崔亞麗　焦鳳媛　王雯婕　景玉潔　李可可　魏蓮花

摘要：目的 分析2019—2021年甘肅省老年患者臨床分離菌的分布特點及其耐藥性。方法 收集甘肅省2019年1月—2021年12月各個醫(yī)院≥65歲的老年患者臨床分離菌，用藥敏紙片擴散法、最低抑菌濃度（MIC）法和E試驗法測定細菌對抗菌藥物敏感性，根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果，采用WHONET 5.6軟件分析結(jié)果。結(jié)果 甘肅省2019—2021年≥65歲的老年患者臨床分離菌均以革蘭陰性菌為主，占比分別為79.4%、80.4%和79%，均以大腸埃希菌的檢出率最高，革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌的檢出率最高，近3年均在35%左右，其中耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的檢出率分別為35.2%、37.5%和36%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為67.9%、66.8%和71.1%，且MRSA和MRCNS對抗菌藥物的耐藥率均高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）和甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS），未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧耐藥的菌株。糞腸球菌近3年檢出率呈上升趨勢，屎腸球菌的檢出率維持在2.5%左右；第三代頭孢菌素類耐藥的大腸埃希菌的檢出率高于肺炎克雷伯菌；銅綠假單胞菌對妥布霉素、多黏菌素B的耐藥率有下降趨勢，分別從11.5%下降到7.6%，從2.3%下降到1.3%，而對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率有上升趨勢，鮑曼不動桿菌多各類抗菌藥物的耐藥率均高于銅綠假單胞菌。結(jié)論 甘肅省老年患者臨床分離病原體以革蘭陰性菌為主，耐藥現(xiàn)狀嚴重，對老年患者臨床病原菌進行耐藥性分析，有助于臨床為老年患者合理運用抗菌藥物，以減少抗菌藥物的濫用。

關(guān)鍵詞：老年患者；耐藥監(jiān)測；抗菌藥物；耐藥率；多重耐藥菌；合理用藥

中圖分類號：R978文獻標(biāo)志碼：A

Distribution of clinical isolates and drug resistance in elderly patients in

Gansu Province from 2019 to 2021

Cui Ya-li1， Jiao Feng-yuan1， Wang Wen-jie1， Jing Yu-jie1， Li Ke-ke2， and Wei Lian-hua2

（1 Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000; 2 Gansu Provincial Hospital Clinical Laboratory

Department， Lanzhou 730000）

Abstract Objective To analyze the distribution characteristics and drug resistance of clinical isolates from elderly patients in Gansu Province from 2019 to 2021. Methods Clinical isolates of bacteria isolated from elderly patients in various hospitals in Gansu Province from January 2019 to December 2021 were collected. The antimicrobial susceptibility of bacteria was determined by the disk diffusion method， the minimum inhibitory concentration （MIC） method， and the E test method. According to the CLSI standard， the results were analyzed by WHONET5.6 software. Results The clinical isolates of elderly patients aged ≥ 65 in Gansu Province from 2019 to 2021 were mainly Gram-negative bacteria， accounting for 79.4%， 80.4%， and 79%， respectively. The detection rate of Escherichia coli was the highest. Staphylococcus aureus was the highest among Gram-positive bacteria， which was about 35% in recent three years. The detection rates of methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） were 35.2%， 37.5%， and 36%， respectively. The detection rates of methicillin-resistant coagulase-negative Saphylococci （MRCNS） were 67.9%， 66.8%， and 71.1%， respectively， and the antimicrobial resistance rates of MRSA and MRCNS were higher than those of methicillin-sensitive Staphylococcus aureus （MSSA） and methicillin-sensitive coagulase-negative Staphylococci （MSCNS）. No strains resistant to vancomycin and teicoplanin were found. The detection rate of Enterococcus faecalis showed an upward trend in the past three years， and the detection rate of Enterococcus faecium was about 2.5%. The detection rate of Escherichia coli resistant to third generation cephalosporins was higher than that of Klebsiella pneumoniae. The resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to tobramycin and polymyxin B decreased from 11.5% to 7.6%， from 2.3% to 1.3%， while the resistance rate to cefoperazone/sulbactam increased. The resistance rates of Acinetobacter baumannii to many kinds of antibiotics were higher than those of Pseudomonas aeruginosa. Conclusion Gram-negative bacteria are the main pathogens isolated from elderly patients in Gansu Province， and the current situation of drug resistance is serious. The analysis of drug resistance of clinical pathogens in elderly patients is helpful to the rational use of antibiotics for elderly patients， and to reduce the abuse of antibiotics.

Key words Elderly patient; Antimicrobial resistance surveillance; Antibacterials; Drug resistance rate; Multiple resistant bacteria; Rational drug use

我國自2000年開始進入老齡化社會以來[1]，人口老齡化問題日益嚴重，老年人由于機體免疫力的低下以及自身基礎(chǔ)疾病的原因，成為各類病原體的易感者，加之對抗菌藥物以及細菌耐藥知識的缺乏，可能存在抗菌藥物的濫用。由于抗菌藥物的大量廣泛使用，使得細菌耐藥情況日益嚴重，現(xiàn)總結(jié)分析2019—2021年甘肅省老年患者臨床分離菌的分布與耐藥情況如下，為臨床經(jīng)驗性治療老年患者的感染性疾病提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集甘肅省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)中數(shù)據(jù)合理的成員單位2019年1月—2021年12月≥65歲的老年患者臨床分離菌的細菌分布和耐藥情況，納入分析的醫(yī)院數(shù)分別為74、76和80所。納入標(biāo)準(zhǔn)：保留同一患者相同細菌第一株，剔除重復(fù)菌株。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定

各醫(yī)院病原菌菌種鑒定按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[2]進行操作，通過傳統(tǒng)手工方法、飛行質(zhì)譜儀、API細菌鑒定系統(tǒng)及VITEK-2 Compact全自動微生物分析系統(tǒng)（法國Bio-Merieux公司）等方法進行菌株鑒定。質(zhì)控菌株（英國Oxoid公司）為大腸埃希菌ATCC25922和ATCC35218、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619和流感嗜血桿菌ATCC49247。

1.2.2 藥敏試驗

參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）[3]推薦使用的MIC法、紙片擴散法（抗菌藥物紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品）和E試驗法進行藥敏試驗并判讀結(jié)果。耐藥率=（耐藥株數(shù)/該藥實際測定總株數(shù)）×100%。

1.3 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

2019—2021年共納入分析的細菌總數(shù)分別為21591、22994和28391株，均以革蘭陰性菌為主，見表1。革蘭陰性菌檢出率排名前5位的是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌，不同年份也略有不同，如銅綠假單胞菌在2019年的檢出率為第3位，2020年和2021年下降到第4位。革蘭陽性菌檢出率排名前5位的菌為：金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌和肺炎鏈球菌，不同年份略有不同，如肺炎鏈球菌在2019年時檢出率僅次于金黃色葡萄球菌，在2020和2021年下降到第5位。

2.2 標(biāo)本來源

近3年居前3位的標(biāo)本來源為呼吸道標(biāo)本、尿液、血液，呼吸道標(biāo)本所占的比重逐年下降，尿液、血液所占比重逐年上升。見表2。

2.3 革蘭陽性球菌藥敏試驗（菌株<30株不作耐藥性分析）

2.3.1 葡萄球菌

近3年金黃色葡萄球菌的檢出率逐年增加，從2019年的6.6%增加到2021年的7.2%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus， MRSA）的檢出率分別為35.2%、37.5%和36%，凝固酶陰性葡萄球菌中檢出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（Methicillin resistant coagulase negative Staphylococcus，MRCNS）檢出率分別為67.9%、66.8%和71.1%。MRSA對各類受試抗菌藥物的耐藥率均高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin sensitive Staphylococcus aureus，MSSA），其中MRSA對慶大霉素、左氧氟沙星的耐藥率逐年下降，對復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率逐年上升，MSSA除對青霉素、紅霉素和克林霉素的耐藥率較高外，對其他抗菌藥物的耐藥率均較低。均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株，見表3～4。金黃色葡萄球菌在不同病區(qū)的檢出情況見表5。

2.3.2 腸球菌屬

糞腸球菌近3年檢出率呈上升趨勢，分別為1.9%、2.1%和2.4%，其對利福平的耐藥率最高且逐年上升，分別為49.7%、53.9%和56.8%，對萬古霉素的耐藥率有下降趨勢，從0.7%下降到0.1%；屎腸球菌近3年檢出率為2.3%～2.5%，耐藥率均高于糞腸球菌，且對氨芐西林、環(huán)丙沙星的耐藥率高達80%以上，對高濃度慶大霉素的耐藥率逐年下降，對替考拉寧的耐藥率也有下降趨勢，從1.0%下降到0.3%，見表6。

2.3.3 鏈球菌屬

肺炎鏈球菌近3年檢出率略有下降，對青霉素G、頭孢曲松的耐藥率逐年降低，紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥性均較高，均在80%以上，且對紅霉素的耐藥率呈上升趨勢，對左氧氟沙星的耐藥率均高于莫西沙星，未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株，見表7。

2.4 革蘭陰性菌藥敏試驗

2.4.1 非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌

銅綠假單胞菌近3年的檢出率略有下降，分別為5.7%、5.5%和4.9%，其中耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）的檢出率分別為10.3%、10.9%和9.3%，對妥布霉素、多黏菌素B的耐藥率有下降趨勢，分別從11.5%下降到7.6%，從2.3%下降到1.3%，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率有上升趨勢，從7.6%上升到8.3%；鮑曼不動桿菌檢出率分別為5.5%、5.8%和5.7%，其中耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）的檢出率分別為47.9%、39.8%和41.9%，且對各類抗菌藥物的耐藥率均高于銅綠假單胞菌；嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶的耐藥率較高，均在50%左右，對米諾環(huán)素的耐藥率最低，且逐年下降，從3.6%下降到1.3%，見表8～11。

2.4.2 腸桿菌科

肺炎克雷伯菌近3年的檢出略有下降，分別為20.4%、20.3%和19.5%，其中耐第三代頭孢菌素類菌株的檢出率分別為14.1%、13.4%和14.3%，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）的檢出率分別為1.5%、1.5%和1.7%；大腸埃希菌近3年的檢出率分別為24.9%、25.9%和25.8%，其中耐第三代頭孢菌素類菌株的檢出率分別為52.7%、52.4%和52.5%，耐碳青霉烯類菌株（carbapenem-resistant Escherichia coli，CREC）的檢出率分別為0.5%、0.6%和0.5%。各類腸桿菌科細菌對阿米卡星、替加環(huán)素、亞胺培南和美羅培南的耐藥率均較低，且3年來波動不大，見表12～15。CRE、CRPA和CRAB在不同病區(qū)的檢出情況見表16。

2.4.3 流感嗜血桿菌

流感嗜血桿菌近3年的檢出率分別為1.9%、1.8%和2.1%，對氨芐西林/舒巴坦中的耐藥率有較明顯的下降，對磺胺甲惡唑/甲氧芐啶的耐藥率最高，見表17。

3 討論

老年人作為一個特殊的群體，由于其組織器官退化、生理性改變，免疫力下降[4]，導(dǎo)致其成為各類病原體的易感人群，為充分了解老年患者所感染病原菌的耐藥情況，對老年患者進行臨床分離菌的耐藥監(jiān)測具有十分重要的意義。通過以上分析可知，老年患者臨床分離菌種類多，細菌耐藥情況嚴重。

金黃色葡萄球菌是一種機會致病菌，不僅會引起肺炎，心內(nèi)膜炎，腦膜炎等各個系統(tǒng)的感染，對于免疫力低下的患者會發(fā)生全身感染、膿毒癥、敗血癥等嚴重的感染后果[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，甘肅省2019—2021年老年患者的臨床分離菌中金葡菌的檢出率呈上升趨勢，其中MRSA的檢出率占金葡菌的35.2%～37.5%，凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率在66.8%～71.1%之間波動，與2018年甘肅省的老年患者數(shù)據(jù)（35.6%/68.1%）相比沒有明顯變化[6]，略高于2019年全國老年患者MRSA的檢出率（35.2%），而MRCNS的檢出率低于全國（78.5%）[7]。其中整形燒傷科的檢出率明顯高于其他科室，可能與燒傷患者更易遭受感染有關(guān)，表明MRSA的感染與治療至今仍是我們面臨的一個嚴重問題。糞腸球菌和屎腸球菌因其較厚的細胞壁，因此對大多數(shù)的抗菌藥物有較高的耐藥性，而屎腸球菌對各類抗菌藥物的耐藥性均高于糞腸球菌，與全國老年組相比，甘肅省糞腸球菌對氨芐西林、替考拉寧的耐藥率較高，對萬古霉素的耐藥率較低，而屎腸球菌對氨芐西林、替考拉寧、萬古霉素的耐藥率均低于全國老年組。萬古霉素和替考拉寧都屬于糖肽類抗菌藥物，主要影響革蘭陽性菌細胞壁的合成，作為多重耐藥菌的一線用藥，近年來也逐漸出現(xiàn)了對其耐藥的菌株，且其耐藥基因可通過質(zhì)粒介導(dǎo)傳遞給MRSA[8]，應(yīng)引起我們的注意。

大腸埃希菌本質(zhì)上對幾乎所有臨床相關(guān)的抗菌藥都敏感，但由于其較強的積累耐藥基因的能力，主要是通過水平基因轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致其獲得編碼超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（導(dǎo)致對廣譜頭孢菌素耐藥）、碳青霉烯酶（導(dǎo)致對碳青霉烯類抗生素耐藥）、16S rRNA甲基酶（導(dǎo)致對氨基糖苷類耐藥）、質(zhì)粒介導(dǎo)的喹諾酮耐藥（導(dǎo)致對氟喹諾酮類藥物耐藥）和mcr基因（導(dǎo)致對多黏菌素耐藥）的基因[9]。甘肅省近3年的檢出率均高于全國水平，對第三代頭孢菌素耐藥率近3年基本一致，為52%左右，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為0.3%～0.4%、0.4%～0.6%，均低于2019年全國老年組水平（1.7%/1.6%）[7]，也低于2020和2021年報告的全國平均水平（2.0%/2.2%、1.8%/2.0%）[10-11]；對頭孢噻肟、頭孢呋辛的耐藥率略有升高；非尿液標(biāo)本中，對頭孢唑啉的耐藥率略有下降，從72.8%下降到68.1%。自2015年首次報道多重耐藥克雷伯菌和2017年中國報告致死性ST11型碳青霉烯耐藥克雷伯菌（CR-hvKp）以來，對多重耐藥克雷伯菌的研究也已經(jīng)成為一個熱門話題[12]。而早在2008年我國就從老年人身上分離出了ST2888和ST1264產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的hvKp菌株。這些多重耐藥菌株的出現(xiàn)給臨床治療帶來重重困難，雖然本省內(nèi)檢出的CRE菌株和對第三代頭孢菌素耐藥的菌株均小于國內(nèi)水平，但仍應(yīng)引起我們的重視。

銅綠假單胞菌是1種機會致病菌，與醫(yī)院感染和呼吸機相關(guān)肺炎相關(guān)的最常見細菌，較少影響健康人，但會導(dǎo)致囊性纖維化患者和免疫功能低下者的高發(fā)病率和死亡率[13]。甘肅省近3年銅綠假單胞菌的檢出率有下降趨勢，且均低于同時期全國水平，其中CRPA占10%左右。銅綠假單胞菌通過獲得性耐藥機制，包括生物膜介導(dǎo)的耐藥性、多藥耐藥持久細胞的形成以及外排泵的作用等[14]，導(dǎo)致銅綠假單胞菌感染的耐藥與復(fù)發(fā)。鮑曼不動桿菌近3年的檢出率在5.7%左右，對各類抗菌藥物的耐藥性均高于銅綠假單胞菌，其中CRAB的檢出率也高達40%左右，同樣作為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，其耐藥機制與銅綠假單胞菌有很大的相似性。

整體來看，CRPA和CRAB的檢出率普遍高于CRE菌株，且在重癥科室檢出率高，如ICU、燒傷科、急癥等，此類患者因為自身基礎(chǔ)疾病，免疫力更低，抗感染治療更困難。

綜上所述，如今出現(xiàn)的越來越多的多重耐藥菌均以后天的獲得性耐藥機制有關(guān)，而菌株獲得性耐藥基因的出現(xiàn)很大程度上是由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，尤其是免疫力低下的老年人，與兒科相比，各類多重耐藥菌的檢出率普遍較高，由于老年人對病原菌的易感性，以及自身基礎(chǔ)疾病的限制，在藥物的選擇上可能有更多的局限性。所以對于老年患者的感染，需要引起我們更多的關(guān)注。

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收稿日期：2022-11-09

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目（No. 81960385）；甘肅省人民醫(yī)院科技創(chuàng)新平臺基金項目（No. 22GSSYD-58）；甘肅省醫(yī)學(xué)檢驗臨床醫(yī)學(xué)研究中心（No. 21JR7RA676）

作者簡介：崔亞麗，女，生于1994年，在讀碩士研究生，研究方向為臨床微生物檢驗，E-mail： 3200262115@qq.com

*通信作者，E-mail： 107306723@qq.com