[摘 " 要] " 目的：觀察修正性鼻內鏡手術治療復發(fā)性鼻竇炎的臨床效果。方法：復發(fā)性鼻竇炎患者57例（96側），術前行鼻竇CT三維成像，精準構建副鼻竇區(qū)域立體解剖結構，指導修正性鼻內鏡手術。比較手術前后患者癥狀視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和Lund-Kennedy鼻內鏡評分，統(tǒng)計治療總有效率及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結果：術前患者癥狀VAS評分、Lund-Kennedy鼻內鏡評分分別為（8.37±0.94）分、（9.84±3.64）分；術后3個月VAS評分、Lund-Kennedy 評分分別為（1.91±0.74）分、（2.89±1.13）分；術后6個月VAS評分、Lund-Kennedy評分分別為（1.04±0.71）分、（1.63±0.82）分；術后12個月VAS評分、Lund-Kennedy評分分別為（0.28±0.49）分、（0.56±0.63）分。術后3、6、12個月患者癥狀VAS評分及Lund-Kennedy鼻內鏡評分均較術前顯著降低（Plt;0.05）。術后4例（7.0%）出現(xiàn)輕度鼻腔粘連，5例（8.8%）出現(xiàn)竇口疤痕攣縮。結論：術前行鼻竇CT三維成像，明確副鼻竇區(qū)域立體解剖結構，修正性鼻內鏡手術治療復發(fā)性鼻竇炎臨床效果好，并發(fā)癥風險低，是安全可靠的方案，適合基層醫(yī)院推廣。

[關鍵詞] " 復發(fā)性鼻竇炎；修正性鼻內鏡手術；鼻竇CT三維成像；臨床效果

[中圖分類號] " R765.4 [文獻標志碼] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.014

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）患者鼻內鏡手術后結合系統(tǒng)的藥物治療，總體有效率約90%，但仍有部分患者的癥狀無法完全緩解[1-2]。這些癥狀主要包括反復鼻塞、流膿涕、頭昏頭痛、嗅覺障礙或面部脹痛感等，影響患者正常生活和工作，甚至導致焦慮等心理問題。對于癥狀明顯且藥物治療效果不佳的復發(fā)患者，修正性鼻內鏡手術是緩解癥狀的有效手段。本研究選擇如皋博愛醫(yī)院耳鼻咽喉科2019年1月—2023年9月治療的復發(fā)性CRS患者57例，觀察修正性鼻內鏡手術的臨床效果。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " 行修正性鼻內鏡手術的復發(fā)性CRS患者57例（96側），男性35例，女性22例；年齡28～76歲，中位年齡59歲；復發(fā)時間1.5年～40年，中位復發(fā)時間6.3年；本次為第2次手術49例，第3次手術8例。所有患者符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018年）》[3]診斷標準。排除標準：（1）最近1周內服用過阿司匹林或其他抗凝血藥物；（2）有全麻手術禁忌；（3）鼻腔囊性纖維化、先天性纖毛運動障礙；（4）合并控制不佳的高血壓和糖尿病、哮喘持續(xù)發(fā)作、肝腎功能不全、嚴重心臟疾病、免疫缺陷。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 " 術前檢查及評估 " 患者術前作前鼻鏡檢查、鼻竇CT掃描三維重建、鼻內鏡檢查，了解既往鼻竇手術開放的范圍、病變部位、各鼻竇口狹窄、粘連或瘢痕形成的嚴重程度、黏膜病變類型（息肉樣變或感染性炎癥）等情況。經(jīng)過詳細評估，57例復發(fā)性CRS患者（96側）中伴息肉37例（61側），結構修正不到位（包括泡狀中鼻甲、篩房開放不夠、鉤突殘留、鼻丘氣房殘留、篩泡上氣房殘留、鼻丘上氣房殘留、高位鼻中隔偏曲）39例（56側），竇口瘢痕攣縮、粘連閉鎖48例（69側），鼻腔粘連32例（57側），鼻竇骨質增生19例（27側）。

1.3 " 手術方法 " 在全身麻醉下手術，術中使用的動力系統(tǒng)為德國美敦力公司產(chǎn)品。根據(jù)術前鼻竇CT三維重建圖像精準定位病變，確定手術范圍。由于既往已作過手術，各患者術腔情況及解剖標志保留程度不一，需要根據(jù)每個患者的情況采取不同的手術步驟。根據(jù)鼻中隔偏曲的具體情況實施鼻中隔矯正術，以保證良好的手術視野。對于鉤突殘留、上頜竇口閉鎖、中鼻道粘連及瘢痕造成的狹窄，首先徹底切除殘留的鉤突，重新開放中鼻道，擴大上頜竇自然口及副口，清除竇內息肉、增生組織及膿性分泌物。如果為泡性中鼻甲或者粘連嚴重，可切除中鼻甲外側壁或前1/3游離部，以防止中鼻甲和鼻腔外側壁再粘連。若有息肉或瘢痕位于篩房使篩頂難以判斷，術前需仔細讀片確定篩泡基板的位置以及各篩房的結構與眶紙板、顱底、篩前動脈、篩后動脈的關系，逐步切除息肉及病變組織，不殘留篩泡及病變組織。

對復發(fā)的蝶竇炎行經(jīng)篩竇開放蝶竇手術。上鼻甲是重要的解剖標志，蝶竇口通常位于上鼻甲下1/3與上2/3交界處，有的也會高至上鼻甲中點處，位于蝶竇前壁上鼻甲內側。如果上鼻甲缺失或者受蝶篩氣房氣化壓迫，蝶竇口的位置可能偏下方。將直徑4 mm吸引切割器刀頭經(jīng)后組篩竇伸到鼻咽部，定位后鼻孔骨緣，在蝶竇前壁黏膜壓出直徑4 mm標記，繼續(xù)向上壓出3個標記。距后鼻孔骨緣約12 mm，用剝離子插入第3個標記處上方的蝶竇前壁，進入蝶竇，左右旋轉擴大造口，用Kerrison咬骨鉗進一步擴大造口。為防止術后竇口再次粘連或瘢痕攣縮，蝶竇前壁需將開口與后組篩竇連通，外側至眶紙板，向上至顱底，向下至蝶竇底壁。應注意保護蝶竇外側壁的視神經(jīng)、頸內動脈以及顱底骨壁。復發(fā)性額竇炎及額竇口瘢痕的手術難度較高，需要術前認真研判鼻竇CT圖像，在確保安全的前提下小心手術。首先切除額隱窩區(qū)域的息肉、囊泡等增生組織，對于殘留骨質表面的瘢痕，需先分離瘢痕后切除骨質，再復位瘢痕組織，以減少新生瘢痕。對不同來源的氣房采取不同的處理方法，對于額竇前組氣房（包括鼻丘、鼻丘上及鼻丘上額氣房）通常將引流通道推向后方或內側，需向前或外側骨折處理；額竇后組氣房（包括篩泡、篩泡上及篩泡上額氣房）則通常向前推引流通道，術中需特別注意避免誤傷顱底。術中操作輕柔，依循自然通道及基板，通常不會危及前顱窩及眼眶區(qū)域[4-6]。術中如發(fā)現(xiàn)出血點，使用電凝止血，最后用納吸棉填塞各鼻竇開口。

術后患者予以2周抗生素治療，以預防感染。術后第2天開始患者每天使用生理鹽水沖洗鼻腔和鼻竇，每日2次，促進引流，保持鼻腔清潔和通暢。術后2周時復查，醫(yī)生進行常規(guī)的鼻腔清理，檢查有無鼻腔粘連，若有粘連需要及時分解?；颊呙?周復查1次，連續(xù)6次；隨后每4周1次，連續(xù)3次；再后每3個月1次，連續(xù)2次。每次復查作鼻內鏡檢查，清理干痂、囊泡、肉芽組織或粘連。

1.4 " 觀察指標 " （1）臨床療效：術前、術后第3、6、12個月采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者的癥狀程度，分值0～10分，0分為無癥狀，10分為癥狀最嚴重，評分越高癥狀越嚴重。應用Lund-Kennedy鼻內鏡評分系統(tǒng)評價鼻腔情況，該評分系統(tǒng)包括息肉、水腫、分泌物、瘢痕4項，每項0～2分，兩側鼻腔分別評分，兩側分值相加為總分，評分越高鼻腔病變越嚴重。臨床療效評價標準[3]：術后仍有鼻竇炎主要癥狀、鼻內鏡檢查異常和需藥物治療，判為未控制；若上述三項只有一項，則為部分控制；若三項均正常，則為完全控制?？傆行剩剑ㄍ耆刂疲糠挚刂疲├龜?shù)／總例數(shù)×100%。（2）并發(fā)癥：手術結束時即刻評估患者術中是否出現(xiàn)鼻部、眼部及顱內的并發(fā)癥；術后隨訪12個月，觀察隨訪期內術腔是否出現(xiàn)粘連、息肉復發(fā)、竇口瘢痕攣縮、粘連閉鎖等情況。

1.5 " 統(tǒng)計學處理 " 應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以■±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 " 結 " " "果

2.1 " 手術一般情況 " 所有患者均成功完成手術，手術時間0.5～2小時，術中出血量60～150 mL，術后5天內均順利出院。

2.2 " 臨床療效 " 術后3、6、12個月，患者癥狀VAS評分和Lund-Kennedy鼻內鏡評分較術前降低（均Plt;0.05）。術后3、6、12個月總有效率分別為91.6%、92.7%、96.8%，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 " 并發(fā)癥 " 所有患者術中、術后均未出現(xiàn)鼻部、眼部及顱內的嚴重并發(fā)癥。術后2～4周有4例（7.0%）出現(xiàn)輕度鼻腔粘連，術后6～12周有5例（8.8%）出現(xiàn)竇口瘢痕攣縮，內鏡下處理后癥狀均得到改善。

3 " 討 " " "論

慢性鼻-鼻竇炎患者術后復發(fā)主要與術者的操作方法、患者自身條件、病變范圍以及術后管理等多方面因素相關[7]，其中最重要的影響因素是術者的操作方法和術后綜合治療措施[8]。在進行修正性手術時，由于患者曾接受過手術，常存在竇口瘢痕攣縮、粘連閉鎖以及鼻腔粘連等問題，導致解剖標志不清晰，增加了手術的復雜性，影響治療效果[9-11]。因此，術前應仔細評估患者鼻竇CT檢查結果，利用三維成像技術重建副鼻竇區(qū)域的解剖結構，以指導修正性鼻內鏡手術。

復發(fā)性鼻竇炎患者主要存在結構修正不到位、竇口瘢痕攣縮和粘連閉鎖、息肉以及鼻腔粘連等，當這些問題得到解決后，大多數(shù)患者鼻竇炎癥狀能顯著改善。CHUC等[12]研究發(fā)現(xiàn)，需要修正性手術的患者鼻內鏡下最常見的體征是中鼻道瘢痕粘連以及中鼻甲移位，這可能與既往手術時中鼻甲部分切除相關。本研究結果顯示，術后3、6、12個月患者癥狀VAS評分和Lund-Kennedy鼻內鏡評分較術前顯著降低，差異均有統(tǒng)計意義（Plt;0.05），說明手術效果顯著。術后3、6、12個月總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），說明術后3個月患者臨床療效已基本穩(wěn)定，可酌情減少隨訪和用藥。引起鼻內鏡手術失敗的原因主要包括：（1）鼻中隔偏曲和中鼻甲漂移；（2）復發(fā)性息肉；（3）鉤突殘留及未完全開放的篩房；（4）鼻丘氣房、鼻丘上氣房、篩泡上氣房殘留及額竇引流通道瘢痕形成；（5）上鼻道及蝶竇開口粘連。我們認為修正性手術需重點解決以下問題：（1）切除影響引流的殘留鉤突、清理各篩房及各鼻道的息肉；（2）松解和切除粘連或瘢痕，如鼻中隔與下鼻甲的粘連、上鼻甲及中鼻甲與眶內側壁的粘連，以及各竇口的瘢痕；（3）額竇手術需徹底清除殘留的鼻丘氣房、篩泡氣房、鼻丘上氣房和篩泡上氣房；（4）矯正影響引流的鼻中隔偏曲[13]。只有徹底清除病變組織及阻塞引流通道的殘留結構，才能真正治愈復發(fā)性鼻竇炎。

本研究總結的經(jīng)驗：（1）術前利用三維重建技術，結合鼻內鏡檢查明確病變范圍，明確各個鼻竇開口、每個基板附著的標志、各個氣房的邊界、眶紙板及顱底情況，術中謹慎操作，清除各種不可逆病變，開放并擴大竇口，保證竇口通暢。（2）關鍵解剖標志在修正性手術中具有指導意義。例如，開放額竇需明確鉤突基板、篩泡基板、眶紙板、額隱窩處關鍵氣房數(shù)量以及顱底位置；開放后組篩竇需明確中鼻甲基板、上鼻甲的位置及殘留情況；蝶竇口疤痕堵塞需要確定蝶竇口距后鼻孔上緣的距離等。不要一味追求手術速度，預留充足的時間來仔細辨識關鍵性解剖標志，保證手術安全順利地進行。

綜上所述，對復發(fā)性鼻竇炎患者術前行鼻竇CT三維成像，精準構建副鼻竇區(qū)域立體解剖結構，實施修正性鼻內鏡手術治療臨床效果好，并發(fā)癥風險低，是安全可靠的方案，適合基層醫(yī)院推廣。

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[收稿日期] 2024-10-28

（本文編輯 " 趙喜）