李承俊 劉鵬輝 王芳玉 方文華 梅文忠 林元相

【摘要】目的探討合并自發(fā)性低顱壓綜合征（SIH）的硬膜下血腫的病因、臨床表現(xiàn)、影像學特征及治療策略。方法回顧性分析2018年1月—2021年12月福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的5例合并自發(fā)性低顱壓綜合征的硬膜下血腫患者的臨床資料，總結其臨床表現(xiàn)、影像學特征及治療策略，并對相關文獻進行復習。結果4例患者存在典型的體位性頭痛，2例患者頭顱計算機斷層掃描（CT）顯示假性蛛網(wǎng)膜下腔出血，4例患者頭顱核磁共振成像（MRI）增強掃描顯示彌漫性硬腦膜強化，4例患者采取臥床休息、靜脈及口服補液等保守治療后頭痛消失，1例患者行左側鉆孔外引流手術，術中顱內壓（ICP）1 mmHg，血腫壓力低，術后引流不佳，但術后嚴格按照低顱壓綜合征的保守治療方案，最終患者預后良好。結論合并自發(fā)性低顱壓綜合征的硬膜下血腫典型的臨床表現(xiàn)為體位性頭痛，硬膜下血腫多為雙側，影像學特征主要為頭顱MRI增強掃描顯示彌漫性硬腦膜強化。治療策略應根據(jù)患者的情況個體化選擇保守治療、硬膜外血補片及鉆孔外引流治療。

【關鍵詞】低顱壓綜合征；硬膜下血腫；診斷；治療

【中圖分類號】R651【文獻標志碼】B【文章編號】16727770（2024）02023205

Spontaneous intracranial hypotension complicated with subdural hematoma： report of 5 cases and literature review LI Chengjun， LIU Penghui， WANG Fangyu， et al. Department of Neurosurgery， The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350005， China

Corresponding author： LIN Yuanxiang

Abstract： ObjectiveTo investigate the pathogenesis， clinical manifestations，imaging features and treatment strategies of subdural hematoma in patients with spontaneous intracranial hypotension（SIH）. MethodsThe clinical data of 5 patients with intracranial hypotension syndrome complicated by subdural hematoma admitted to the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University from January 2018 to December 2021 were analyzed retrospectively. The clinical manifestations， imaging features and treatment strategies were summarized， and the related literature were reviewed. Results4 patients had typical orthostatic headache. 2 patients showed pseudosubarachnoid hemorrhage on head computer tomography（CT）. 4 patients showed diffuse dural enhancement on brain magnetic resonance imaging（MRI） scan. Headache disappeared after conservative treatment such as bed rest， intravenous and oral rehydration in 4 patients. 1 patient underwent left burr hole drainage operation and the intraoperative intracranial pressure（ICP） was 1 mmHg. The hematoma pressure was low， and postoperative drainage was poor. However， strict adherence to a conservative treatment plan for low ICP syndrome after surgery resulted in a good prognosis for the patient. ConclusionsThe typical clinical manifestations of intracranial hypotension syndrome complicated with subdural hematoma are orthostatic headache. Subdural hematomas are mostly bilateral， and the imaging features are mainly diffuse dural enhancement on enhanced brain MRI scan. The treatment strategy is based on individualized selection of conservative treatment， epidural blood patch and extradural drainage according to the patients condition.

Key words： spontaneous intracranial hypotension; subdural hematoma; diagnosis; treatment

自發(fā)性低顱壓綜合征（spontaneous intracranial hypotension，SIH）是一種少見的神經系統(tǒng)疾病，由腦脊液量減少引起，主要的原因為腦脊液漏，其典型的臨床癥狀為體位性頭痛，但仍有一些患者會出現(xiàn)諸如顱神經麻痹、精神狀態(tài)改變和運動障礙等不典型的表現(xiàn)，使得臨床容易誤診、漏診［14］。研究表明，16%～57%的SIH患者會并發(fā)硬膜下血腫（subdural hematoma，SDH）［56］。然而，SDH作為神經外科的常見病和多發(fā)病，病因多樣，SIH作為潛在的病因常被神經外科醫(yī)師忽視而可能導致嚴重后果［56］。本研究回顧性分析2018年1月—2021年12月福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經外科收治的5例SIH并發(fā)SDH患者的臨床資料，并結合文獻探討該病的病因、臨床表現(xiàn)、影像學特征、診斷方法及治療策略。

1資料與方法

1.1一般資料5例患者中，男2例，女3例；年齡28～66歲，平均年齡47.4歲；4例患者主要癥狀為體位性頭痛（站立時或坐立位時出現(xiàn)頭痛或頭痛加重，臥位時頭痛減輕或消失），1例患者為持續(xù)性頭痛；病程1周～2個月不等。1例患者治療期間診斷干燥綜合征；1例患者1年前因胃癌行全胃切除術，術后恢復可，規(guī)律放化療（方案不詳），發(fā)病前已放化療結束；所有患者發(fā)病前無外傷及口服抗血小板藥物等可獨立引起SDH的病史。入院時神志清楚4例，神志嗜睡1例，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）均≥13分（表1）。因患者首先行顱腦計算機斷層掃描（computer tomography，CT）發(fā)現(xiàn)雙側硬膜下血腫，故所有患者入院后因考慮到腰穿可能誘發(fā)扁桃體下疝而皆未行腰穿測壓，但其中3例患者存在典型體位性頭痛及顱腦核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）影像表現(xiàn)，1例患者存在典型的顱腦MRI影像表現(xiàn)，1例患者術中證實低顱壓，故皆考慮存在SIH。

1.2影像學檢查5例患者均完善頭顱CT及MRI檢查，4例患者完善全脊柱MRI檢查。其中2例患者頭顱CT發(fā)現(xiàn)疑似少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，故完善頭顱計算機斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）排除血管疾病。

1.3治療方法4例患者選擇保守治療，予以絕對臥床休息、靜脈及口服補液并輔以止痛等對癥治療，1例患者因左側血腫厚度大且神志嗜睡行左側鉆孔外引流術，術中測得顱內壓（intracranial pressure，ICP）為1 mmHg，血腫壓力低，術后引流效果差，術后輔以上述SIH的保守治療方案。5例中，4例口服阿托伐他?。?0 mg，qn），療程2～3周，1例因肝功能受損未服用，2例口服地塞米松片（0.75 mg）治療（第1～14天，1次1片，每天3次；第15～21天，1次1片，每天2次；第22～28天，1次1片，每天1次），所有患者均未行硬膜外血補片療法（epidural blood patch，EBP）。

1.4隨訪采用門診或電話隨訪的方式進行隨訪，除隨訪頭痛等癥狀有無復發(fā)外，另根據(jù)患者意愿選擇復查頭顱CT或MRI檢查。

2結果

2.1臨床表現(xiàn)及影像學特征5例中，主要的臨床表現(xiàn)為體位性頭痛（4例）；5例患者SDH皆為雙側，2例患者顱腦CT可發(fā)現(xiàn)疑似蛛網(wǎng)膜下腔出血征象，顱腦CTA未見異常，頭顱MRI平掃及增強中最典型的特征為雙側SDH（5例），彌漫性硬腦膜強化（4例），腦組織下垂（4例），垂體增大（4例），靜脈竇擴張（5例）。全脊柱MRI檢查發(fā)現(xiàn)，C6C7椎體水平可疑腦脊液漏1例。

2.2臨床結局4例采取保守治療的患者治療1周后，頭痛癥狀均明顯改善出院。出院后交代患者于當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)靜脈補液治療3周，隨訪恢復良好，無頭痛復發(fā)。1例行左側鉆孔引流術后引流效果欠佳，但術后嚴格按照SIH管理，予以絕對臥床休息，上圍脖，靜脈及口服補液治療，并予以口服地塞米松治療，治療后患者神志及頭痛癥狀明顯改善出院，隨訪1年無復發(fā)。

2.3典型病例患者女，66歲，因“頭痛1周”于2021年8月17日入院，自訴出現(xiàn)癥狀前幾日于炎熱環(huán)境下干農活，每日因出汗導致失水較多。入院時一般情況良好，典型的體位性頭痛，表現(xiàn)為立位或坐位時枕部及顳部頭痛明顯，較難忍受，臥位時緩解。查體示，神志清楚，對答切題，神經系統(tǒng)查體陰性，GCS評分15分。頭顱CT示，雙側SDH并可疑少量蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖1A、B），顱腦MRI平掃及增強顯示雙側亞急性SDH、硬腦膜彌漫性強化、腦組織下垂、垂體增大以及靜脈竇擴張（圖1 CF），全脊柱MRI平掃未見明顯腦脊液漏征象?；颊呔哂械湫团R床表現(xiàn)及顱腦MRI影像學特征，診斷為：（1）雙側亞急性硬膜下血腫；（2）自發(fā)性低顱壓綜合征。入院后予以臥床休息、靜脈及口服補液、口服阿托伐他汀及止痛等治療。2 d后患者頭痛癥狀明顯改善，治療1周后患者未再訴頭痛不適出院，出院后交代患者于當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)靜脈補液并輔以口服補液3周，隨訪患者無再發(fā)頭痛不適，4個月后外院復查顱腦MRI提示血腫已完全吸收（圖1H、I）。

3討論

SIH為少見的神經系統(tǒng)疾病，年發(fā)病率為5/10萬［1］，病因尚不明確，主要原因為腦脊液漏致使腦脊液含量減少引起腦組織下移而產生一系列臨床癥狀，最常見的漏口原因為神經根袖憩室、骨贅骨刺以及腦脊液靜脈瘺［1，3］。本研究中，僅1例患者行全脊柱MRI檢查發(fā)現(xiàn)可疑腦脊液漏口，余患者MRI檢查并未發(fā)現(xiàn)可疑腦脊液漏，這可能是因為未進行進一步的脊髓造影檢查。有研究表明，脊柱MRI平掃在腦脊液漏口尋找中的意義有限，動態(tài)脊髓造影才是尋找腦脊液漏口的可靠方式［3，5，7］；但脊髓造影為有創(chuàng)檢查，本研究認為對于保守治療可緩解且無反復復發(fā)低顱壓的患者可不行此項檢查。本研究中，1例患者（典型病例）在發(fā)病前有在炎熱環(huán)境下干農活致使大量出汗導致體內水分不足的情況，1例患者1年前行全胃切除術，術后日常飲食較少且不喜飲水，發(fā)病前2個月開始每天花數(shù)小時練習八段錦強身導致每天排汗較多，而兩者頭顱及全脊柱MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏證據(jù)，是否可以考慮這兩例患者是因為體內水分的大量喪失且未及時補足，導致體液調節(jié)失衡從而引起腦脊液量產生減少，最后出現(xiàn)低顱壓綜合征，但是這需要進一步納入患者進行研究。另有1例患者住院期間診斷出干燥綜合征，有研究認為遺傳性結締組織疾病與低顱壓綜合征有關［3］，但干燥綜合征與低顱壓綜合征有無關聯(lián)暫無明確研究報道。

SIH未及時診斷與治療，16%～57%的SIH患者會并發(fā)SDH，可能是因為腦組織下移，橋靜脈被撕裂導致［58］。本研究中，患者的病程不長，頭痛多可忍受，病例數(shù)較少難以分析并發(fā)SDH的危險因素；但Lai等［9］回顧分析40例SIH患者（8例并發(fā)SDH，9例并發(fā)硬膜下積液）發(fā)現(xiàn)，SIH并發(fā)SDH可能與高齡、男性、反復嚴重頭痛和神經功能缺損相關，但其并未行多因素分析。Xia等［8］回顧分析93例SIH患者（其中25例并發(fā)SDH）資料發(fā)現(xiàn)，較長的臨床病程、硬腦膜強化和靜脈擴張征為SIH并發(fā)SDH的獨立危險因素，并且低顱壓的持續(xù)時間越長，腦脊液含量越少，顱內靜脈持續(xù)充血越重，橋靜脈更容易被牽拉離開硬腦膜，加上硬腦膜血管的持續(xù)過度擴張，最終容易導致血管破裂出血。

研究表明，SIH并發(fā)SDH的患者多為40～50歲的中年人［56，1011］，罕見70歲以上的患者，而外傷致慢性SDH患者多為老年患者，因此患者年齡也是提醒臨床醫(yī)師需警惕SDH患者存在SIH的重要因素。Takahashi［5］等報道的55例SIH并發(fā)SDH患者中，52例以體位性頭痛為首發(fā)癥狀，2例以非體位性頭痛為首發(fā)癥狀，4例患者出現(xiàn)眩暈或聽力障礙，甚至1例患者的初始癥狀為聽力障礙而不是體位性頭痛。Ferrante［6］等報道的35例SIH并發(fā)SDH患者中，除1例患者以聽力障礙為首發(fā)癥狀外，其余34例患者皆存在體位性頭痛，其他與體位性頭痛并存的癥狀包括聽力障礙19例、反應遲鈍8例、昏迷4例、眩暈2例、復視3例、吞咽障礙3例、癲癇發(fā)作1例等；結合本研究中4例患者出現(xiàn)典型的體位性頭痛，1例患者出現(xiàn)持續(xù)性頭痛（例5），可知SIH并發(fā)SDH的典型癥狀仍為體位性頭痛，考慮為腦脊液減少導致腦組織下移，顱內的痛敏結構受到壓迫或牽拉［1215］；但隨著病情的加重，還可以出現(xiàn)諸如顱神經麻痹、精神狀態(tài)改變和運動障礙等不典型的表現(xiàn)，后期甚至可因為并發(fā)血栓或血腫擴大出現(xiàn)持續(xù)性頭痛、意識改變甚至腦疝［1，5］，導致診斷困難。因此，臨床上神經科醫(yī)師在遇到無明確外傷等其他明確原因導致的SDH尤其雙側SDH的中年患者時，盡管患者可能無典型體位性頭痛的癥狀，但仍需警惕SIH的可能，需進一步完善檢查進行鑒別診斷，不可盲目采取手術。

SIH行頭顱CT檢查常無特征性表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)硬膜下積液、小腦幕強化、“裂隙狀”腦室改變及后顱窩結構擁擠的情況［16］。本組SIH并發(fā)SDH病例中，頭顱CT除皆發(fā)現(xiàn)雙側SDH外，有2例患者發(fā)現(xiàn)可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血，完善頭顱CTA未見血管異常，考慮是假性蛛網(wǎng)下腔出血。曾濤等［12］報道的14例SIH并發(fā)雙側SDH患者中，3例患者頭顱CT出現(xiàn)假性蛛網(wǎng)下腔出血征象，考慮原因是腦組織下移，蛛網(wǎng)膜間隙變窄，腦脊液成分減少，腦膜及血管擴張導致CT值升高導致。因此，硬膜下血腫、假性蛛網(wǎng)下腔出血也可作為CT診斷SIH的間接征象。頭顱MRI被公認為是診斷SIH最有價值的無創(chuàng)性影像學檢查［1，56，8，1618］，多數(shù)患者具有典型“SEEPS”特征，即：（1）硬膜下積液或出血（subdural fluid collection，S）；（2）硬腦膜強化（enhancement of paehmeninges，E）；（3）靜脈結構充盈（engorgement of venous structures，E）；（4）垂體充血（pituitary hyperemia，P）；（5）腦組織下垂（sagging of the brain，S）。其中硬腦膜強化最具特異性和敏感性，約80%的患者出現(xiàn)，而靜脈擴張雖然敏感性較高，但特異性不強［8］。此外，腦脊液漏口的定位對于反復復發(fā)或頑固性的低顱壓綜合征患者至關重要。研究認為，首先應該行全脊柱的MRI平掃檢查（包括T2加權序列、脂肪抑制序列及3D序列等）。雖然靜態(tài)MRI檢查找到漏口的可能性較小，但是可以明確腦脊液漏的類型，然后根據(jù)不同類型選擇不同的脊髓造影方法，如神經根袖憩室、骨贅骨刺類型選擇常規(guī)動態(tài)脊髓造影和動態(tài)CT脊髓造影，腦脊液靜脈瘺選擇數(shù)字減影脊髓造影［3］。另有研究認為，放射性同位素腦池造影檢查可有助于腦脊液漏口的定位［5］。

腰穿測壓作為診斷SIH的重要手段，仍可作為SIH并發(fā)SDH的重要輔助診斷手段，但由于多數(shù)SIH并發(fā)SDH的患者腦組織下移明顯，且部分患者出現(xiàn)扁桃體下疝，故腰穿測壓存在一定的風險，且存在進一步增加腦脊液漏口的風險。此外，研究認為SIH并發(fā)SDH患者的腰穿測壓壓力多數(shù)小于6 cmH2O（1 cmH2O=98 Pa），但仍有部分患者壓力大于6 cmH2O［3，5，12］。因此，當硬膜下血腫患者具有典型體位性頭痛及典型MRI影像學表現(xiàn)時，進一步診斷是否存在SIH不應過分依賴腰椎穿刺。

SIH并發(fā)SDH的治療方式主要為保守治療、外科引流及EBP，目前并未達成共識，尤其在外科引流干預的時機、指征以及EBP的時機方面爭議較大。保守治療（口服及靜脈補液、絕對臥床休息等）作為低顱壓綜合征的首選治療方法，對于SDH合并SIH患者仍然有效，本組4例患者通過保守治療癥狀均顯著改善出院；曾濤等［12］報道了14例SDH合并SIH中，6例（6/14）患者通過保守治療癥狀顯著改善；Takahashi［5］等報道的55例SDH合并SIH中，13例（23.6%）患者通過保守治療癥狀顯著改善。由此可見，保守治療仍是SDH合并SIH的首選及起始治療方案。有研究認為，當血腫厚度>1 cm或患者出現(xiàn)神經功能受損時，便可行鉆孔外引流術［19］；但也有研究認為，即使較厚的血腫在保守治療或行EBP治療后仍可不需外科干預而取得良好預后［5］。本研究認為，患者即使血腫厚度>1 cm但無任何神經功能受損的情況下仍可采取保守治療，一旦患者出現(xiàn)神經功能受損如意識障礙時，外科引流仍是不可或缺搶救生命的手段，但術后必須嚴格按照SIH進行管理，且當效果不佳時需評估是否行EBP治療。有研究認為，在行外科引流前行EBP治療封閉腦脊液漏口可有效避免血腫的反復復發(fā)，即使當患者出現(xiàn)危及生命情況急需外科引流手術時，也應該在術后立即行EBP治療［56］。此外，本組患者中有4例口服阿托伐他汀治療、2例口服地塞米松片治療，這可能是本組病例預后較好的原因之一；阿托伐他汀、地塞米松作為被研究證明是可促進慢性SDH吸收以及降低血腫術后復發(fā)率的有效治療SDH的藥物［2022］，其是否在SIH并發(fā)SDH治療中有效尚無相關研究，值得后續(xù)進一步研究。

本研究不足之處在于病例數(shù)較少，且部分病例未回到醫(yī)院復診行影像學檢查隨訪，諸如病因、CT影像特征、治療策略等仍需后續(xù)進一步觀察。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻］

［1］PerezVega C，RoblesLomelin P，RoblesLomelin I，et al.Spontaneous intracranial hypotension：key features for a frequently misdiagnosed disorder［J］.Neurol Sci，2020，41（9）：24332441.

［2］Osada Y，Shibahara I，Nakagawa A，et al.Unilateral chronic subdural hematoma due to spontaneous intracranial hypotension：a report of four cases［J］.Br J Neurosurg，2020，34（6）：632637.

［3］Dobrocky T，Nicholson P，Hni L，et al.Spontaneous intracranial hypotension：searching for the CSF leak［J］.Lancet Neurol，2022，21（4）：369380.

［4］Goldberg J，Hni L，Jesse CM，et al.Spontaneous intracranial hypotension without CSF leakageconcept of a pathological cranial to spinal fluid shift［J］.Front Neurol，2021，12：760081.

［5］Takahashi K，Mima T，Akiba Y.Chronic subdural hematoma associated with spontaneous intracranial hypotension：therapeutic strategies and outcomes of 55 cases［J］.Neurol Med Chir，2016，56（2）：6976.

［6］Ferrante E，Rubino F，Beretta F，et al.Treatment and outcome of subdural hematoma in patients with spontaneous intracranial hypotension：a report of 35 cases［J］.Acta Neurol Belg，2018，118（1）：6170.

［7］Wan YF，Xie JX，Xie DJ，et al.Clinical characteristics of 15 cases of chronic subdural hematomas due to spontaneous intracranial hypotension with spinal cerebrospinal fluid leak［J］.Acta Neurol Belg，2016，116（4）：509512.

［8］Xia P，Hu XY，Wang J，et al.Risk factors for subdural haematoma in patients with spontaneous intracranial hypotension［J］.PLoS One，2015，10（4）：e0123616.

［9］Lai TH，F(xiàn)uh JL，Lirng JF，et al.Subdural haematoma in patients with spontaneous intracranial hypotension［J］.Cephalalgia，2007，27（2）：133138.

［10］劉群，范佳，李貫緋.原發(fā)性低顱壓綜合征所致硬膜下血腫5例臨床報告［J］.中風與神經疾病雜志，2004，21（1）：7576.

［11］王明月，李靈娟.特發(fā)性低顱壓綜合征合并硬膜下血腫和靜脈竇擴張4例臨床研究［J］.臨床神經病學雜志，2016，29（1）：22，26.

［12］曾濤，高亮，崔大明，等.雙側慢性硬膜下血腫合并自發(fā)性低顱壓綜合征的診斷和治療［J］.中華神經外科雜志，2020，36（8）：791795.

［13］周凱平，張林凈，高小雪，等.自發(fā)性低顱壓綜合征伴雙側硬膜下血腫二例［J］.腦與神經疾病雜志，2020，28（1）：3640.

［14］Nakajima H，Sakai T，Aoki N，et al.Bilateral chronic subdural hematomas associated with intracranial hypotension—case report［J］.Neurol Med Chir，1996，36（9）：647649.

［15］Murakami M，Morikawa K，Matsuno A，et al.Spontaneous intracranial hypotension associated with bilateral chronic subdural hematomas—case report［J］.Neurol Med Chir，2000，40（9）：484488.

［16］楊洵哲，王含，錢敏，等.自發(fā)性低顱壓綜合征臨床表現(xiàn)、影像學特點及預后分析［J］.腦與神經疾病雜志，2015，23（4）：269272.

［17］Kim YJ，Cho HY，Seo DW，et al.Misdiagnosis of spontaneous intracranial hypotension as a risk factor for subdural hematoma［J］.Headache，2017，57（10）：15931600.

［18］劉偉，叢樹艷.自發(fā)性低顱壓綜合征23例患者臨床特點、影像學表現(xiàn)、預后及隨訪觀察［J］.中國臨床神經科學，2020，28（3）：306311.

［19］Chen YC，Wang YF，Li JY，et al.Treatment and prognosis of subdural hematoma in patients with spontaneous intracranial hypotension［J］.Cephalalgia，2016，36（3）：225231.

［20］李東海，王崇科，方孟秋，等.地塞米松降低慢性硬膜下血腫患者再手術率的作用分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2017，20（21）：4547.

［21］王澤寧，朱苗娟，任海軍.阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫研究進展［J］.中國神經精神疾病雜志，2020，46（6）：365367.

［22］陳衛(wèi)良，朱祖建，蘇穩(wěn)，等.阿托伐他汀聯(lián)合地塞米松對老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后復發(fā)的預防［J］.中華老年心腦血管病雜志，2021，23（3）：293295.