姚紅艷 薛 姣 張曉陽

（天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，天津 300270）

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）流行3 年，對世界各行各業(yè)都產(chǎn)生了巨大影響。我國疫情防控已獲得重大戰(zhàn)略成果，疫情總體得到有效控制，全社會已經(jīng)全面復(fù)工復(fù)學(xué)，但反彈風(fēng)險絲毫不能忽視，仍然有部分地區(qū)出現(xiàn)本土感染病例，疫情防控已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槌B(tài)化管理。醫(yī)學(xué)高等院校因其專科性質(zhì)，尤其是中醫(yī)學(xué)專業(yè)，高質(zhì)量的教學(xué)能夠提高學(xué)生的學(xué)科素質(zhì)，而高效的教學(xué)管理對提高教學(xué)質(zhì)量至關(guān)重要。在常態(tài)化的疫情防控下，高風(fēng)險區(qū)醫(yī)學(xué)高等院校不免面臨線下停學(xué)的壓力，因而線上教學(xué)模式被廣泛應(yīng)用。天津醫(yī)科大學(xué)在疫情開始時即探索了一系列提高中醫(yī)學(xué)等專科化教學(xué)質(zhì)量的模式，效果顯著，尤其是在PDCA 循環(huán)管理系統(tǒng)下持續(xù)改進(jìn)的小規(guī)模限制性在線課程（Small Private Online Course，SPOC）模式，更適于高風(fēng)險地區(qū)的中醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)行保障質(zhì)量的線上教學(xué)。

1 SPOC模式在高等醫(yī)學(xué)院校中醫(yī)學(xué)專業(yè)中的應(yīng)用

SPOC 由 美 國Armando Fox 教 授 首 次 提 出［1］，是 一種主要面向小規(guī)模特定目標(biāo)人群、在MOOC 基礎(chǔ)上改進(jìn)創(chuàng)新、改變傳統(tǒng)教育現(xiàn)狀的在線課程解決方案，被稱為“后MOOC 時代”［2］。Armando Fox 認(rèn)為，SPOC 主要是面向在校大學(xué)生，規(guī)模幾十人到幾百人，強(qiáng)調(diào)small、private；在融合了MOOC 理念的同時，設(shè)立嚴(yán)格的SPOC 準(zhǔn)入制度，只有達(dá)到條件者才能被吸收納入SPOC課程。

SPOC 是一種提倡小眾化、集約化的在線教學(xué)模式［3］。它的基本思路是利用MOOC 模式、其他在線課程，針對特定設(shè)置的小規(guī)模人群，將精簡后的在線課程作為教學(xué)視頻材料，應(yīng)用在實(shí)際正常教學(xué)規(guī)模的大學(xué)課堂。此類教學(xué)模式就是把各種教學(xué)資源放在網(wǎng)絡(luò)上。教師根據(jù)課程教學(xué)大綱、教案、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、教學(xué)督導(dǎo)意見和建議在網(wǎng)上建立SPOC 課程，通過線上教學(xué)、學(xué)習(xí)平臺（如雨課堂、釘釘、騰訊會議等）引導(dǎo)學(xué)生加入建立好的SPOC，從開課到結(jié)課的所有教學(xué)活動基本在線上完成。SPOC 課程視頻材料非常寬廣，可以是MOOC 視聽材料、公開課、精品課，還可以是教職人員自己制作的課程小視頻，只要既能達(dá)到教學(xué)要求又不違反國家法律和法規(guī)的課程視頻，都可以作為SPOC 線上教學(xué)視聽材料［3］。它的基本流程是，教職人員將線上視頻課程布置給學(xué)生，學(xué)生根據(jù)自身情況線上學(xué)習(xí)并完成課程布置的討論題，教師再通過在線學(xué)習(xí)平臺提供的數(shù)據(jù)分析學(xué)生學(xué)習(xí)情況，并及時給出成績［4］。線下教學(xué)人員開展小型理論討論課程和技能實(shí)踐課程，了解學(xué)生對于知識的掌握程度，有針對性地答疑解惑，對于需要重點(diǎn)掌握的內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)闡述，并與學(xué)生一起制定學(xué)習(xí)計劃。

然而在疫情防控下，遵照少聚集以及人防、物防、器防等防疫要求，線下的討論和技能實(shí)踐課程受到一定影響。尤其在高風(fēng)險地區(qū)的中醫(yī)學(xué)高等院校，教學(xué)可能是完成了，但是學(xué)生有無掌握、掌握的程度不能有效體現(xiàn)。這些都缺乏有效的督導(dǎo)措施。

2 PDCA循環(huán)管理系統(tǒng)的認(rèn)識

PDCA 循環(huán)管理系統(tǒng)是一個持續(xù)改進(jìn)的管理體系，包括管理的持續(xù)改進(jìn)以及不斷完善的4 個循環(huán)步驟［5］。PDCA 根據(jù)英文首字母分為：P（Plan，計劃），主要是確定管理目標(biāo)、制定方針規(guī)范及活動規(guī)劃；D（Do，執(zhí)行），主要是對已制定的目標(biāo)、方針規(guī)范或活動規(guī)劃實(shí)施具體操作，實(shí)現(xiàn)計劃；C（Check，檢查），主要是檢查執(zhí)行計劃的結(jié)果、分析結(jié)果以及明確成效，找出循環(huán)管理中的漏洞及暴露出的缺陷、問題；A（Action，處理），及時處理檢查結(jié)果，評價及肯定成功的管理經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)失敗教訓(xùn)，引導(dǎo)管理人員高度重視。在此循環(huán)中沒有解決的問題，提交到下一個PDCA 循環(huán)中解決。因此，PDCA 的4 個過程反復(fù)循環(huán)推進(jìn)，一環(huán)接一環(huán)，大循環(huán)套小循環(huán)，小循環(huán)推動大循環(huán)，階梯式上升狀逐漸完善管理過程中出現(xiàn)的不足，以此來提高管理質(zhì)量。

作為一種有效的管理方式，PDCA 循環(huán)管理模式被應(yīng)用于各個領(lǐng)域，已取得突破性進(jìn)展。有文獻(xiàn)［6］報道，在績效考核體系引導(dǎo)及PDCA 循環(huán)理論指導(dǎo)下，醫(yī)院平均住院日、床位使用率、病床周轉(zhuǎn)率、每名醫(yī)生日門診人次、人均業(yè)務(wù)工作量、準(zhǔn)點(diǎn)出診率、預(yù)約率等指標(biāo)得到顯著改善，并認(rèn)為績效考核對于激勵門診醫(yī)務(wù)人員工作起到了積極正面的引導(dǎo)作用，有利于提升患者滿意度和就醫(yī)體驗(yàn)。還有研究［7］將PDCA 循環(huán)應(yīng)用在隔離病房醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)中，以進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)能力；PDCA 循環(huán)培訓(xùn)后，接觸隔離防護(hù)措施、飛沫隔離防護(hù)措施、空氣隔離防護(hù)措施與防護(hù)用品的合理選用、防護(hù)用品的穿脫流程這些防護(hù)知識的知曉率均顯著高于培訓(xùn)前，有效地避免了職業(yè)暴露。更有研究［5，8］將PDCA循環(huán)進(jìn)行了改進(jìn)，提出了PDC4A2循環(huán)管理系統(tǒng)，使其更為科學(xué)、更人性化；在循環(huán)調(diào)查研究過程中，對于循環(huán)系統(tǒng)第三、第四階段做了較大的改進(jìn)，以至于在一次循環(huán)體系內(nèi)就做到發(fā)現(xiàn)問題并及時與問題者進(jìn)行有效的溝通，便于及時修正計劃后再去實(shí)施，避免直接將問題帶入下一PDCA 循環(huán)，使工作效率顯著提高。

因此，PDCA 循環(huán)管理非常實(shí)用，不同的文獻(xiàn)報道已經(jīng)證實(shí)了其在相關(guān)領(lǐng)域的價值。在疫情防控下，SPOC教學(xué)模式難以完全執(zhí)行，高風(fēng)險地區(qū)可能存在教而不學(xué)、學(xué)而難實(shí)踐的現(xiàn)象。故利用PDCA 循環(huán)管理系統(tǒng)對SPOC 教學(xué)模式進(jìn)行評估反饋，對于提高教學(xué)質(zhì)量尤為重要。我們在針對中醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)過程中探討了這種新的教學(xué)模式，效果滿意。

3 PDCA 循環(huán)管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)下的SPOC 教學(xué)模式在中醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)管理中的應(yīng)用

3.1 SPOC 中醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)模式在線教學(xué)的組織與安排 課前準(zhǔn)備工作。從開課到結(jié)課的所有教學(xué)活動基本都在線上完成。中醫(yī)學(xué)教學(xué)管理人員提供線上教學(xué)保障的所有管理工作，即通知相應(yīng)的教師根據(jù)課程教學(xué)大綱、教案、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、教學(xué)督導(dǎo)意見和建議在網(wǎng)上建立好SPOC 課程；根據(jù)每個學(xué)校的在線平臺特點(diǎn)，引導(dǎo)教師、學(xué)生通過線上教學(xué)、學(xué)習(xí)平臺（如雨課堂、釘釘、騰訊會議等）加入建立好的SPOC 學(xué)習(xí)平臺。這個過程充分體現(xiàn)教學(xué)管理人員的主觀能動作用，強(qiáng)調(diào)教學(xué)管理人員-教師、教學(xué)管理人員-學(xué)生以及教師-教學(xué)管理人員-學(xué)生之間的效動關(guān)系。

中醫(yī)教學(xué)活動實(shí)施與質(zhì)量評估。在建立好的SPOC學(xué)習(xí)平臺上，教師在線授課，學(xué)生根據(jù)自身情況線上學(xué)習(xí)、完成課程布置的討論題，教師再通過在線學(xué)習(xí)平臺提供的數(shù)據(jù)分析學(xué)生學(xué)習(xí)情況，并及時給出成績。線下教學(xué)人員通過小型的理論討論課程和技能實(shí)踐項(xiàng)目，了解學(xué)生對于知識的掌握程度，有針對性地答疑解惑，對于重點(diǎn)掌握內(nèi)容重點(diǎn)闡述，并與學(xué)生一起制定學(xué)習(xí)計劃。但高風(fēng)險地區(qū)疫情防控下的線下中醫(yī)實(shí)踐活動可能會受到一定影響，實(shí)踐項(xiàng)目往往難以實(shí)施，多是通過操作視頻自行學(xué)習(xí)。

3.2 PDCA 循環(huán)管理系統(tǒng)、SPOC 教學(xué)模式在中醫(yī)學(xué)專業(yè)中的應(yīng)用及不足 PDCA 循環(huán)管理應(yīng)用于教學(xué)及教學(xué)管理方面也有成熟的經(jīng)驗(yàn)，不同的學(xué)科可能存在相似的管理流程，共同體現(xiàn)在PDCA 循環(huán)的4 個方面；所不同的是針對各學(xué)科特點(diǎn)制定相應(yīng)的教學(xué)管理方案。有研究［9］探索在超聲學(xué)科中教學(xué)查房PDCA循環(huán)的優(yōu)點(diǎn)，4個階段的循環(huán)過程，每循環(huán)一次需要1 年期觀察；根據(jù)超聲醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)、住院醫(yī)師的知識掌握程度、師資培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)的問題做了改進(jìn)，使得3 年住院醫(yī)師考核通過率達(dá)到100%，認(rèn)為這種循環(huán)管理方式可以提高住院醫(yī)師及師資培養(yǎng)的水平。對于臨床藥師培養(yǎng)基地的建設(shè)，PDCA循環(huán)同樣具有顯著成效。研究［10］證實(shí)了臨床藥師師資培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)體系的建設(shè)、創(chuàng)新性帶教模式的改進(jìn)、閉環(huán)式管理流程等都得以改善，基地生源不斷擴(kuò)大、增多及優(yōu)化，可以為其他臨床藥師基地提供具有價值的實(shí)踐參考。

SPOC 模式作為小規(guī)模的人群學(xué)習(xí)、培訓(xùn)方式，對于中醫(yī)學(xué)?？苹慕虒W(xué)有著明顯的優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)本身具有?？苹攸c(diǎn)，其教育管理也是不同于其他學(xué)科的獨(dú)特管理模式。SPOC 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)在醫(yī)學(xué)專業(yè)課程中應(yīng)用效果的Meta分析［11］針對3496名學(xué)生的16篇文獻(xiàn)，經(jīng)過資料篩選、提取、分析、評價，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的理論成績、學(xué)習(xí)能力、管理能力均有明顯的差異；但文獻(xiàn)也強(qiáng)調(diào)了，SPOC 模式下的培訓(xùn)方式對于提升學(xué)生操作能力并無幫助，這與中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)一致，中醫(yī)學(xué)生的操作能力提升仍需要大量的實(shí)踐來填充。在探索神經(jīng)病學(xué)專業(yè)研究生教育的評價中，有研究［12］按照是否實(shí)施SPOC 教學(xué)模式對57 名入組醫(yī)師進(jìn)行短期和長期的評價，發(fā)現(xiàn)采用SPOC 教學(xué)下的醫(yī)師資格考試通過率達(dá)90.9%，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試通過率為77.3%；同樣認(rèn)為SPOC 教學(xué)可以提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力并有助于提升其思維能力、探索能力。李容等［13］在醫(yī)用化學(xué)的教學(xué)線上模式中同樣是以SPOC 的特點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生將知識、能力素質(zhì)等結(jié)合，提高其歸納總結(jié)的能力及創(chuàng)新能力；認(rèn)為SPOC 可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的高級醫(yī)學(xué)思維能力和解決實(shí)際臨床問題的能力。

在新冠肺炎疫情暴發(fā)初期，全國部分地區(qū)開始停止線下教學(xué)模式，但在“停課不停教、停課不停學(xué)”的政策下，高風(fēng)險區(qū)高校開始線上教學(xué)。這種教學(xué)模式［14］在特殊時期確實(shí)取得了良好的效果，但也暴露出了一些問題，如教學(xué)過程中師生互動不強(qiáng)、教學(xué)環(huán)境不能管控、部分學(xué)生自制力差、學(xué)習(xí)效果考核方式單一等。隨著我國國內(nèi)疫情的明顯控制，線上線下的混合型教學(xué)模式又開始出現(xiàn)，體現(xiàn)出了其在常態(tài)化疫情管控下的諸多優(yōu)勢。高風(fēng)險區(qū)管控時間窗口不適宜大規(guī)模人群聚集性學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，可以采取線上教學(xué)；待風(fēng)險程度下調(diào)，可以進(jìn)行線下活動。線上線下教育教學(xué)深度整合，但同樣缺乏線上教學(xué)管理評估的系統(tǒng)與方式。

3.3 PDCA 循環(huán)管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)下的中醫(yī)學(xué)專業(yè)SPOC教學(xué) 大量研究［7-9］已經(jīng)證實(shí)，PDCA循環(huán)管理系統(tǒng)是一種可靠的、優(yōu)秀的管理模式。在其指導(dǎo)下的線上線下教學(xué)評價研究中，線上教學(xué)管理暴露出的缺陷、不足，可以通過評價體系在線下得以解決［15］。PDCA 循環(huán)管理系統(tǒng)在師資培訓(xùn)雙方、教學(xué)方式、教學(xué)管理方法的不同維度的整合中體現(xiàn)了優(yōu)越性。但高風(fēng)險地區(qū)疫情管控窗口中，中醫(yī)學(xué)?？圃盒５木€下實(shí)踐操作技能補(bǔ)充學(xué)習(xí)難以繼續(xù)，因此探索更為合適的中醫(yī)學(xué)教學(xué)管理模式顯得尤為重要。在PDCA 循環(huán)管理持續(xù)改進(jìn)下的SPOC教學(xué)模式可以發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險區(qū)中醫(yī)學(xué)專科線上教學(xué)過程中的管理缺陷，便于查漏補(bǔ)缺，使學(xué)習(xí)實(shí)踐過程逐漸完善，讓中醫(yī)學(xué)生理論與實(shí)踐知識水平都可以提升，使教學(xué)管理工作質(zhì)量得以提高。

PDCA 循環(huán)管理持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)要求中醫(yī)教學(xué)管理人員善于在整個中醫(yī)專業(yè)教學(xué)活動中發(fā)現(xiàn)問題，確立改進(jìn)的管理目標(biāo)。在開展SPOC 教學(xué)的同時，中醫(yī)教學(xué)管理人員可以嘗試采用收集教學(xué)問題并分析、問卷調(diào)查、單個訪談等方式，向教師、學(xué)生征集關(guān)于“SPOC 教學(xué)模式優(yōu)點(diǎn)、不足與持續(xù)改進(jìn)措施”的反饋信息，比如在線網(wǎng)絡(luò)中斷、線上學(xué)習(xí)的紀(jì)律不嚴(yán)肅、學(xué)生自學(xué)能力較差、教師缺乏實(shí)時監(jiān)督、缺乏師生互動、不能進(jìn)行實(shí)踐操作等。SPOC 教學(xué)課堂以中醫(yī)學(xué)學(xué)科的?？苹癁樘攸c(diǎn)，設(shè)置小群體多班級的學(xué)習(xí)平臺進(jìn)入限制，教學(xué)過程中管理人員要為教師、學(xué)生準(zhǔn)備好課程相關(guān)實(shí)踐器材，比如醫(yī)學(xué)模擬人、仿真聲像系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)專用的手術(shù)簡易器械等。在疫情防控過程中，對于如何做到手衛(wèi)生、手消毒、物品器材消毒等院感管控方面的知識，教職員工、醫(yī)學(xué)生們還沒有具體的認(rèn)識，因此難免出現(xiàn)教學(xué)以外的防控漏洞與不足。發(fā)現(xiàn)SPOC 中醫(yī)專業(yè)教學(xué)問題是PDCA循環(huán)管理持續(xù)改進(jìn)中最為關(guān)鍵的一環(huán)，也是教學(xué)管理、教學(xué)評價中最重要的一步。不能發(fā)現(xiàn)問題，或者教學(xué)管理人員沒有認(rèn)真督導(dǎo)、沒有耐心傾聽師生的要求，對于教學(xué)質(zhì)量的提升會呈現(xiàn)出不良作用。

針對收集的反饋信息，中醫(yī)專業(yè)教學(xué)管理人員根據(jù)教學(xué)要求制定改進(jìn)目標(biāo)。教職員工、學(xué)生以及相關(guān)輔助職能單位等缺乏院感管控知識，可以邀請專業(yè)的醫(yī)院感染管理人員進(jìn)行SPOC 培訓(xùn)，在宿舍、實(shí)驗(yàn)室等場所進(jìn)行手衛(wèi)生練習(xí)。每天安排專職人員學(xué)習(xí)器材的消毒，尤其是對常常接觸的醫(yī)學(xué)模擬人、仿真聲像系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)專用的手術(shù)簡易器械等，做到防控、知識學(xué)習(xí)都不松懈。針對在線網(wǎng)絡(luò)的通訊不暢，加大校園網(wǎng)絡(luò)建設(shè)力度，讓所有學(xué)生都能通暢地進(jìn)行課程時間的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，但要杜絕課程外沉迷網(wǎng)絡(luò)游戲等不良現(xiàn)象；建立大量的SPOC中醫(yī)學(xué)教學(xué)課程視頻資源庫，尤其是高風(fēng)險地區(qū)，中醫(yī)學(xué)專科實(shí)踐的視頻材料要齊全，彌補(bǔ)線下缺乏實(shí)踐帶來的影響；不定期地加入師生在線課堂進(jìn)行教學(xué)督導(dǎo)，防止學(xué)生“圖像在線上，人在線下”的現(xiàn)象發(fā)生等。

執(zhí)行中醫(yī)學(xué)教學(xué)管理活動及評價教學(xué)質(zhì)量。針對SPOC 中醫(yī)專業(yè)教學(xué)發(fā)現(xiàn)的問題，教學(xué)管理人員進(jìn)行整個教學(xué)活動的良性維護(hù)，使教學(xué)活動得以實(shí)施。不定期檢查疫情防控方面的知識、手衛(wèi)生實(shí)施情況，指定專人負(fù)責(zé)檢查實(shí)施效果，對沒有掌握的學(xué)生現(xiàn)場糾正其錯誤并進(jìn)行正確指導(dǎo)；增加“回頭查”概率，建立防控知識不足學(xué)生庫，針對性地進(jìn)行培訓(xùn)，力爭所有學(xué)生都掌握防控知識。此內(nèi)容一般由學(xué)生干部專人負(fù)責(zé)檢查及匯報。同時，可以通過線上課程內(nèi)容小測驗(yàn)、隨機(jī)抽查等方式，了解學(xué)生對中醫(yī)學(xué)專業(yè)課程知識掌握情況。在線上課堂中適時插入搶答、測試、提問等環(huán)節(jié)，表現(xiàn)優(yōu)異的學(xué)生可獲得加分獎勵，以此充分調(diào)動課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、促使他們主動思考［16］。對于中醫(yī)學(xué)實(shí)踐課程，增加實(shí)踐課次，通過模擬人、仿真器材、簡易手術(shù)器械等分組操作，以相關(guān)視頻為主要教學(xué)方式，反復(fù)講解每一個操作動作、步驟；不懂的學(xué)生可以當(dāng)堂提出問題，不把問題留到線下。此外，中醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)管理人員也要做好心理輔導(dǎo)。線上講解實(shí)踐課可能出現(xiàn)部分學(xué)生反感、不適應(yīng)、不能有效掌握的情況，在線下可以增加實(shí)驗(yàn)室、實(shí)踐室操作次數(shù)，但要在防控要求下限制每次實(shí)踐人數(shù)、設(shè)置針對性實(shí)踐科目。另外，在線下特別要制定針對困難學(xué)生的一對一網(wǎng)絡(luò)答疑活動，以提高教學(xué)質(zhì)量。最后，制定調(diào)查問卷對教師、學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果互評，盡量使出現(xiàn)的問題得以在一次教學(xué)活動中解決，實(shí)在未能解決的問題放在下一個PDCA 循環(huán)管理系統(tǒng)中持續(xù)改進(jìn)。反復(fù)循環(huán)，將問題徹底消化，提高線上教學(xué)質(zhì)量。

總之，如何提高中醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)質(zhì)量一直是討論的熱點(diǎn)。尤其是高風(fēng)險地區(qū)的中醫(yī)學(xué)?？圃盒?，因中醫(yī)學(xué)重實(shí)踐的學(xué)科特點(diǎn)，對于線上SPOC 課程缺乏有效的管理監(jiān)督。因此行之有效的教學(xué)管理方式就顯得尤為重要。PDCA 循環(huán)管理系統(tǒng)下持續(xù)改進(jìn)的SPOC 模式，可以彌補(bǔ)短期缺乏實(shí)踐帶來的教學(xué)弊端，提高中醫(yī)學(xué)高等院校的教學(xué)質(zhì)量，值得進(jìn)一步探討。