【摘 要】目的：利用潛在類別分析法探討急性白血病患兒行為特征的潛在類別及影響因素，為制定白血病患兒行為問題精準干預(yù)策略提出循證依據(jù)。方法：便利抽樣法選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液科202例急性白血病患兒及其照顧者為研究對象，使用一般資料調(diào)查表、Rutter 兒童行為問卷、一般家庭功能分量表、社會支持評定量表對其進行調(diào)查。利用潛在類別分析對急性白血病患兒行為特征進行分類，采用無序多分類logistic回歸分析各因素對不同類別的影響。結(jié)果：急性白血病患兒行為特征可分為3種類型，其中沖動-不友善型占50%，情緒-軀體障礙型占33.66%，良好行為型占16.34%；無序多分類lo?gistic回歸結(jié)果顯示，不健康的家庭功能、男性患兒易發(fā)展為沖動-不友善型，不健康的家庭功能、男性患兒、治療期易發(fā)展為情緒-軀體障礙型，治療期患兒易發(fā)展為情緒-軀體障礙型。結(jié)論：急性白血病患兒行為特征存在明顯不同的分類特征，與家庭功能、性別、疾病階段關(guān)系密切。因此應(yīng)針對不同類別特征的急性白血病患兒制定個性化干預(yù)措施，預(yù)防或減少其行為問題的發(fā)生，進而提升其社會適應(yīng)能力及生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】急性白血??；兒童；潛在類別分析；社會支持；家庭功能；兒科護理學(xué)

【中圖分類號】R47 【文獻標志碼】A 【收稿日期】2023-10-01

我國兒童白血病平均年發(fā)病率為42.33/百萬[1]，位居兒童癌癥之首[2]，急性白血?。╝cute leukemia，AL）是最常見的兒童白血病類型[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，白血病等惡性腫瘤患兒行為問題凸顯，在違紀行為和神經(jīng)癥行為上均有表現(xiàn)[4]，如表現(xiàn)為社交退縮、焦慮、抑郁、軀體化、注意力不集中及多動等問題[5-7]。但目前針對白血病患兒行為問題相關(guān)研究大多以行為問題總分的高低來判斷總體行為體征，對患兒群體中不同特征的組群及組群差異無法很好區(qū)分，導(dǎo)致其臨床干預(yù)效果受到影響[8]。潛在類別分析（latent class analysis，LCA）是基于個體在量表條目上的得分，最大化將同質(zhì)化個體區(qū)分為不同類別，從個體的角度揭示問題的深層原因，為實施精準干預(yù)提供依據(jù)[9]。因此本研究通過LCA將不同行為特征的急性白血病患兒進行分類并探討其影響因素，旨在幫助臨床醫(yī)護人員識別其行為特征類別，為患兒提供個性化精準干預(yù)提供理論與循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)影響因素計算樣本量[10]，樣本量應(yīng)為自變量個數(shù)的 5～10 倍，本研究共涉及自變量22個，考慮剔除10%的無效問卷，所需樣本量121～242例。于2022年7月至2023年1月，采取便利抽樣法選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液科就診的202例急性白血病患兒及其照顧者作為調(diào)查對象。納入標準：①患兒白血病分型需符合急性兒童白血病相關(guān)診療標準[11-12]；②年齡為3～12歲；③患兒及家屬自愿參加并能正確應(yīng)答問題，能獨立或在調(diào)查員幫助下填寫研究問卷。排除標準：①照護者精神異常，無法理解量表目的及條目內(nèi)容；②患兒存在嚴重器質(zhì)性并發(fā)癥或處于病情危重期。本研究已取得研究對象及照顧者的知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會的批準（[ 2022）年倫審（研）第（353）號]。

1.2 工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 基于文獻回顧、課題組討論及專家會議等擬定一般資料調(diào)查表，調(diào)查表共2個部分。①患兒一般資料：性別、年齡、民族、疾病階段、疾病診斷、住院次數(shù)、是否獨生、網(wǎng)絡(luò)使用時長等。②家庭一般資料：照顧者年齡、照顧者性別、與患兒的關(guān)系、照顧者文化水平、家庭收入水平、照顧者職業(yè)、教養(yǎng)方式、父母婚姻狀況、家庭類型、醫(yī)保支付等。

1.2.2 Rutter兒童行為問卷（父母問卷項目） Rutter兒童行為問卷由英國專家Rutter M[13]編制，是被國際上廣泛認可和使用的調(diào)查問卷之一，著重體現(xiàn)個體童年期的行為方式和情感思維，用于評定兒童行為問題。1988 年我國學(xué)者王玉鳳[14]引入此問卷并進行研究調(diào)查。該量表分析時將行為問題分為兩方面，共31 個條目：第一類為違紀行為型A行為（antisocial behavior）；第二類為神經(jīng)癥行為型N 行為（neurotic behavior）。量表得分越高，其行為問題越嚴重。量表臨界值為13分，大于或等于13分者可被初步評為有行為問題。當A行為評分總分大于B行為總分時，可認為該兒童是違紀行為型（A行為）。反之，則判定是神經(jīng)癥行為型（N行為）；A行為與B行為總分相等為混合型行為（M行為）。

1.2.3 一般家庭功能分量表 此量表為家庭功能量表的分量表，主要考察家庭的總體功能。由Epstein NB等[15]于1983年編制，2013年我國專家李榮風等[16]進行翻譯，用于評估我國普通兒童家庭的功能狀態(tài)，量表的Cronbachα 系數(shù)為0.91。該分量表共12個條目，采用Likert 4級計分，從“很像我家”到“完全不像我家”依次評為1～4分，總得分除以條目數(shù)即為家庭功能得分，得分越低說明家庭功能越健康。

1.2.4 社會支持評定量表 社會支持評定量表由專家肖水源[17]進行編制，包括3 個維度，共10 個條目，分別是客觀支持（3條）、主觀支持（4條）和對社會支持的利用度（3條），Cronbach’s α 系數(shù)為0.8。量表得分越高，表示社會支持程度越高，總分≤22分為低水平社會支持，23～44分為一般水平社會支持，≥45分為高水平社會支持。

1.3 資料收集方法

研究者嚴格按照納入、排除標準篩選調(diào)查對象，獲知情同意后進行一對一、面對面調(diào)查。研究者使用統(tǒng)一的術(shù)語向患兒照顧者解釋調(diào)查的目的和意義，獲得同意后指導(dǎo)患兒照顧者填寫。為了保證填寫質(zhì)量，問卷需當場核查，確保問卷的完整和有效性。本次調(diào)查共收集問卷210份，獲得有效問卷202份，有效回收率96.19%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析，計量資料呈正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)、率表示，采用無序多分類logistic 回歸進行多因素分析。檢驗水準α=0.05。采用Mplus 7.0軟件完成潛在類別分析。由于潛在類別分析是根據(jù)個體在觀察指標的應(yīng)答中識別出具有相似特征的亞組[9]，因此，研究首先剔除無響應(yīng)的條目，包括條目3（支氣管哮喘或哮喘發(fā)作）和條目5（大便在床上或褲子里），剩余29個條目。然后將各條目得分轉(zhuǎn)化為二分類：lt;1分為無行為問題，計為0；計分≥1分為存在行為問題，計為1。最后，選取最優(yōu)潛在類別模型，從初始模型開始逐步增加模型中的類別數(shù)目，直到找到擬合數(shù)據(jù)最好的模型，其中檢驗指標包括赤池信息標準（akaike information criterion，AIC）、貝葉斯信息標準（bayesian information criterion，BIC）、經(jīng)過樣本校正的貝葉斯信息標準（adjusted Bayesian information crite?rion，aBIC）、熵（entropy）指數(shù)、似然比檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 一般人口學(xué)特征

本次共回收202份有效問卷，其中男120例（59.41%），女82 例（40.59%），平均年齡（6.64±2.97）歲。調(diào)查顯示40.1%的急性白血病患兒存在行為問題，其中有“A行為”的13例（6.44%），有“N行為”的64例（31.68%），有“M行為”的8例（3.96%）。

2.2 急性白血病患兒行為特征的潛在類別

以Rutter的29個條目為外顯指標，探索性建立1～4個潛在類別模型，根據(jù)潛在類別檢驗指標綜合判斷3個類別模型為最優(yōu)模型。由表1可知，隨著類別數(shù)目增加，AIC、BIC和aBIC 值發(fā)生降低，在3個潛在類別模型處BIC 值逐漸減緩，Entropygt;0.8，BLRT 值有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），且LMR值有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002），說明3 個類別的模型優(yōu)于其他類別模型的擬合效果。因此選擇3 個潛在類別為最佳模型。

2.3 急性白血病患兒行為特征潛在類別的命名

急性白血病患兒行為特征潛在類別的條件概率，見圖1，根據(jù)圖1可對3個潛在類別進行命名。從圖1可知，在潛在類別的分組中C1類別在原量表條目9（不安或難于靜坐）、條目10（動作多或亂動）、條目12（與別的孩子打架或爭吵）、條目13（別的孩子不喜歡他）中處于較高水平，因此將這一類別定義為沖動-不友善型，這一類別所占比例為全體被試的50%；C2類別在情緒、軀體癥狀條目的條件概率較高。情緒癥狀條目主要是條目6（發(fā)脾氣）、條目14（經(jīng)常煩惱）、條目15（一個人待著）、條目16（易激惹）、條目17（痛苦或流淚），軀體癥狀條目主要是條目1（頭痛）、條目2（肚子痛或嘔吐）、條目4（尿床）、條目18（面部或肢體抽動和作態(tài)）、條目20（進食不正常）、條目31（睡眠困難），故C2類別可定義為情緒-軀體障礙型，這一類別所占比例為全體被試的33.66%；C3類別整體水平低于其他2個類別，故C3組命名為良好行為型，占研究對象16.34%。

2.4 急性白血病患兒行為特征潛在類別的單因素分析

急性白血病患兒行為特征的3個潛在類別在患兒疾病階段、性別、網(wǎng)絡(luò)使用時長、家庭功能等方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），具體結(jié)果見表2。

2.5 急性白血病患兒行為特征潛在類別的多因素回歸分析

為進一步了解患兒疾病階段、性別、網(wǎng)絡(luò)使用時長、家庭情感支持、家庭功能對急性白血病患兒行為特征潛在類別的影響，將3個行為特征潛在類別設(shè)置為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量設(shè)置為自變量，進行無序多分類lo?gistic回歸分析。結(jié)果顯示，與良好行為型相比，家庭功能得分較高、男性患兒屬于沖動-不友善型類別的可能性更高（P=0.008、P=0.004）；與良好行為型相比，家庭功能得分較高、男性患兒、治療期患兒屬于情緒-軀體障礙型的可能性更高（P=0.014、Plt;0.001、P=0.016）；與情緒-軀體障礙型相比，治療期患兒屬沖動-不友善型的可能性更高（Plt;0.001）。即家庭功能、性別、疾病階段為行為特征潛在類別的預(yù)測因素。見表3。

3 討 論

3.1 急性白血病患兒行為問題凸顯，可分為3個潛在類別，沖動-不友善型占比較最高

本研究顯示，急性白血病患兒的行為問題檢出率為40.1%，以神經(jīng)癥行為型為主，明顯高于孫文喜等[18] 對健康兒童行為問題發(fā)生率的調(diào)查結(jié)果（13.31%）。這可能與兒童患病后的溝通表達方式與應(yīng)對能力有關(guān)。急性白血病患兒長期面臨不舒適的環(huán)境，而心理承受與應(yīng)對能力相對成人較差，常常通過哭鬧、發(fā)脾氣或抵觸反抗來表達，部分家長認為孩子生病是自己未照顧好而愧疚，對患兒過度保護，導(dǎo)致患兒問題行為自由發(fā)展。因此，在臨床護理工作中，醫(yī)護人員應(yīng)加強對患兒及家庭應(yīng)對能力技巧的培訓(xùn)，引導(dǎo)患兒及照護者正向行為的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)問題行為及時給予糾正，并告知問題行為可能導(dǎo)致的嚴重后果。

在急性白血病患兒行為特征方面，本研究根據(jù)模型適配結(jié)果分為3個潛在類別，其中沖動-不友善型最高，占50%，這與劉霞等[19]研究結(jié)果相似。究其原因與急性白血病患兒面對環(huán)境和治療不適應(yīng)而出現(xiàn)的應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)[20]，常常表現(xiàn)為多動和攻擊行為。本研究結(jié)果中情緒- 軀體障礙型占比達33.66%，表明部分患兒存在情緒異常、軀體化癥狀等行為問題，與Zahed G等[21]研究一致。這與急性白血病治療方案相關(guān)，化療藥物的應(yīng)用導(dǎo)致其惡心、嘔吐、進食及睡眠障礙，繼而出現(xiàn)焦慮、抑郁、注意力不集中等系列不良反應(yīng)[22]。本研究還顯示良好行為型最低，占16.34%。劉倩等[23]認為，患兒面對壓力性事件時，雖然具有從逆境中復(fù)原的能力，但總體水平不高，這與本研究結(jié)果相似。因此，針對急性白血病患兒行為問題，應(yīng)根據(jù)不同類型行為特征實施個性化干預(yù)。針對沖動-不友善型患兒，可在病房內(nèi)粘貼漫畫或播放動畫片，營造童趣的治療環(huán)境，為患兒提供給情感宣泄場所，教會家長正確評估與應(yīng)對患兒問題行為，促進其盡快適應(yīng)；對于情緒-軀體障礙型患兒，醫(yī)護人員需要根據(jù)患兒具體情況提前評估患兒在治療過程中可能出現(xiàn)的各種不適，并與患兒及家庭共同制定個性化的干預(yù)方案，如針對惡心、嘔吐等不適癥狀，可提前使用預(yù)防止吐藥物，嚴重時及時匯報醫(yī)生，可采用穴位刺激、放松療法等方法進行緩解[24]。對情緒問題的患兒可發(fā)揮醫(yī)療輔導(dǎo)游戲的積極作用，幫助患兒改善情緒困擾。針對良好行為型患兒，醫(yī)護人員可鼓勵患兒與照顧者分享自己的疾病經(jīng)驗和照護經(jīng)歷，既能獲得自我成就感和價值感，又能幫助相同治療經(jīng)歷的患兒提高康復(fù)的信心與希望。

3.2 急性白血病患兒行為特征潛在類別的影響因素

疾病階段是急性白血病患兒行為特征的影響因素。logistics回歸分析結(jié)果顯示，相較于診斷期和維持期，治療期患兒更易進入情緒-軀體障礙型，與廖婧等[25]研究結(jié)果一致，該研究認為，白血病等惡性腫瘤患兒在治療期往往會存在軀體障礙和心理困擾。治療期白血病患兒面臨更多挑戰(zhàn)，化療藥物的輸注可導(dǎo)致患兒在身體上易出現(xiàn)惡心、嘔吐、面部或肢體抽動軀體問題[22]，反復(fù)入院和長時間侵入性操作可導(dǎo)致在心理上易出現(xiàn)抑郁、緊張、焦躁等情緒問題[26]。因此，建議護理人員應(yīng)著重關(guān)注治療期患兒的情緒-軀體問題，未來可通過縱向研究探討治療期患兒在不同時間階段下情緒-軀體行為問題的變化規(guī)律，促進治療期患兒情緒-軀體行為特征管理領(lǐng)域的發(fā)展，最終減少該類型行為問題發(fā)生。

性別是急性白血病患兒行為特征的影響因素。本研究結(jié)果顯示，男性患兒更易進入沖動-不友善型和情緒-軀體障礙型，即男性患兒易出現(xiàn)行為問題。Jacola LM等[27]對178例急性白血病患兒進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，相較于女孩，男孩擁有較差的適應(yīng)能力和行為表現(xiàn)，這與本研究結(jié)果一致?；趦和睦韺W(xué)特征，男孩的心理成熟時間晚于女孩，在面對負性情緒時更為敏感[28]。此外，男孩語言表達能力不如女孩[29]，一定程度上影響男孩在陌生環(huán)境中的社會適應(yīng)，最終導(dǎo)致其行為問題發(fā)生率高于女孩[30]。因此，在今后的臨床工作中，醫(yī)護人員應(yīng)特別關(guān)注男孩發(fā)生問題行為的發(fā)生，在家庭中營造寬松、民主氛圍，鼓勵男孩勇敢表達自我，傾訴自身不良感受，當男孩出現(xiàn)不良情緒時，及時給予相應(yīng)的心理支持。

家庭功能是急性白血病患兒行為特征的影響因素。本研究顯示，家庭功能得分高更容易進入沖動-不友善型和情緒-軀體障礙型，即不健康的家庭功能影響急性白血病患兒的行為問題，這與王英杰等[31]研究結(jié)果相似。兒童罹患白血病作為一種家庭內(nèi)部應(yīng)激源，對家庭成員身心和社會生活均會產(chǎn)生負面影響[32]，導(dǎo)致不健康的家庭功能，如家庭更多關(guān)注的是患兒疾病治療與康復(fù)，而較少關(guān)注患兒的體驗與內(nèi)心真實感受[33]，從而影響患兒社交、情感與行為的表達及社會適應(yīng)能力。因此，提醒醫(yī)護人員在患兒入院時，需要指導(dǎo)照顧者正確認識兒童白血病的治療與護理，建議照顧者多關(guān)注患兒內(nèi)心真實感受，多陪伴患兒，并參與同伴交流、親子游戲、角色扮演等活動，營造良好家庭氛圍，促進健康家庭功能的建立，以幫助白血病患兒提高其疾病應(yīng)對能力，減少問題行為的發(fā)生。

綜上所述，急性白血病患兒行為特征存在3種潛在類別，即沖動-不友善型，情緒-軀體障礙型，良好行為型；疾病階段、性別、家庭功能能預(yù)測其行為類別，因此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)針對不同類別特征的急性白血病患兒制定個性化干預(yù)措施，減少其問題行為的發(fā)生。但本研究仍存在一定局限性，僅對重慶市一所三級兒童?？漆t(yī)院的急性白血病患兒進行橫斷面調(diào)查。今后可開展多中心、大樣本調(diào)查。未來研究可通過對急性白血病患兒行為特征進行多時點持續(xù)追蹤，進一步探究其行為特征潛在類別的穩(wěn)定性。

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（責任編輯：周一青）