張紅霞? 韓利 史淑芳

作者簡介：張紅霞，大學本科，主管護師，研究方向：腦血管病的護理。

通信作者：韓利，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病。E-mail：905327714@qq.com

【摘要】目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術結合預防性護理對高血壓腦出血患者神經(jīng)功能、生活質(zhì)量的影響，為改善患者預后提供重要依據(jù)。方法 回顧性分析山西白求恩醫(yī)院2021年2月至2023年2月收治的112例高血壓腦出血患者的臨床資料，以手術方法不同分為

A組（55例，常規(guī)血腫穿刺引流術）和B組（57例，神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術）。兩組患者術后均接受常規(guī)內(nèi)科治療及預防性護理，并觀察至出院，術后均隨訪6個月。觀察比較兩組患者48 h血腫清除率、手術時間、術中出血量、總住院時間、重癥加強護理病房（ICU）住院時間，術前及術后7 d神經(jīng)營養(yǎng)因子（NGF）、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平，術前及術后1個月美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、日常生活活動能力量表（ADL）評分，術后6個月格拉斯哥預后量表（GOS）評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 與A組比，B組患者手術時間更長，48 h血腫清除率更高；術中出血量更少，ICU住院時間更短；與術前比，術后7 d兩組患者血清MDA、NSE水平均降低，B組低于A組；血清SOD、NGF水平升高，B組均高于A組；與術前比，術后1個月兩組NIHSS評分降低，且B組低于A組；ADL評分升高，且B組高于A組（均P<0.05）；兩組患者術后6個月GOS評分、總住院時間、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。結論 高血壓腦出血患者進行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術結合預防性護理可改善圍術期指標，降低神經(jīng)功能損傷，減少應激反應，提高生活能力，預后良好。

【關鍵詞】高血壓腦出血 ; 血腫穿刺引流術 ; 神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術 ; 預防性護理

【中圖分類號】R743.34【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.06.0118.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.038

高血壓腦出血是非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血，最常見的是手術治療和非手術治療。手術治療中，血腫穿刺引流術可以有效清除血腫，且創(chuàng)口小、恢復快，可促進患者感覺和運動功能的恢復，可有效改善預后。神經(jīng)內(nèi)鏡進行血腫清除能夠更好地觀察腦內(nèi)神經(jīng)解剖結構，提高清除效率，減少手術創(chuàng)傷，但對臨床醫(yī)師的內(nèi)鏡操作水平具有較高要求，兩種術式各具特點，臨床仍舊存在較多爭議[1]。高血壓腦出血術后患者多會遺留有一定的神經(jīng)癥狀，且存在有手術損傷。預防性護理通過對患者進行全面觀察評估，對患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況進行提前預防，從而改善疾病預后質(zhì)量[2]?；诖?，本研究旨在探討高血壓腦出血患者應用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術結合預防性護理的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析山西白求恩醫(yī)院2021年

2月至2023年2月收治的112例高血壓腦出血患者的臨床資料，以手術方法不同分為A組（55例）和B組（57例）。A組患者中男性34例，女性21例；年齡

47～80歲，平均（59.46±6.84）歲；血腫量33～77 mL，平均（53.16±8.69） mL。B組患者中男性33例，女性24例；年齡48～81歲，平均（60.69±7.03）歲；血腫量34～78 mL，平均（54.21±7.15） mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。納入標準：⑴符合《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》 [3]中高血壓腦出血的相關診斷標準；⑵首次發(fā)??；⑶幕下血腫量>10 mL，幕上血腫量>30 mL。排除標準：⑴合并腦疝；⑵合并腦干出血；⑶肝、腎功能不全或嚴重障礙。本研究經(jīng)山西白求恩醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會進行審核后批準實施。

1.2 手術與護理方法

1.2.1 手術方法 A組患者接受常規(guī)血腫穿刺引流術，指導患者保持仰臥位，根據(jù)患者個體情況進行全身麻醉或局部麻醉，麻醉生效后以正電子發(fā)射及X射線計算機斷層成像系統(tǒng)（江蘇賽諾格蘭醫(yī)療科技有限公司，型號：PoleStar Flight X）對血腫定位，以確定血腫深度、穿刺角度及坐標值，將血腫最大層面中心設定為穿刺靶點，以手術刀切開頭皮，硬腦膜使用穿刺針刺破，將引流管穿刺到預定穿刺靶點，與體外引流管連接，以一次性使用顱內(nèi)血腫清除套裝（北京萬特福科技有限責任公司，型號：YL-1型）和引流管緩慢回抽暗紅陳舊血，若血液鮮紅則表示有活動出血點，需立即停止抽吸，給予等量生理鹽水與鹽酸腎上腺素注射液（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020584，規(guī)格：1 mL∶1 mg），對血腫腔進行反復沖洗，2次/d，共持續(xù)3～7 d。

B組患者接受神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術，術前準備、定位方法同A組，患者進行全身麻醉，避開重要大血管及腦功能區(qū)、血腫量最大處對硬膜行“十”字切口，作為入路切口用雙極電凝逐層對腦組織撥開，并以一次性使用穿刺針套件[卡本（深圳）醫(yī)療器械有限公司，型號：CMPNAC036]向血腫方向進行緩慢穿刺，成功后將其作為神經(jīng)外科內(nèi)窺鏡[天新福（北京）醫(yī)療器械股份有限公司，型號：NEV 30-177-6]通道，在內(nèi)窺鏡圖像顯示儀（杭州市桐廬醫(yī)療光學儀器總廠，型號：SNT）輔助下對血腫進行清除并對血腫腔進行沖洗，清除與沖洗方法同A組，無活動性出血并留置引流管后，退出穿刺套，進行關顱。兩組患者術后均通過CT對血腫量進行實時監(jiān)測，中線結構恢復，血腫清除80%～90%，停止引流，拔除引流管。兩組患者術后均接受營養(yǎng)神經(jīng)，預防性抗生素，降顱壓及吸氧等治療，并觀察至出院。兩組患者均隨訪6個月。

1.2.2 護理方法 所有患者均接受預防性護理，⑴病房內(nèi)換氣通風，并對病房內(nèi)進行消毒，住院期間，1次/2 h；⑵指導患者有效咳嗽，并霧化吸入，告知患者家屬正確翻身與叩背的方式，拍背翻身時間為1次/2 h為佳，痰量較多患者，可1次/h，嚴重者可考慮加用吸痰措施或振動排痰機；⑶以氣墊床、保護膜及棉墊等措施減輕受壓部位壓力，并每隔2 h協(xié)助翻身，對患者骨隆突處進行按摩，減少制動時間；⑷幫助患者進行早期被動運動、坐立平衡訓練、體位變換運動及日常生活活動能力訓練等。

1.3 觀察指標 ⑴圍術期指標。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、48 h血腫清除率、重癥加強護理病房（ICU）住院時間、總住院時間。⑵神經(jīng)營養(yǎng)因子（NGF）、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。術前及術后7 d，取患者靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，15 min）分離上層血清，以比色法檢測血清SOD、MDA水平，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清NSE、NGF水平。⑶預后評估。于術前、術后1個月采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） [4]、日常生活活動能力量表（ADL） [5]、格拉斯哥預后量表（GOS） [6]對患者神經(jīng)功能、生活能力進行評估，NIHSS總分42分，得分越高代表神經(jīng)功能缺損程度越高；ADL總分100分，得分越高代表生活能力越好；于術后6個月評估患者預后情況，GOS總分5分，得分越高代表預后越好。⑷并發(fā)癥。記錄患者再感染、腦部積水、出血、顱內(nèi)積氣等發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，術前術后比較采用配對t檢驗， P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 與A組比，B組患者手術時間更長，48 h血腫清除率更高；術中出血量更少；ICU住院時間更短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩組患者總住院時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清NSE、NGF、SOD、MDA水平比較 與術前比，術后7 d兩組患者血清MDA、NSE水平均降低，且B組均更低；血清SOD、NGF水平升高，且B組均更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者NIHSS、ADL、GOS水平比較 與術前比，術后1個月兩組NIHSS評分降低，B組更低；ADL評分升高，B組更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P<0.05）；術后6個月兩組患者GOS評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 A組患者術后再出血1例，感染2例，腦部積水2例，顱內(nèi)積氣1例，總發(fā)生6例（10.91%）；B組患者術后再出血0例，感染1例，腦部積水1例，顱內(nèi)積氣0例，總發(fā)生2例（3.51%），兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.330，P>0.05）。

3 討論

血腫穿刺引流術通過立體定向技術，引導穿刺針到達血腫部位，達到清除血腫、降低顱內(nèi)壓、治療疾病的目的，但該手術血腫清除率低、容易引起二次出血[7]。

神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術術野清晰，能減少對腦組織與神經(jīng)的損傷，且可避免對于腦組織的過度牽拉及盲目吸引，以改善手術相關指標，減輕手術應激，但術式較為復雜，手術時間也會相應延長[7]。預防性護理是通過采取相應措施預防疾病或減輕疾病影響，提高患者的生活質(zhì)量的護理途徑，可針對性地通過環(huán)境與支持系統(tǒng)的建立、健康教育、康復護理等步驟逐步加強護理，從而達到的降低血壓、預防并發(fā)癥、控制腦水腫等輔助治療的作用，促進患者神經(jīng)功能的恢復。本研究中，與A組比，B組患者手術時間更長，48 h血腫清除率更高；術中出血量更少；ICU住院時間更短，且術后7 d血清MDA、NSE水平均更低；血清SOD、NGF水平均高更低，這提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術可有效減少術中出血量，并提高血腫清除效果，減輕神經(jīng)功能損害，減少應激反應，但會相應延長手術時間。

本研究中，與術前比，術后1個月兩組NIHSS評分降低，且B組更低；ADL評分升高，且B組更高；術后6個月兩組患者GOS評分及兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這提示高血壓腦出血患者進行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術可有效減少神經(jīng)功能損害，提高生活能力。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術對血腫進行清除時更為精準，能夠避免對神經(jīng)功能造成損害；血腫穿刺引流術在清除腔內(nèi)血腫時并無法精準把握血腫清除進度，因此易在抽吸過程中對腦組織形成一定損害[9]。但兩者并發(fā)癥發(fā)生情況并未出現(xiàn)明顯差異，可能與本次研究中給予患者肺部感染預防、軀體功能護理等措施減少了并發(fā)癥的發(fā)生有關[10]。

綜上，高血壓腦出血患者進行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術結合預防性護理可改善圍術期指標，降低神經(jīng)功能損傷，減少應激反應，改善神經(jīng)功能，提高生活能力，值得臨床推廣應用。

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