立換位思考、分析探索問題的解決方式，培養(yǎng)學(xué)生探究式思維能力和歸納及總結(jié)能力。PBL教學(xué)主要以疑難問題為導(dǎo)向，對學(xué)生獲得常識(shí)的主動(dòng)性進(jìn)行充分轉(zhuǎn)換，在分析問題及解決問題中將常識(shí)予以掌握，使學(xué)生能夠能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)臨床問題、帶來臨床思維的轉(zhuǎn)變、查驗(yàn)知識(shí)盲區(qū)、增強(qiáng)新知識(shí)的探究欲望、改變現(xiàn)有的學(xué)習(xí)習(xí)慣、幫助進(jìn)行臨床診斷，增強(qiáng)對其所學(xué)知識(shí)更好地理解和運(yùn)用。帶教老師通過探究把握內(nèi)分泌的代謝特征、掌握醫(yī)學(xué)新理念，提高教學(xué)質(zhì)量，根據(jù)設(shè)計(jì)好的教學(xué)環(huán)節(jié)，做出詳細(xì)教學(xué)規(guī)劃，以重視基礎(chǔ)性知識(shí)的病例分析為線索，引導(dǎo)學(xué)生查閱重要證據(jù)和國內(nèi)外文獻(xiàn)等方案，總結(jié)出適合的、有利于提升臨床性思維能力的培養(yǎng)新模式。

綜上所述，將啟發(fā)式教學(xué)方法結(jié)合PBL教學(xué)法應(yīng)用到五年制臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生在內(nèi)分泌科室的生產(chǎn)實(shí)習(xí)中，不僅能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，而且能提高學(xué)生對基礎(chǔ)知識(shí)、臨床性實(shí)踐能力的掌握程度，能夠使學(xué)生能夠能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)臨床問題、帶來臨床思維的轉(zhuǎn)變、查驗(yàn)知識(shí)盲區(qū)、增強(qiáng)新知識(shí)的探究欲望、改變現(xiàn)有的學(xué)習(xí)習(xí)慣、幫助進(jìn)行臨床診斷，學(xué)生對教學(xué)方式和教學(xué)效果滿意程度均較高，可以在臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)教學(xué)中進(jìn)行推廣。

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