易申德 蔡軍 鄒筠

【摘要】 目的：探討閉合復位克氏針髓內固定和交叉固定治療兒童橈骨遠端骨折的效果。方法：選取2020年5月—2023年3月江西省兒童醫(yī)院外科收治的80例橈骨遠端骨折患兒的臨床資料進行回顧研究，按照克氏針固定方式的不同分為兩組。髓內固定組（n=40）進行閉合復位克氏針髓內固定，交叉固定組（n=40）進行閉合復位克氏針交叉固定。比較兩組近期療效、手術指標、恢復指標、骨折畸形愈合和骨折再移位發(fā)生情況、腕關節(jié)功能[腕關節(jié)患者自評量表（patient-rated wrist evaluation，PRWE）、Dienst功能評分]及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：術后4周，兩組患兒尺偏角、掌傾角、橈骨縮短長度均得到明顯改善，髓內固定組尺偏角、掌傾角均大于交叉固定組，橈骨縮短長度短于交叉固定組（P<0.05）。兩組手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)、住院時間、治療費用、骨折畸形愈合率、優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。髓內固定組骨折愈合時間短于交叉固定組，骨折再移位發(fā)生率低于交叉固定組（P<0.05）。髓內固定組術后2、4、8周PRWE評分均低于交叉固定組（P<0.05）。結論：在兒童橈骨遠端骨折中，閉合復位克氏針髓內固定治療的近期效果優(yōu)于交叉固定，可增加穩(wěn)定性并加快骨折愈合，但兩種置針方式的安全性并無統(tǒng)計學差異。

【關鍵詞】 閉合復位 克氏針 髓內固定 交叉固定 橈骨遠端骨折

Comparison of the Effect of Close Reduction Kirschner Wire Intramedullary Fixation and Crossing Fixation in the Treatment of Distal Fracture of Radius in Children/YI Shende， CAI Jun， ZOU Jun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： 00-009

[Abstract] Objective： To explore the effect of close reduction Kirschner wire intramedullary fixation and crossing fixation in the treatment of distal fracture of radius in children. Method： Clinical data of 80 children with distal fracture of radius admitted to Department of Surgery， Jiangxi Provincial Children's Hospital from May 2020 to March 2023 were selected for retrospective study， and they were divided into two groups according to the different fixation methods of Kirschner wire. The intramedullary fixation group （n=40） underwent close reduction Kirschner wire intramedullary fixation， and the crossing fixation group （n=40） underwent close reduction Kirschner wire crossing fixation. The short-term effect， surgical indexes， recovery indexes， incidence of malunion of fracture and fracture redisplacement， carpal joint function [patient-rated wrist evaluation （PRWE）， Dienst function score] and postoperative complications were compared between the two groups. Result： At 4 weeks after surgery， ulnar inclination， palmar tilt and radial shortening length in both groups were improved significantly， ulnar inclination and palmar tilt in intramedullary fixation group were greater than those in crossing fixation group， and the radial shortening length was shorter than that in crossing fixation group （P<0.05）. There were no significant differences in operation time， intraoperative bleeding volume， intraoperative fluoroscopy times， hospital stay， treatment cost， malunion of fracture rate， excellent and good rate and complication rate between the two groups （P>0.05）. The fracture healing time of intramedullary fixation group was shorter than that of crossing fixation group， and the incidence of fracture redisplacement was lower than that in crossing fixation group （P<0.05）. The PRWE scores of intramedullary fixation group at 2， 4 and 8 weeks after surgery were lower than those of crossing fixation group （P<0.05）. Conclusion： In children with distal fracture of radius， the short-term effect of close reduction Kirschner wire intramedullary fixation is better than that of crossing fixation， which can increase stability and accelerate fracture healing， but there is no significant difference in safety between the two methods of needle placement.

[Key words] Close reduction Kirschner wire Intramedullary fixation Crossing fixation Distal fracture of radius

First-author's address： Department of Surgery， Jiangxi Provincial Children's Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.002

橈骨遠端骨折屬于臨床最常見的骨折類型，橈骨遠端為骨松質和骨密質界限區(qū)域，較為薄弱，故易發(fā)生骨折，骨折后主要表現(xiàn)為腕部疼痛劇烈、活動受限[1]。14歲以下的兒童多見橈骨遠端骨折，根據(jù)患兒的受傷原因、骨折類型、個體化差異可采取不同的治療方法來達到復位解剖結構、恢復橈骨長度的目的[2]。過去臨床對于橈骨遠端骨折通常采取手法復位，但手法復位效果受限于臨床醫(yī)師經(jīng)驗和技巧，很難達到完全復位解剖結構，存在骨折再移位問題，因此已逐漸被取代[3]。閉合復位克氏針固定是近年新興的治療方法，具有微創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點，同時不需要直接暴露骨折端，可保護骨折端血供，因而有利于術后恢復[4]。其中閉合復位克氏針交叉固定是目前主流方法，有效降低了骨折端早期移位概率，但其屬于有限的內固定，固定強度遠低于髓內針和鋼板[5]。有研究報道，橈骨遠端骨折患兒使用閉合復位克氏針髓內固定取得了良好效果且愈合周期更短，患兒能獲得解剖復位[6]。然而，目前較少有對這兩種不同克氏針置針方式的對比研究，基于此，江西省兒童醫(yī)院開展了本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2023年3月本院外科收治的80例橈骨遠端骨折患兒的臨床資料進行回顧性研究。（1）納入標準：①配合完成治療和后續(xù)隨訪；②在本院行閉合復位克氏針髓內固定或交叉固定；③局部癥狀結合X線片確診為橈骨遠端骨折；④年齡3～14歲；⑤無精神類疾病或認知障礙。（2）排除標準：①陳舊性或病理性骨折；②粉碎性骨折；③合并心肝腎功能不全；④臨床資料不完整。按照克氏針固定方法的不同分為兩組，將進行閉合復位克氏針髓內固定的40例患兒作為髓內固定組，將進行閉合復位克氏針交叉固定的40例患兒作為交叉固定組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

交叉固定組：進行閉合復位克氏針交叉固定?；純喝⊙雠P位，行臂叢神經(jīng)麻醉阻滯，矯正骨折移位，對于不能牽引復位的碎骨、不能手法復位的不平整關節(jié)面使用克氏針撬拔復位。經(jīng)C形臂X線透視機檢查，確認復位良好后，行克氏針穿針，自骨折遠端過骨斷端，達骨折近端，使克氏針交叉固定。完畢后再次使用C形臂X線透視機檢查，確認復位良好、固定良好。

髓內固定組：進行閉合復位克氏針髓內固定?；純喝⊙雠P位，對患兒行臂叢神經(jīng)麻醉阻滯，同交叉固定組一樣開始復位，必要時使用克氏針撬拔復位，復位完畢后維持復位位置使用兩枚克氏針從橈骨遠端內外側垂直骺板逆行置入骨髓腔，穿透骨折線直達骨折近端骨髓腔內固定橈骨遠端骨折處。完畢后再次使用C形臂X線透視機檢查，確認復位良好、固定良好。

兩組患兒完畢后均將克氏針針尾截斷，保留在皮外，無菌敷料覆蓋，石膏托外固定，屈曲70°，前臂中立位，固定4周后回院復查，4～8周后拆除石膏、取針。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）尺偏角、掌傾角、橈骨縮短長度：分別于術前及術后4周測量并比較兩組患兒的尺偏角、掌傾角、橈骨縮短長度，以評估近期療效。（2）手術指標：記錄并比較兩組患兒的固定操作手術時間（固定操作時間）、術中出血量、術中透視次數(shù)。（3）恢復指標：記錄并比較兩組患兒的術后住院時間（術后）、治療費用、骨折愈合時間。（4）骨折畸形愈合發(fā)生情況：骨折在非正常解剖位置愈合為畸形愈合[7]。（5）骨折再移位發(fā)生情況：觀察2周，掌傾角10°～15°，尺偏角20°～25°，骨折端對位達2/3視為復位成功[8]，不滿足則為骨折再移位。（6）腕關節(jié)功能：①術后2、4、8周使用腕關節(jié)患者自評量表（patient-rated wrist evaluation，PRWE）評估兩組患兒的腕關節(jié)功能，該量表包含疼痛、日?；顒?、特殊活動3個維度，共計15個條目，最高100分，分值越高，腕關節(jié)功能障礙越嚴重。②術后6個月，用Dienst功能評分評估兩組患兒的腕關節(jié)功能，Dienst功能評分將腕關節(jié)恢復情況分為優(yōu)、良、可、差，優(yōu)：患兒無疼痛感，活動無影響，客觀評估無功能損傷，握力與健康側相同，腕屈/伸度下降15°以下；良：患兒偶爾有輕微疼痛感，活動輕微受限，客觀評估功能、握力接近正常，腕屈/伸度下降15°～29°；可：患兒經(jīng)常有疼痛感，活動受限，客觀評估功能、握力有下降，腕屈/伸度下降30°～50°；差：患兒有持續(xù)疼痛感，活動受限，客觀評估功能、握力有顯著下降，腕屈/伸度下降50°以上。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（7）術后并發(fā)癥發(fā)生情況：隨訪6個月，統(tǒng)計兩組患兒發(fā)生釘?shù)兰と?、愈合延遲等并發(fā)癥發(fā)生情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究選用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的分析。計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒基線資料比較

髓內固定組男17例，女23例；年齡3～13.5歲，

平均（7.59±1.22）歲；患肢：左側22例，右側18例；骨折原因：車禍傷5例，打擊傷4例，墜落傷7例，摔傷24例；術前住院0.5～3.5 d，平均（1.81±0.54）d。交叉固定組男18例，女22例；年齡3～14歲，平均（7.62±1.41）歲；患肢：左側19例，右側21例；骨折原因：車禍傷6例，打擊傷5例，墜落傷6例，摔傷23例；術前住院時間0.5～4 d，平均（1.93±0.59）d。兩組患兒性別、年齡、患肢、骨折原因、術前住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒尺偏角、掌傾角、橈骨縮短長度比較

術前兩組患兒尺偏角、掌傾角、橈骨縮短長度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后4周，兩組患兒尺偏角、掌傾角、橈骨縮短長度均得到明顯改善，髓內固定組尺偏角、掌傾角均大于交叉固定組，橈骨縮短長度短于交叉固定組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患兒住院時間、治療費用、骨折愈合時間比較

兩組患兒住院時間、治療費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；髓內固定組骨折愈合時間短于交叉固定組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患兒手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)比較

兩組患兒手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組患兒骨折畸形愈合率、骨折再移位發(fā)生率比較

兩組骨折畸形愈合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），髓內固定組骨折再移位發(fā)生率（5.00%）顯著低于交叉固定組（20.00%）（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組患兒PRWE評分比較

髓內固定組術后2、4、8周PRWE評分均低于交叉固定組（P<0.05），見表5。

2.7 兩組患兒Dienst功能評分比較

髓內固定組優(yōu)良率（97.50%）與交叉固定組（95.00%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.000，P>0.05），見表6。

2.8 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

髓內固定組并發(fā)癥發(fā)生率（15.00%）與交叉固定組（17.50%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.034，P=0.557），見表7。

3 討論

橈骨遠端骨折患兒多為摔傷所致，治療方法以手法復位聯(lián)合石膏固定的保守治療為主[9]。保守治療方法適用于絕大多數(shù)橈骨遠端骨折患兒，而手術治療則需要根據(jù)患兒適應證選擇性使用[10-11]。目前，除嚴重粉碎性、累及關節(jié)面的骨折，臨床主要采取保守治療方法，能取得較好效果，且經(jīng)濟性強、無創(chuàng)[12]。但橈骨遠端骨折復位后維持復位較難，仍有部分患者保守治療失敗，需要采取手術方法補救，反而增加了軟組織、骨骺損傷風險[13]。經(jīng)皮克氏針在骨科領域有著廣泛應用，其優(yōu)勢在于先將骨折復位后使用克氏針進行內固定，從而提升穩(wěn)定性，減少移位等情況[14-15]。然而，復位后克氏針置針方式的不同，其固定效果與后續(xù)愈合速度也不同，目前較少見兩種方式的對比研究，基于此，本研究探討閉合復位克氏針髓內固定和交叉固定對兒童橈骨遠端骨折的效果。

本研究結果顯示，術后4周髓內固定組患兒的近期愈合效果優(yōu)于交叉固定組，愈合時間均短于交叉固定組患兒，與彭濤等[16]研究結果相似。尺偏角、掌傾角、橈骨縮短長度是腕關節(jié)恢復的最直觀指標[17]，而髓內固定組尺偏角、掌傾角均大于交叉固定組，橈骨縮短長度短于交叉固定組，這一結果提示髓內固定方式效果更好，骨折移位更小，因而能提高恢復速度。這也與本研究中髓內固定組骨折再移位率（5.00%）顯著低于交叉固定組（20.00%）的結果相符，而骨折復位后的穩(wěn)定性決定了骨折愈合的速度。本研究結果顯示，髓內固定組腕關節(jié)功能優(yōu)良率與交叉固定組比較差異無統(tǒng)計學意義，表明兩種方式均能取得較好的療效，治療效果相近。在臨床實際操作過程中，交叉固定操作更為簡單，手術創(chuàng)傷也更小，不易損傷患者關節(jié)面[18]。髓內固定方式術后康復時間更短，固定效果更好。因此根據(jù)不同的臨床需求兩種方式各有優(yōu)劣，同時兩種方式骨折愈合畸形率與并發(fā)癥接近，表示均具有良好的安全性。交叉固定組骨折再移位發(fā)生率高，考慮是因為橈骨遠端骨干與干骺端交界處直徑較小，接觸面積少，因而復位困難且復位后不穩(wěn)定，所以針對此處橈骨遠端骨折使用交叉固定不合適[19]。但對于僅是橈骨遠端膨大干骺端及骨骺骨折患兒使用交叉固定即可。另外，不可忽視的是，盡早開展康復訓練對處于生長發(fā)育期的患兒尤為重要，積極的健康鍛煉可促進骨折愈合，有助于腕關節(jié)恢復，從而達到良性循環(huán)。

綜上所述，在兒童橈骨遠端骨折中，克氏針髓內固定短期治療效果優(yōu)于交叉固定，可增加穩(wěn)定性并加快骨折愈合，但在遠期療效及安全性方面，兩種置針方式并無統(tǒng)計學差異。本次研究也存在不足之處：（1）受限于現(xiàn)有資源，采取了單中心研究且涉及的樣本量較少，研究結果不具有廣泛代表性，因此后續(xù)應擴大樣本量進一步深入研究；（2）本研究僅涉及了患兒的一般資料，沒有排除患兒監(jiān)護人及家庭等因素。

參考文獻

[1] SENGAB A，KRIJNEN P，SCHIPPER I B.Risk factors for fracture redisplacement after reduction and cast immobilization of displaced distal radius fractures in children： a meta-analysis[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2020，46（4）：789-800.

[2]萬修陽，孫守芳，吳冰，等.閉合復位經(jīng)皮克氏針立體三角形固定治療老年橈骨遠端骨折的療效觀察[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2022，37（11）：1205-1207.

[3]杜華立，劉華永.橈骨遠端骨折切開復位內固定治療失敗的影響因素分析[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2023，35（1）：54-57.

[4]劉磊，徐文聯(lián)，李華杰，等.兩種固定方式治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折療效比較[J].中國臨床研究，2020，33（8）：1054-1057.

[5]唐韜，胡俊，劉頡鴻，等.手術治療橈骨遠端骨折78例療效分析[J].實用手外科雜志，2019，33（2）：179-182.

[6]王林濤，董震，李偉，等.閉合復位經(jīng)皮克氏針微創(chuàng)髓內固定手術治療兒童橈骨遠端干骺交界區(qū)骨折臨床療效及安全性研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2019，21（8）：579-586.

[7]謝正虎，董霞，袁榮霞，等.手法復位夾板外固定與切開復位克氏針內固定治療兒童尺橈骨遠端雙骨折的對比研究[J].成都中醫(yī)藥大學學報，2017，40（3）：72-75.

[8]夏建軍，彭樹進，董長紅，等.動態(tài)外固定架聯(lián)合經(jīng)皮克氏針固定治療Coony Ⅳ型橈骨遠端骨折療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2018，33（1）：94-95.

[9]高大龍，羅冬冬，張智勇.經(jīng)皮撬撥復位克氏針固定治療兒童橈骨遠端骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2018，33（7）：768-769.

[10] DIENST M，WOZASEK G E，SELIGSON D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1997（338）：160-171.

[11]伍興，夏敬冬，李雄濤，等.超聲引導閉合復位經(jīng)皮內固定治療兒童橈骨遠端骨骺骨折[J].中華小兒外科雜志，2020，41（11）：1005-1009.

[12]劉凱順，盧正，郭俊，等.老年橈骨遠端骨折手術與非手術治療效果比較[J].中國老年學雜志，2022，42（17）：4183-4186.

[13]李有斌，丁治紅，周茂泉.老年患者橈骨遠端骨折背側移位的非手術治療與掌側鎖定鋼板治療的臨床療效對比[J].中國老年學雜志，2021，41（18）：3994-3996.

[14]黎丹東，王華民，李琳琳，等.閉合復位經(jīng)皮克氏針內固定治療兒童尺橈骨遠端骨折[J].臨床骨科雜志，2021，24（6）：845-847.

[15]孫煒俊，湯海峰，田康勇，等.超聲引導閉合復位外固定治療兒童橈骨遠端骨折[J].中國矯形外科雜志，2022，30（24）：2218-2222.

[16]彭濤，馬玉龍，宋得夫，等.閉合復位經(jīng)皮克氏針內固定聯(lián)合前臂石膏托外固定治療兒童橈骨遠端骨折的效果觀察[J/OL].

中國醫(yī)學前沿雜志：電子版，2020，12（5）：126-130.https：//d.wanfangdata.com.cn/periodical/zgyxqyzz202005023.

[17]陳國富，姚燦，梁軍波，等.閉合復位經(jīng)皮克氏針及石膏固定治療兒童橈骨遠端骨折[J].臨床骨科雜志，2023，26（1）：83-86.

[18]譚為，紀悅倫，姚京輝，等.一種治療兒童嚴重移位的尺橈骨遠端移行區(qū)骨折的方法[J].中華手外科雜志，2020，36（4）：253-257.

[19]尹龍，蔣立，孫祥水，等.3種不同方法治療大齡兒童不穩(wěn)定尺橈骨遠端骨折的對比研究[J].中華實用兒科臨床雜志，2020，35（9）：705-708.

（收稿日期：2023-10-27） （本文編輯：陳韻）