[摘 " 要] " 目的：分析鹽城市2012—2023年手足口病流行特征和病原學(xué)變化，為制定有效防治措施提供依據(jù)。方法：選取中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)報(bào)告數(shù)據(jù)，描述性分析2012—2023年鹽城市手足口病發(fā)病及病原學(xué)檢測結(jié)果，采用Cox-Stuart進(jìn)行時(shí)間序列趨勢檢驗(yàn)，中斷時(shí)間序列法評(píng)價(jià)EV-A71疫苗應(yīng)用前后手足口病發(fā)病變化趨勢。結(jié)果：2012—2023年鹽城市累計(jì)報(bào)告手足口病例69 172例，年均發(fā)病率（46.87～147.63）/10萬。發(fā)病高峰多位于春夏季，發(fā)病居于前3位的縣（市、區(qū)）分別為亭湖區(qū)、鹽都區(qū)、東臺(tái)市，發(fā)病年齡主要集中在5歲及以下，男女性別比為1.56 ∶ 1。2012—2023年優(yōu)勢病原逐步由EV-A71型轉(zhuǎn)為CVA6、16型。EV-A71疫苗接種措施實(shí)施前后EV-A71感染手足口估算發(fā)病率、手足口病重癥發(fā)病率均呈下降趨勢。結(jié)論：江蘇省鹽城市應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)手足口病春夏季防控工作，重點(diǎn)關(guān)注5歲及以下兒童，重點(diǎn)防控地區(qū)為大市區(qū)，當(dāng)前優(yōu)勢病原以CVA6、16型為主。

[關(guān)鍵詞] " 手足口?。涣餍刑卣?；病原學(xué)；EV-A71疫苗

[中圖分類號(hào)] " R181.3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.024

手足口?。╤and， foot and mouth disease，HFMD）由腸道病毒感染引起，常見于5歲以下兒童，以手、足、口腔等部位皮膚黏膜斑丘疹、皰疹、潰瘍?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)，重癥病例病情進(jìn)展快，甚至可引起死亡[1]。2008年5月手足口病被納入我國丙類法定傳染病管理，并先后發(fā)布診療指南、重癥病例臨床救治專家共識(shí)、聚集性和暴發(fā)疫情處置工作規(guī)范，以穩(wěn)步推進(jìn)防控工作。手足口病在較長時(shí)間內(nèi)處于鹽城市法定傳染病報(bào)告發(fā)病率首位，學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)聚集性疫情頻發(fā)。本研究對(duì)鹽城市2012—2023年手足口病流行特征及變化趨勢進(jìn)行分析，以期為制定精準(zhǔn)防制措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 " 資料與方法

1.1 " 資料來源 " 本研究數(shù)據(jù)來源于“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”傳染病監(jiān)測信息系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)時(shí)間為2012年1月1日至2023年12月31日，內(nèi)容包括地區(qū)、年齡、性別、發(fā)病時(shí)間等傳染病報(bào)卡信息以及發(fā)病數(shù)、發(fā)病率。依據(jù)《手足口病診療指南（2018年版）》[2]，結(jié)合臨床特征、流行病學(xué)調(diào)查以及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果進(jìn)行病例判定。

1.2 " 病原學(xué)監(jiān)測 " 依據(jù)《手足口病預(yù)防控制指南（2009版）》[3]，采集手足口病新發(fā)病例咽拭子、糞便或肛拭子標(biāo)本，采用反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）進(jìn)行EV-A71、CVA16、6、10等腸道病毒核酸檢測。

1.3 " 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 " 運(yùn)用Excel 2016軟件錄入、整理數(shù)據(jù)，SAS 9.4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；疾病時(shí)間分布、地區(qū)分布，人群分布及病原學(xué)監(jiān)測結(jié)果采用描述性流行病學(xué)方法進(jìn)行分析；時(shí)間序列趨勢分析采用Cox-Stuart檢驗(yàn)；有序分類變量的線性趨勢分析使用Cochran-Armitage檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用R 4.3.2軟件進(jìn)行中斷時(shí)間序列（interrupted time-series，ITS）分析并進(jìn)行繪圖。

2 " 結(jié) " " "果

2.1 " 發(fā)病概況 " 2012—2023年鹽城市累計(jì)報(bào)告手足口病例69 172例，其中重癥病例275例，死亡1例。手足口病年均發(fā)病率（46.87～147.63）/10萬，2012—2017年發(fā)病率基本呈“大小年”隔年高發(fā)，2018—2021年發(fā)病率逐漸降低，2021—2023年發(fā)病率逐步增高。見圖1。

應(yīng)用Cox-Stuart趨勢檢驗(yàn)，分析2012—2023年手足口病發(fā)病率的時(shí)間序列是否存在單調(diào)趨勢。觀察年份N=12，C=N/2=6，前半段為xi，后半段為xi+C，i=1，2，…，C，統(tǒng)計(jì)xi-xi+C的“+”“-”個(gè)數(shù)，得出6個(gè)“+”，0個(gè)“-”，故K=0，n=6+0=6。Binomial檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.03125＜0.05，即鹽城市手足口病發(fā)病序列在12年間有顯著下降趨勢。

2.2 " 流行病學(xué)特征

2.2.1 " 季節(jié)分布：2012—2023年手足口病發(fā)病存在季節(jié)性高發(fā)現(xiàn)象（圖2），季節(jié)指數(shù)法[4]分析顯示，4～7月和10～12月是手足口病的高發(fā)季節(jié)，其中5、6、7月發(fā)病強(qiáng)度較大（圖3）。

分段式圓形分布法[5]分析顯示，春夏季Z=267.678，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即平均角存在，x=204.37°，S=91.60°，對(duì)應(yīng)高峰日為6月13日，高峰期為4月27日至7月30日。秋冬季Z=154.352，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均角存在，x=141.36°，S=94.29°，對(duì)應(yīng)高峰日為11月11日，高峰期為9月24日至12月28日。見表1。

2.2.2 " 地區(qū)分布：2012—2023年鹽城市各縣區(qū)均有手足口病病例報(bào)告，年均報(bào)告發(fā)病率最高為亭湖區(qū)（200.58/10萬），最低為濱海縣（20.66/10萬）。大市區(qū)（亭湖區(qū)、鹽都區(qū)）病例數(shù)（36 144例）多于縣（市、區(qū)）病例數(shù)（33 028例），大市區(qū)年均報(bào)告發(fā)病率（179.51/10萬）高于縣區(qū)報(bào)告發(fā)病率（50.19/10萬），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32 057.464，P＜0.001）。各縣（市、區(qū)）發(fā)病分布情況見圖4。

2.2.3 "人口學(xué)分布：2012—2023年男性手足口病報(bào)告病例42 184例（60.98%），女性報(bào)告病例26 988例（39.02%），性別比為1.56 ∶ 1。男性平均報(bào)告發(fā)病率（98.17/10萬）高于女性（63.47/10萬），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3 184.144，P＜0.001）。發(fā)病年齡主要集中在5歲及以下（91.79%），1歲組報(bào)告病例數(shù)最多，為17 637例，發(fā)病率為2 048.28/10萬。隨年齡增加報(bào)告發(fā)病率呈顯著下降趨勢（Cochran-Armitage檢驗(yàn)：Z=-631.401，P＜0.001）。見表2。各人口學(xué)分類均有病例報(bào)告，以散居兒童為主，2012—2023年共報(bào)告45 833例（66.26%），其次為托幼兒童20 429例（29.53%）和學(xué)生2 584例（3.74%）。

2.3 " 病原學(xué)監(jiān)測 " 2012—2023年共對(duì)5 622份手足口病病例的咽拭子/肛拭子標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，檢出陽性2 957份，陽性檢出率52.60%，其中CVA16型占32.23%，CVA6型占30.88%，EV-A71型占17.89%，CVA10型占1.01%，其它腸道病毒占17.99%。EV-A71、CVA16、其它腸道病毒在2012—2017年均有檢出，優(yōu)勢病原并不顯著。隨著EV-A71疫苗接種的不斷開展，2018—2023年病原構(gòu)成逐步轉(zhuǎn)為CVA6、16型交替流行。見圖5。

對(duì)275份重癥病例標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，陽性檢出率56.00%，其中EV-A71型占64.29%，CVA6、16型各占9.74%，其它腸道病毒占16.23%，自2018年起重癥病例優(yōu)勢病原由EV-A71型轉(zhuǎn)變?yōu)榭滤_奇病毒，且重癥病例數(shù)明顯減少。鹽城市2012—2023年有1例手足口病死亡病例，為EV-A71型感染。見圖6。

2.4 " EV-A71疫苗接種對(duì)手足口病發(fā)病的影響 " EV-A71感染手足口病估算發(fā)病率=（該年EV-A71型陽性檢出率×該年手足口病報(bào)告發(fā)病數(shù)）/該年同期人口數(shù)×K，K=100 000/10萬[6]。2012—2023年鹽城市各年度EV-A71感染手足口估算發(fā)病率、重癥發(fā)病率及ITS模型所需變量（X1、X2、X3）賦值見表3[7-8]。

使用Durbin Waston（DW）法對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行自相關(guān)檢驗(yàn)，其中2012—2023年EV-A71感染手足口病估算發(fā)病率回歸分析與重癥發(fā)病率回歸分析中DW統(tǒng)計(jì)量分別為2.46、2.80，提示不存在1階自相關(guān)。

對(duì)EV-A71感染手足口估算發(fā)病率分析結(jié)果顯示，中斷線性模型方程為：Y=28.893-7.350X1+16.937X2+5.304X3+ε，在EV-A71疫苗接種措施實(shí)施前（2012—2016年）估算發(fā)病率每年下降7.350/10萬（P=0.018）；措施實(shí)施當(dāng)年（2017年）估算發(fā)病率瞬間變化量為16.937/10萬（P=0.122）；措施實(shí)施后（2018—2022年）估算發(fā)病率斜率改變量為5.304/10萬（P=0.103），斜率為-2.046（β1+β3=-2.046）。

對(duì)手足口病重癥發(fā)生率分析結(jié)果顯示，中斷線性模型方程為：Y=1.10609-0.28952X1+0.76089X2+0.20440X3+ε，在EV-A71疫苗接種措施實(shí)施前重癥發(fā)生率斜率為-0.28952，呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；措施實(shí)施當(dāng)年重癥發(fā)生率較接種前上升0.761%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；措施實(shí)施后重癥發(fā)生率斜率為-0.08512（β1+β3=-0.08512），呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014）。見表4、圖7、圖8。

3 " 討 " " "論

鹽城市2012—2023年全市累計(jì)報(bào)告手足口病例69 172例，12年間年均發(fā)病率為80.90/10萬，低于全國平均水平，并呈下降趨勢。2017年前全市手足口病發(fā)病基本符合“大小年”的規(guī)律，與周邊浙江[9]等省及全國的調(diào)查結(jié)果類似，這一現(xiàn)象可能與腸道病毒感染后自身產(chǎn)生抗體有關(guān)。2017年后發(fā)病“大小年”現(xiàn)象不再明顯，可能與我國在2016年全面開放二孩政策，新生兒數(shù)量增多帶來易感人群擴(kuò)大有關(guān)。2020年全市手足口病發(fā)病高峰大幅后移，2021年手足口病發(fā)病率為12年來最低，主要原因?yàn)?020年開始受新型冠狀病毒疫情的影響，托幼機(jī)構(gòu)與學(xué)校聚集性活動(dòng)大大減少，居民保持社交活動(dòng)安全距離，多方強(qiáng)化手衛(wèi)生與健康宣教，在一定程度上阻斷手足口病的傳播。

全市手足口病發(fā)病呈較明顯季節(jié)分布特征，季節(jié)指數(shù)法與分段式圓形分布法結(jié)果均顯示，手足口病發(fā)病呈雙峰趨勢，主峰位于5～7月，次峰位于10～12月。趙霞等[10]研究顯示，溫濕度越高，手足口病發(fā)病率越高。鹽城市屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，具有雨熱同期的特點(diǎn)，高溫炎熱、多雨潮濕的季節(jié)有利于腸道病毒的繁殖與傳播[11]。

從地區(qū)分布來看，大市區(qū)發(fā)病率顯著高于各縣（市、區(qū)）發(fā)病率?？赡芘c大市區(qū)人口較密集、人員流動(dòng)頻繁、聚集性場所較多、經(jīng)濟(jì)水平較高、診療水平與傳染病監(jiān)測系統(tǒng)敏感性較強(qiáng)等特點(diǎn)有關(guān)。報(bào)告病例主要集中在5歲及以下嬰幼兒群體，與散居兒童為主的人群分布特征相一致。發(fā)病人群以男性為主，可能與男童戶外活動(dòng)更多，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣養(yǎng)成欠佳，更易接觸致病菌有關(guān)。

病原學(xué)監(jiān)測結(jié)果顯示，鹽城市手足口病病原型別構(gòu)成不斷波動(dòng)變化。2012—2023年優(yōu)勢病原由EV-A71型逐漸過渡為柯薩奇病毒，以CVA16、CVA6交替成為主要病原。2016年起鹽城市在連續(xù)監(jiān)測到其他腸道病毒陽性占比居高不下的情況下，對(duì)病原學(xué)檢測工作進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整，逐步增加對(duì)CVA6、CVA10的分離。鹽城市2017年開始EV-A71疫苗接種工作，自2018年起EV-A71型檢出占比顯著減少，重癥病例數(shù)量顯著減少，證實(shí)EV-A71疫苗接種可有效預(yù)防EV-A71型手足口病，降低手足口病的危害[12-15]。

通過中斷時(shí)間序列方法分析顯示，EV-A71疫苗接種措施實(shí)施前后EV-A71手足口病估算發(fā)病率、手足口病重癥發(fā)生率均呈下降趨勢，但措施實(shí)施前下降趨勢較措施實(shí)施后更明顯，這是由于在整體下降的情況下，基數(shù)越?。ㄈ缃臃N措施實(shí)施后估算發(fā)病率與重癥發(fā)生率在部分年份為0），下降幅度會(huì)隨之減緩。此外，2017年夏天鹽城市開始EV-A71疫苗接種，當(dāng)年干預(yù)時(shí)間較短，引起估算發(fā)病率與重癥發(fā)生率瞬時(shí)變化量增加現(xiàn)象。

本研究存在局限性，首先本研究報(bào)告發(fā)病數(shù)據(jù)來源于被動(dòng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，可能存在低估實(shí)際發(fā)病情況的問題；其次在探究季節(jié)性因素對(duì)于手足口病發(fā)病的影響時(shí)，缺乏實(shí)際氣象數(shù)據(jù)的支持與驗(yàn)證，且未對(duì)冬季第二峰的發(fā)生驅(qū)動(dòng)因素進(jìn)行探索[16]。

綜上所述，鹽城市應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)手足口病春夏季防控工作，重點(diǎn)防控地區(qū)為大市區(qū)，重點(diǎn)關(guān)注5歲及以下兒童，當(dāng)前優(yōu)勢病原以CVA6、16型為主。通過多渠道健康教育措施以強(qiáng)化幼童父母與托幼機(jī)構(gòu)從業(yè)者掌握手足口病預(yù)防知識(shí)，應(yīng)持續(xù)強(qiáng)化手足口病原學(xué)監(jiān)測能力，以應(yīng)對(duì)腸道病毒病原譜的變化。

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[收稿日期] 2024-10-07

（本文編輯 " 繆宏建）