[摘" "要]" "目的：探究前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣游離移植修復術(shù)在手外傷軟組織缺損中的應(yīng)用價值。方法：回顧性分析113例手外傷軟組織缺損患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組59例和對照組54例。對照組行腹部皮瓣修復術(shù)，觀察組行前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣游離移植修復術(shù)。比較兩組圍手術(shù)期指標、手術(shù)前后血清炎癥因子［C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）］水平、術(shù)后皮瓣血流動力學（氧分壓、血流灌注量、血管充盈時間評分）、術(shù)后皮瓣成活率、術(shù)后患側(cè)手部運動功能及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組：住院時間（8.94±1.76）d、創(chuàng)面愈合時間（22.74±3.55）d、抗感染時間（6.25±2.05）d均短于對照組（均Plt;0.05）。術(shù)后3 d、7 d觀察組血清CRP（34.48±4.12）mg/L、（14.53±3.95）mg/L，IL-6（31.22±3.58）pg/mL、（12.11±2.18）pg/mL，PCT（1.29±0.15）ng/mL、（0.68±0.09）ng/mL，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。術(shù)后1個月、3個月、6個月觀察組氧分壓（67.41±8.47）mmHg、（76.41±6.12）mmHg、（82.63±6.55）mmHg，血流灌注量（145.88±17.46）BPU、（185.24±25.41）BPU、（205.63±27.31）BPU，血管充盈時間評分（1.13±0.20）分、（2.39±0.22）分、（2.69±0.15）分，均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。術(shù)后6個月，兩組皮瓣成活率均為100.00%，觀察組患側(cè)手部運動功能優(yōu)良率98.31%，高于對照組的85.19%，但差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率5.08%，低于對照組的14.81%，但差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣游離移植修復術(shù)治療手部皮膚缺損患者，能減輕炎癥反應(yīng)，改善局部血流動力學，促進手部運動功能，安全性較高。

[關(guān)鍵詞]" "皮膚缺損；手部；穿支皮瓣；炎癥因子；血流動力學；運動功能；皮瓣成活率

[中圖分類號]" "R658.2 [文獻標志碼]" "A [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.04.003

Effect of free graft repair surgery of interosseous dorsal artery perforator flap of forearm

in the affected finger on hemodynamic and inflammatory factor levels

in patients with soft tissue defects in hand trauma

YUAN Kong， TIAN Chao， ZHOU Cuicui

（Department of Orthopedics， Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanyang Medical College， Henan 473000）

[Abstract]" "Objective： To explore the application value of free graft repair surgery of interosseous dorsal artery perforator flap of forearm in the treatment of soft tissue defects in hand trauma. Methods： The clinical data of 113 patients with soft tissue defects in hand trauma were retrospectively analyzed， and they were divided into the observation group （59 cases） and the control group （54 cases） according to different surgical methods. The control group underwent abdominal flap repair， and the observation group underwent free graft repair surgery of interosseous dorsal artery perforator flap of forearm. The perioperative indexes， serum inflammatory factors [C-reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， procalcitonin （PCT）]， postoperative flap hemodynamics （partial pressure of oxygen， blood perfusion， vascular filling time score）， postoperative flap survival rate， postoperative hand motor function and postoperative complications were compared between the two groups. Results： The length of hospital stay in the observation group was （8.94±1.76）d， wound healing time was （22.74±3.55）d， and the anti-infection time was （6.25±2.05） d， which were shorter than those in the control group （Plt;0.05）. On the 3rd and 7th days after surgery， serum CRP levels were （34.48±4.12） mg/L， （14.53±3.95） mg/L， IL-6 （31.22±3.58） pg/mL， （12.11±2.18） pg/mL. The levels of PCT were （1.29±0.15） ng/mL and （0.68±0.09） ng/mL， which were lower than those in the control group （Plt;0.05）. At 1 month， 3 months and 6 months after surgery， the partial pressures of oxygen were （67.41±8.47） mmHg， （76.41±6.12） mmHg， （82.63±6.55） mmHg， and the blood perfusion volumes were （145.88±17.46） BPU， （185.24±25.41） BPU， （205.63±27.31） BPU， and the vascular filling time scores were （1.13±0.20）， （2.39±0.22）， （2.69±0.15）， which were higher than those in the control group （Plt;0.05）. At 6 months after operation， the survival rate of the flap was 100.00% in both groups， and the excellent motor function rate of the affected hand in the observation group was 98.31%， which was higher than 85.19% in the control group ， but the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）. The total incidence of complications in the observation group was 5.08%， which was lower than 14.81% in the control group， but the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）. Conclusion： Free graft repair surgery of interosseous dorsal artery perforator flap of forearm can reduce inflammation， improve local hemodynamics， and promote hand motor function in patients with hand skin defects， with high safety.

[Key words]" "skin defects; hands; perforatorial flap; inflammatory factors; hemodynamics; motor function; flap survival rate

手外傷軟組織缺損是臨床常見的外傷類型，隨著交通、機械事業(yè)迅速發(fā)展，其發(fā)生率逐漸升高。該病不僅影響手部美觀，且會導致感覺、運動功能障礙，降低患者生活質(zhì)量[1-2]。臨床常采用皮瓣移植術(shù)治療手部軟組織缺損，腹部皮瓣修復術(shù)雖能提高皮膚完整性，但病程較長[3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)和整形技術(shù)的成熟，前臂骨間動脈穿支皮瓣逐漸用于修復手部軟組織缺損，并獲得普遍認可[4]。組織缺損、手術(shù)創(chuàng)傷會激活機體應(yīng)激反應(yīng)，促使促炎因子釋放，延遲圍術(shù)期恢復[5]。有研究顯示，良好的血流動力學是移植皮瓣成活的基礎(chǔ)，也是影響患者預后的關(guān)鍵[6]。本研究選取我院2021年5月—2023年5月收治的手外傷軟組織缺損患者113例臨床資料，分析前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣游離移植修復術(shù)的應(yīng)用價值。

1" "資料與方法

1.1" "基線資料" "手外傷軟組織缺損患者113例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組59例（采用前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣游離移植修復術(shù)）和對照組54例（采用腹部皮瓣修復術(shù)）。納入標準：（1）掌背側(cè)新鮮皮膚缺損，伴有骨骼、肌腱外露；（2）具備相應(yīng)手術(shù)指征；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）術(shù)前患肢功能異常；（2）合并骨折、凝血功能障礙、全身感染性疾病及心、肝、腎功能障礙；（3）哺乳期或妊娠期婦女。兩組年齡、性別、受傷至入院時間、受傷原因、軟組織缺損面積等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表1。本研究系回顧性對照分析，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2" "手術(shù)方法" "（1）觀察組：行前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣游離移植修復術(shù)?；颊咝醒艹上窦夹g(shù)三維重建檢查，止血帶止血，臂叢阻滯麻醉，鋪無菌手術(shù)單。清除損傷部位異物和壞死組織，解剖淺靜脈，標記待吻合的固有動脈及神經(jīng)。皮瓣設(shè)計：前臂旋轉(zhuǎn)中立位，以尺骨小頭橈側(cè)緣與肱骨外上髁連線作為皮瓣軸心線，切開皮瓣橈側(cè)，經(jīng)小指伸肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進入，探查皮瓣內(nèi)骨間背側(cè)動脈穿支走行。根據(jù)受區(qū)面積、骨間背側(cè)動脈及穿支位置設(shè)計對應(yīng)受區(qū)的皮瓣，皮瓣包含2條穿支。緊貼肌間隙游離至動脈靜脈血管蒂近端，確保充足吻合長度，皮瓣游離期間避免神經(jīng)損傷。結(jié)扎遠端血管蒂，切開對側(cè)皮瓣，確保血運正常，離斷血管蒂。皮瓣轉(zhuǎn)至受區(qū)，顯微鏡下吻合骨間背側(cè)動脈與指固有動脈，動脈伴行靜脈、皮下靜脈與指側(cè)近端皮下靜脈吻合，皮瓣前臂后側(cè)神經(jīng)與指固有神經(jīng)吻合。（2）對照組：行腹部皮瓣修復術(shù)。麻醉方式、創(chuàng)面清創(chuàng)、皮瓣設(shè)計方法同觀察組。作腹股溝韌帶中點下方股動脈波動明顯位置至臍部、髂前上棘位置連線，標記皮瓣范圍。根據(jù)受區(qū)面積設(shè)計皮瓣，于腹外斜肌表面從遠端向近端分離掀起皮瓣，游離、修整腹壁淺筋膜層，最大限度保留皮下組織蒂部。然后將皮瓣與受區(qū)創(chuàng)緣無張力縫合，腹部供區(qū)間斷縫合。術(shù)后處理：創(chuàng)面加壓包扎，固定患肢，常規(guī)給予抗感染、鎮(zhèn)痛等干預，密切關(guān)注皮瓣血運，定期換藥。術(shù)后2周拆線，對照組術(shù)后3～4周斷蒂。

1.3" "觀察指標" "（1）圍手術(shù)期指標：手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、抗感染時間。創(chuàng)面愈合標準：皮瓣顏色與周邊相近，無顯著蒼白或暗紅色，腫脹消退，皮瓣溫度正常?？垢腥舅幫Ｓ弥刚鳎喊Y狀消失，受區(qū)腫脹消退，實驗室血清炎癥因子水平正常。（2）血清炎癥因子水平：術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d采用酶聯(lián)免疫法檢測患者血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、降鈣素原（procalcitonin， PCT）水平。（3）術(shù)后皮瓣血流動力學：術(shù)后1個月、3個月、6個月采用多普勒超聲系統(tǒng)監(jiān)測氧分壓、血流灌注量。血管充盈時間評估：棉簽按壓局部皮瓣，松開后根據(jù)皮瓣恢復情況評分，分值范圍1～3分，評分越高表示血管充盈越好[7]。（4）皮瓣成活率及患側(cè)手部運動功能：術(shù)后6個月評估皮瓣成活率及患側(cè)手部運動功能。皮瓣成活標準[8]：毛細血管充盈時間≤1 s，皮瓣溫度與正常組織溫度相差lt;3 ℃。手部運動功能評估標準[9]：優(yōu)：活動正常；良：手部總主動活動度超過健側(cè)的75%；可：手部總主動活動度超過健側(cè)的50%；差：手部總主動活動度小于健側(cè)的50%。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（5）術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計患側(cè)腫脹、麻木、指背血運障礙、感染發(fā)生率。

1.4" "統(tǒng)計學處理" "采用SPSS 28.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以n（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以±s描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用重復測量方差分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "兩組圍手術(shù)期指標比較" "兩組手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），觀察組住院時間、創(chuàng)面愈合時間、抗感染時間短于對照組（Plt;0.05）。見表2。

2.2" "兩組血清炎癥因子水平比較" "重復測量方差分析顯示，兩組血清CRP、IL-6、PCT水平存在交互效應(yīng)（Plt;0.05）；時間效應(yīng)：術(shù)后3 d、7 d兩組血清CRP、IL-6、PCT水平先升高后下降（Plt;0.05）；組間效應(yīng)：術(shù)后3 d、7 d觀察組血清CRP、IL-6、PCT水平低于對照組（Plt;0.05）。見表3。

2.3" "兩組皮瓣血流動力學指標比較" "重復測量方差分析顯示，兩組氧分壓、末梢血流灌注量、血管充盈時間評分存在交互效應(yīng)（Plt;0.05）；時間效應(yīng)：術(shù)后1個月、3個月、6個月兩組氧分壓、血流灌注量、血管充盈時間評分逐漸升高（Plt;0.05）；組間效應(yīng)：術(shù)后1個月、3個月、6個月觀察組氧分壓、血流灌注量、血管充盈時間評分高于對照組（Plt;0.05）。見表4。

2.4" "兩組皮瓣成活率及患側(cè)手部運動功能比較" "術(shù)后6個月兩組皮瓣成活率均為100.00%。觀察組患側(cè)手部運動功能優(yōu)良率高于對照組（χ2=4.952，P=0.026）。見表5。

2.5" "兩組術(shù)后并發(fā)癥比較" "兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.038，P=0.081）。見表6。

3" "討" " " 論

手部軟組織缺損常伴有肌腱或骨質(zhì)外露，治療時不僅需注重軟組織修復，還要考慮感覺、運動功能的重建[10]。既往采用的腹部皮瓣修復術(shù)供區(qū)隱蔽，皮瓣成活率較高，但腹部損傷較大，體位擺放不舒適，且長時間固定極易導致關(guān)節(jié)僵硬[11]。前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣質(zhì)地好，距離創(chuàng)面近，供區(qū)皮瓣充足，操作簡單，且不損傷主要血管，有助于提高皮瓣成活率。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間、創(chuàng)面愈合時間、抗感染時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。腹部皮瓣修復術(shù)盡管皮瓣成活率較高，但皮瓣略顯臃腫，需多次手術(shù)修整，導致創(chuàng)面愈合時間及住院時間延長。前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣解剖位置恒定，幾乎不會損傷前臂主要血管，皮瓣血運較好，可為術(shù)后恢復提供有利條件，且無需二次手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較小，因而創(chuàng)面愈合時間、抗感染時間及住院時間較短[12]。

炎癥反應(yīng)是圍術(shù)期恢復的重要影響因素，CRP、IL-6、PCT是常見的炎癥因子，當機體遭受損傷時，血管通透性增強，炎癥因子進入血液循環(huán)，其水平急劇升高。血清炎癥因子水平不僅反映損傷程度，且能間接反映損傷的轉(zhuǎn)歸情況[13]。本研究顯示，術(shù)后3 d、7 d觀察組血清CRP、IL-6、PCT水平低于對照組（Plt;0.05）。這主要因為前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣創(chuàng)傷較小，引起炎癥反應(yīng)較輕，炎癥因子釋放較少。

并發(fā)癥的發(fā)生直接影響手外傷軟組織缺損患者的修復結(jié)局。本研究中觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率5.08%，低于對照組的14.81%，提示前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣對降低并發(fā)癥風險具有積極作用，兩組間的差異無統(tǒng)計學意義可能與樣本量較少有關(guān)。

在皮瓣移植中，血流動力學是決定皮瓣質(zhì)量的關(guān)鍵，與肢體功能改善情況密切相關(guān)[14]。陳紹鋒等[15]報道，患者修復部位血流動力學與皮瓣壞死程度明顯相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月、3個月、6個月觀察組皮瓣血流動力學指標氧分壓、血流灌注量、血管充盈時間評分高于對照組（Plt;0.05）。前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣靠近受區(qū)，僅離斷一端即可完成皮瓣血管吻合，可提供充足血流量，維持皮瓣組織供血供氧，使移植皮瓣獲得足夠能量和營養(yǎng)物質(zhì)，有利于移植皮瓣存活并與周圍組織逐漸建立血供關(guān)系；同時，該皮瓣包含2條穿支，即使一條血管重建失敗，另外一條穿支也能維持皮瓣血運。良好的血流動力學可促進代謝，為術(shù)后康復及早期功能鍛煉提供有利條件。本研究中前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣恢復患側(cè)手部功能的效果更顯著，與梁海等[16]報道類似。

前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣游離移植術(shù)治療手部軟組織缺損需注意：先控制創(chuàng)面感染，預防修復時組織粘連。最大限度吻合皮瓣神經(jīng)，以重建皮瓣感覺。采用無張力縫合皮瓣，避免蒂部受壓，影響血運。術(shù)后嚴密觀察皮瓣血運，預防血管危象[17-18]。

綜上所述，前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣游離移植修復術(shù)治療手部皮膚缺損效果顯著，能減輕炎癥反應(yīng)，縮短住院時間，改善局部血流動力學和手部運動功能，且安全性較高。

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[收稿日期] 2024-07-03

（本文編輯" "王曉蘊）