陳鴻，常乾震，劉士逸，羅龍飛，呂強(qiáng)

1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200120；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200080

頸性眩暈是由頸椎紊亂引起以眩暈為明顯表現(xiàn)的癥狀，最早由Ryan GM 和Cope S[1]提出。隨著近年來手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品的廣泛使用，日常生活中伏案低頭工作的人群增加，頸椎病的患病率不斷上升且呈現(xiàn)年輕化趨勢，發(fā)病率達(dá)到3.8%～17.6%，其中有眩暈癥狀的高達(dá)50～60%[2-3]。頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有交感神經(jīng)刺激學(xué)說、頸本體感受器學(xué)說、椎動脈壓迫、神經(jīng)體液因子學(xué)說等[4]。推拿治療頸性眩暈具有療效確切以及不良反應(yīng)較少的優(yōu)勢。為研究推拿治療頸性眩暈的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)基于Excel 及SPSS 系統(tǒng)，建立推拿治療頸性眩暈的處方數(shù)據(jù)庫，采用規(guī)則分析、聚類分析等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，將推拿治療頸性眩暈處方進(jìn)行綜合分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源及檢索策略選取中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、維普期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）及萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，以推拿、按摩、手法、穴位、頸性眩暈為檢索詞，進(jìn)行主題檢索，檢索數(shù)據(jù)庫中自建庫至2022年6月所收錄的相關(guān)文獻(xiàn)共計1 941 篇，嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，共納入98 篇，將篩選后的推拿穴位處方錄入Excel文件，為減少數(shù)據(jù)錄入過程中產(chǎn)生的誤差，錄入完成后由兩人對數(shù)據(jù)審核，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)研究對象：明確診斷為頸性眩暈的患者，排除頸椎以外原因?qū)е碌难?。干預(yù)措施：以單純推拿治療或推拿結(jié)合其他療法作為干預(yù)措施。研究設(shè)計：研究類型為臨床試驗。以眩暈的改善作為主要的觀察指標(biāo)。臨床療效確切，總有效率大于75%或眩暈有效改善。推拿手法作用穴位或部位記錄明確。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)動物實驗或組織細(xì)胞研究；綜述、Meta 分析、回顧性分析、理論探討、評論、會議等非臨床試驗；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)庫建立將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)錄入Excel 2016 軟件建立數(shù)據(jù)庫，錄入信息具體為文獻(xiàn)名稱、推拿處方、穴位歸經(jīng)及特定穴等。上述工作由2 人分別獨立完成，然后交叉核對結(jié)果并查漏補(bǔ)缺。

1.5 穴名規(guī)范參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[5]以及《推拿學(xué)》[6]，對穴位名稱、歸經(jīng)、特定穴等進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范化處理。

1.6 數(shù)據(jù)分析穴位歸經(jīng)、頻次及特定穴分布情況采用Excel 2007 軟件進(jìn)行統(tǒng)計描述性分析，將納入文獻(xiàn)中的推拿處方的穴位頻次、歸經(jīng)及特定穴的頻數(shù)、頻率進(jìn)行統(tǒng)計。穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則：采用SPSS Modeler 18.0 軟件，通過Apriori 算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，以支持度和置信度衡量穴位的關(guān)聯(lián)性。處方聚類分析：采用SPSS26.0 軟件，通過聚類法對頻次≥15 的穴位進(jìn)行處方聚類分析，繪制聚類樹狀圖。

2 結(jié)果

2.1 各經(jīng)脈穴位個數(shù)、頻次及頻率共涉及穴位98 個，總用穴頻次806 次，其中無涉及手厥陰心包經(jīng)。使用頻率＞10%的有3 條經(jīng)脈，由高到低分別為足少陽膽經(jīng)（25.93%）、督脈（19.35%）及足太陽膀胱經(jīng)（13.40%），累計頻率58.68%，見表1。

表1 各經(jīng)脈穴位個數(shù)、頻次及頻率

2.2 單穴歸經(jīng)、頻次及頻率單穴頻次≥15 的穴位有13 個，累計頻率62.66%，其中督脈4 個，足少陽膽經(jīng)3 個，手太陽小腸經(jīng)2 個，手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)及經(jīng)外奇穴各1 個，見表2。

表2 單穴歸經(jīng)、頻次及頻率

2.3 特定穴數(shù)量、頻次及頻率涉及特定穴33 個，總頻次為152，未涉及郄穴。其中使用頻率＞10%由高到低依次是五腧穴、絡(luò)穴、八脈交會穴、原穴及背俞穴，累積頻率為85.53%，見表3。五腧穴中以輸穴與合穴為主，累計頻率91.18%，見表4。

表3 特定穴數(shù)量及分布

表4 五腧穴個數(shù)及頻次

2.4 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的Apriori 算法對推拿治療頸性眩暈的高頻穴位進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，將最低支持度設(shè)置為20，最小置信度設(shè)置為90，最大前項數(shù)設(shè)置為3，對穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。從繪制的關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)絡(luò)圖可見風(fēng)池、肩井的關(guān)系比較密切，其次為風(fēng)池、風(fēng)府，見圖1。共得出16 條有意義的關(guān)聯(lián)規(guī)則，風(fēng)池-肩井為支持度最高的穴對，支持度為64.5%，見表5。

圖1 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

表5 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.5 處方聚類分析以上述≥15 頻次的13 個穴位作為變量，進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。根據(jù)聚類譜系圖所示，將穴位分為2 類，其分散性較好，且穴位間關(guān)系密切。第一類以溫經(jīng)通絡(luò)為主，第二類以益氣升陽為主，見圖2。

圖2 聚類譜系圖

3 討論

頸性眩暈臨床常表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，可伴有頸痛、頭痛、惡心嘔吐、耳鳴、視覺障礙等，常在體位改變時發(fā)生，嚴(yán)重時可發(fā)生猝倒[7]，頸性眩暈屬中醫(yī)眩暈疾病范疇。《三因極一病證方論》云：“方書所謂頭面風(fēng)者，即眩暈是也?！逼渲羞€提及了風(fēng)寒暑濕侵襲三陽經(jīng)均能發(fā)為眩暈?！鹅`樞·大惑論》載：“邪中于項……目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣?！碧崾拘皻馇忠u于頸項部位能引起眩暈。朱丹溪將眩暈的發(fā)生歸因于痰，有云：“痰在上，火在下，火炎上而動其痰也。此病屬痰者多，蓋無痰不能成眩運也，雖有因風(fēng)者，亦必有痰也?！毖炓员咎摌?biāo)實為多，初以外邪侵犯實證為主，久則傷及肝、脾、腎，使三者俱虛?！鹅`樞·衛(wèi)氣》載：“上虛則眩?！薄毒霸廊珪分幸灿邢嚓P(guān)描述“眩運一證，虛者居其八九”，提示“虛”是眩暈的重要病機(jī)，氣血虧虛，不能上榮于腦，則發(fā)眩暈。

因此，從文獻(xiàn)分析來看，眩暈的發(fā)生主要與風(fēng)、寒、暑、濕、火、痰、虛、瘀等邪氣影響臟腑氣血有關(guān)，故在治療時應(yīng)溫經(jīng)通絡(luò)、益氣升陽為主，佐以祛邪。

從數(shù)據(jù)分析可知，高頻使用的3 條經(jīng)絡(luò)依次降序為足少陽膽經(jīng)、督脈、足太陽膀胱經(jīng)，可見陽經(jīng)的穴位使用頻率較高，起到溫經(jīng)通絡(luò)、升陽補(bǔ)虛之效。從上述3 條經(jīng)脈循行可見，3 條經(jīng)脈的循行均經(jīng)過頸部以及頭面部，《靈樞·逆順肥瘦》曰：“手之三陽，從手走頭；足之三陽，從頭走足。”從數(shù)據(jù)分析可知，手三陽經(jīng)、足三陽經(jīng)以及督脈的累計頻率達(dá)到了81.89%，推拿治療頸性眩暈的選穴以陽經(jīng)為主，符合中醫(yī)的循經(jīng)取穴以及局部取穴原則，體現(xiàn)了“俞穴所在，主治所在”的規(guī)律。其中少陽經(jīng)穴位應(yīng)用頻率最高，手足少陽經(jīng)共計頻率有29.78%，針刺相關(guān)研究，同樣表明頸性眩暈以足少陽經(jīng)穴為主，督脈等陽經(jīng)同樣有較高的使用頻率[8]?！端貑枴り庩栯x合論》有云“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，“樞”字在《說文解字》中解釋為“戶樞也”，意為門軸，門的開合依賴于門軸，而少陽經(jīng)位于半表半里之間，外及太陽而內(nèi)達(dá)陽明，具有樞紐作用，為人體經(jīng)氣開闔的關(guān)鍵。少陽經(jīng)作為人體內(nèi)的“戶樞”，推拿作用于少陽經(jīng)可以疏通少陽經(jīng)絡(luò)之氣，促進(jìn)局部氣血通暢，利于太陽、陽明經(jīng)的邪氣轉(zhuǎn)出，從而改善局部的筋骨失衡[9-10]。故在治療中多取少陽經(jīng)之穴，起到溫通經(jīng)絡(luò)之效，通過少陽為“樞”的作用，使陽氣生發(fā)，周身氣機(jī)通暢，氣血上榮于腦，從而改善眩暈。

從單個穴位分析中可知，使用頻率較高的13 個穴位大多具有舒筋活絡(luò)、益氣升陽之功效。其中以風(fēng)池頻數(shù)最大，肩井次之，再次為風(fēng)府。風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)之穴，同時也是足少陽經(jīng)與陽維脈的交會穴，經(jīng)氣至此上行于頭，具有通利官竅、疏風(fēng)解表、平肝熄風(fēng)之功效，是治療眩暈、頸項強(qiáng)痛的要穴[11]。肩井也屬足少陽膽經(jīng)之穴，又是手足少陽經(jīng)、足陽明經(jīng)及陽維脈的交會穴，有連續(xù)周身經(jīng)脈、調(diào)和氣血等重要作用[12]。風(fēng)府屬督脈，與陽經(jīng)密切相關(guān)，古今文獻(xiàn)均有風(fēng)府治療眩暈、頸椎病的記載[13]。從現(xiàn)代解剖學(xué)分析風(fēng)池穴位于斜方肌與胸鎖乳突肌的凹陷中，其深層有椎動脈經(jīng)過。臨床研究發(fā)現(xiàn)，刺激風(fēng)池穴周圍能有效改善椎-基底動脈血流，使血上榮于清竅，改善眩暈[14-16]。故取風(fēng)池、肩井通絡(luò)止痛、活血榮血之效，配以風(fēng)府祛風(fēng)通竅之功，合以治療眩暈。

推拿治療頸性眩暈中特定穴使用頻率較高的為五腧穴、絡(luò)穴、八脈交會穴、原穴以及背俞穴?！峨y經(jīng)·六十八難》對五輸穴的描述為“井主心下滿，滎主身熱，輸主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱，合主逆氣而泄”。五輸穴中以輸穴與合穴為主，“體重節(jié)痛”，在中醫(yī)學(xué)認(rèn)為關(guān)節(jié)疼痛屬痹證范疇，合穴可以調(diào)整一身氣機(jī)，二者均有理氣活血的作用。其中，后溪既是手太陽小腸經(jīng)的輸穴，又是通督脈的八脈交會穴，“輸主體重節(jié)痛”，督脈又為“陽脈之?！?，故后溪具有溫陽活血通絡(luò)、緩解肢節(jié)疼痛的作用。原穴常與絡(luò)穴相互配合使用，稱為“原絡(luò)配穴”，“原穴”與“絡(luò)穴”一表一里，表里配合，調(diào)整臟腑功能，通達(dá)表里，行氣活血，調(diào)一身之氣。

從穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，支持度前5 位的穴位配伍是風(fēng)池-肩井、風(fēng)池-風(fēng)府、風(fēng)池-太陽、風(fēng)池-百會、風(fēng)池-風(fēng)府-肩井?！夺樉挠颀埥?jīng)》[17]提及“頭眩風(fēng)池吾語汝”，《通玄指要賦》曰：“頭暈?zāi)垦?，要覓于風(fēng)池?！碧崾撅L(fēng)池為眩暈治療的要穴?！夺樉拇蟪伞儆窀琛份d：“頭痛眩暈百會好?！卑贂▽俣矫}穴位，是手足三陽經(jīng)與督脈陽氣之會，調(diào)人體一身之陽?！鹅`樞·海論》有云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！彼韬２蛔悖X竅失養(yǎng)導(dǎo)致眩暈。楊上善注有“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸腦蓋百會穴，下輸風(fēng)府也”，提示風(fēng)府、百會穴可以通過調(diào)節(jié)腦中髓海來治療眩暈。從穴位配對可見，風(fēng)池、肩井、風(fēng)府、太陽及百會，其中穴位組成均為“陽經(jīng)”的穴位。在置信度滿90%的穴位配伍中風(fēng)池-肩井為支持度最高的穴對，故推薦作為本病的基礎(chǔ)推拿處方。

頸性眩暈與頸椎的筋骨失衡密切相關(guān)，頸椎筋與骨的失衡引起頸椎氣血不和，清陽不升，發(fā)為眩暈。處方聚類分析中可見，將單穴頻次大于15 的穴位大致分為兩類，第一類為太陽-印堂-百會-合谷-頭維-率谷-風(fēng)池，穴位分布集中于頭面部，體現(xiàn)了局部取穴，配合遠(yuǎn)端穴位共治的原則。第二類為天宗-肩外俞-肩井-風(fēng)府-大椎-天柱，可見除頭面部穴位外頸椎周圍的取穴，體現(xiàn)了中醫(yī)的“整體觀念”，頭面部穴位以溫通局部經(jīng)絡(luò)，調(diào)神以治眩暈，調(diào)整頸椎的筋骨平衡，恢復(fù)頸椎正常生理功能，從而改善眩暈。故推拿作為一種非侵入性中醫(yī)療法，給予穴位局部溫?zé)嵋约皺C(jī)械壓力的刺激，松解頸椎局部軟組織，還常配以頸椎調(diào)整手法，糾正頸椎筋骨失衡，使陽氣生發(fā)，推動局部循環(huán)，濡養(yǎng)頭部，以治眩暈。

綜上所述，“陽氣”是治療頸性眩暈的關(guān)鍵，推拿治療頸性眩暈以“陽經(jīng)”穴位為主，其中以“足少陽膽經(jīng)”穴位為主，治以“溫經(jīng)通絡(luò)、益氣升陽”。推拿穴位組方配伍可以“風(fēng)池-肩井”為基礎(chǔ)組方。