楊宗明 胡貴 朱文濤

【摘要】 目的：觀察丙泊酚聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對股骨頸骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2022年2月—2023年5月莆田九十五醫(yī)院收治的82例股骨頸骨折患者分為兩組，各41例。對照組實(shí)施連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，觀察組實(shí)施丙泊酚聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。比較兩組血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)、認(rèn)知功能及不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組T3、T4時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）均低于T1、T2時(shí)，觀察組T3、T4時(shí)MAP均高于對照組（P<0.05）；兩組術(shù)后1 d血清皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）均高于術(shù)前，但觀察組均較對照組低（P<0.05）；觀察組術(shù)后第2、4天簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分均較對照組高（P<0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：丙泊酚聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可減輕股骨頸骨折患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，利于穩(wěn)定術(shù)中血壓水平，且對患者的認(rèn)知功能影響較小，具有良好的安全性。

【關(guān)鍵詞】 股骨頸骨折 丙泊酚 腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯 認(rèn)知功能 應(yīng)激反應(yīng)

Effects of Propofol Combined with Lumbar Plexus-sciatic Nerve Block on Postoperative Cognitive Function and Stress Response in Patients with Femoral Neck Fracture/YANG Zongming， HU Gui， ZHU Wentao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -116

[Abstract] Objective： To observe the effect of Propofol combined with lumbar plexus-sciatic nerve block on postoperative cognitive function and stress response in patients with femoral neck fracture. Method： A total of 82 patients with femoral neck fracture admitted to Putian 95th Hospital from February 2022 to May 2023 were divided into two groups according to random number table method， with 41 cases in each group. The control group received continuous epidural block anesthesia， and the observation group received Propofol combined with lumbar plexus-sciatic nerve block. The hemodynamics， stress response， cognitive function and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The mean arterial pressure （MAP） of the two groups at T3 and T4 were lower than those at T1 and T2， and the MAP at T3 and T4 in observation group were higher than those in control group （P<0.05）. Serum cortisol （Cor） and norepinephrine （NE） in the two groups 1 day after surgery were higher than those before surgery， but those in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The scores of mini-mental state examination （MMSE） in the observation group were higher than those in the control group on the 2nd and 4th day after surgery （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Propofol combined with lumbar plexus-sciatic nerve block can alleviate the intraoperative stress response in patients with femoral neck fracture， stabilize the intraoperative blood pressure level， and have little impact on the cognitive function of patients， with good safety.

[Key words] Femoral neck fracture Propofol Lumbar plexus-sciatic nerve block Cognitive function Stress response

First-author's address： Department of Anesthesiolog， Putian 95th Hospital， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.026

股骨頸骨折是骨傷科常見病，手術(shù)是治療該病的主要方案，通過手術(shù)復(fù)位骨折端，可達(dá)到治療目的。但因股骨頸骨折患者多為中老年人，不僅身體耐受力下降，且常合并多種慢性病，對手術(shù)麻醉的要求較高[1]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯因具有麻醉禁忌范圍小、利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于骨外科手術(shù)中，并獲得良好的麻醉效果[2-3]。丙泊酚是臨床常見的一種麻醉藥，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)靜作用，常用于全麻的麻醉誘導(dǎo)及維持中，具有起效快，持續(xù)輸注后無積蓄，不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[4]。鑒于此，本研究進(jìn)一步觀察丙泊酚聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對股骨頸骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年2月—2023年5月莆田九十五醫(yī)院收治的82例股骨頸骨折患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診股骨頸骨折；②符合手術(shù)指征；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病；②急慢性感染；③麻醉藥物過敏；④術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各41例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊吆炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前30 min肌注0.5 mg阿托品（生產(chǎn)廠家：天方藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41020291，規(guī)格：0.5 mg︰1 mL）+100 mg苯巴比妥（生產(chǎn)廠家：重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H50021536，規(guī)格：1 mL︰0.1 g），入室后開放靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測生命體征。麻醉誘導(dǎo)：靜脈輸注0.01～0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL︰10 mg）+2～4 μg/kg芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）。

對照組實(shí)施連續(xù)硬膜外阻滯麻醉?；颊呷?cè)臥位，雙下肢保持屈曲，于L2～3間隙做標(biāo)記，后常規(guī)消毒標(biāo)記處，采用1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：湖南科倫制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20057816，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）進(jìn)行局部麻醉，在皮下與棘間韌帶處進(jìn)針，待出現(xiàn)明顯落空感后，置入硬膜外導(dǎo)管，進(jìn)入硬膜外腔3～5 cm后進(jìn)行固定，后退出皮膚，待回抽無血后將導(dǎo)管固定，硬膜外先注入3 mL的2%利多卡因，觀察患者無不適后注入1%利多卡因（10 mL）及0.5%鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：瑞陽制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183152，規(guī)格：100 mL︰100 mg）（10 mL）混合液20 mL，術(shù)中需維持心率（HR）60～100次/min，平均動(dòng)脈壓（MAP）波動(dòng)≤20%。

觀察組實(shí)施丙泊酚聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。（1）腰叢神經(jīng)阻滯：患者側(cè)臥位屈膝，于第4腰椎棘突處做標(biāo)記，并向患側(cè)旁開4～5 cm作為腰叢神經(jīng)的體表透射點(diǎn)，并標(biāo)記為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒處理穿刺點(diǎn)，于穿刺點(diǎn)皮膚周圍進(jìn)行1%利多卡因的浸潤性麻醉，繼而與神經(jīng)刺激儀及穿刺針相連，神經(jīng)刺激儀參數(shù)設(shè)置：脈沖200～300 μs，電流1 mA，頻率2 Hz，穿刺針與皮膚垂直緩慢進(jìn)針，當(dāng)達(dá)到骨質(zhì)時(shí)將局麻藥注入，股四頭肌顫搐時(shí)，調(diào)整神經(jīng)刺激電流至0.25～0.35 mA，待回抽無血后，注入1%利多卡因（10 mL）與0.5%鹽酸羅哌卡因（10 mL）混合液20 mL。（2）坐骨神經(jīng)阻滯：取側(cè)臥位，于股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線中點(diǎn)做標(biāo)記，并向內(nèi)側(cè)做一垂線，兩線交叉點(diǎn)則為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，采用1%利多卡因局麻，垂直皮膚進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下見穿刺針靠近坐骨神經(jīng)，調(diào)整神經(jīng)刺激儀電流為0.3～0.5 mA，若患者仍出現(xiàn)背屈或足跖屈狀況，則提示穿刺至坐骨神經(jīng)處，回抽無血后將1%利多卡因（10 mL）及0.5%鹽酸羅哌卡因混合液（10 mL）

20 mL注入，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯后15 min內(nèi)靜脈泵注丙泊酚（生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊證號：國藥準(zhǔn)字H20170305，規(guī)格：20 mL︰

0.2 g），負(fù)荷劑量為1 mg/kg，并持續(xù)注射丙泊酚4～8 mg/（kg·h）以維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）血流動(dòng)力學(xué)：記錄兩組麻醉前（T1）、麻醉阻滯后5 min（T2）、麻醉阻滯后30 min（T3）及術(shù)畢時(shí)（T4）的MAP及HR。（2）應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后1 d分別抽取患者的靜脈血，離心取血清，采用ELISA檢測血清皮質(zhì)醇（Cor）及去甲腎上腺素（NE）水平。（3）認(rèn)知功能：分別于術(shù)前1 d，術(shù)后第2、4、7天采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估，包含延遲記憶、時(shí)間定向力等7個(gè)部分，共30個(gè)條目，總分0～30分，得分<27分則存在認(rèn)知功能障礙[5]。（4）不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、心動(dòng)過緩等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對t檢驗(yàn)；率（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間行字2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

兩組T1、T2時(shí)MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組T3、T4時(shí)MAP均低于T1、T2時(shí)，但觀察組T3、T4時(shí)MAP均高于對照組（P<0.05）；兩組不同時(shí)點(diǎn)的HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

術(shù)前兩組NE、Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后1 d血清NE、Cor均高于術(shù)前，但觀察組均較對照組低（P<0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后認(rèn)知功能

兩組術(shù)前1 d、術(shù)后第7天MMSE評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后第2、4天MMSE評分均較對照組高（P<0.05）。見表4。

2.5 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.105，P=0.746），見表5。

3 討論

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯是骨科常見的一種全麻方案，其主要采用局部用藥的方式，能夠?qū)⒙樽硭幬镏苯幼饔糜诨颊呱窠?jīng)外周部位，在發(fā)揮腰叢神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯效果同時(shí)，減少對內(nèi)臟血管及交感神經(jīng)的影響，對患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小，利于維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，是一種有效且安全的麻醉方式[6-8]。丙泊酚為新型靜脈麻醉藥，有起效快、麻醉效果強(qiáng)效、藥物不累積的優(yōu)點(diǎn)，利于患者術(shù)后恢復(fù)[9]。本研究將丙泊酚與腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于股骨頸骨折患者手術(shù)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組T3、T4時(shí)MAP均高于對照組，說明丙泊酚與腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可穩(wěn)定股骨頸骨折患者血壓水平。分析其原因?yàn)楸捶勇?lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可有效提高麻醉效果，抑制手術(shù)應(yīng)激信號的傳導(dǎo)，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，繼而減少應(yīng)激反應(yīng)引起的血壓波動(dòng)，更好地維持MAP的穩(wěn)定[10-11]。

手術(shù)過程中手術(shù)牽引、止血灼燒等操作會給患者機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷性應(yīng)激，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，而過度的應(yīng)激損傷可能對神經(jīng)元細(xì)胞造成一定的損害，誘發(fā)腦細(xì)胞炎癥損傷及凋亡，致使患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷，影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[12-14]。NE是一種由腎上腺皮質(zhì)分泌的激素物質(zhì)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下時(shí)會導(dǎo)致NE出現(xiàn)反應(yīng)性分泌增加，使其水平升高[15-16]。Cor是由下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)控分泌的一種激素，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會促使兒茶酚胺、腎上腺素分泌，致使下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，促進(jìn)Cor的釋放，呈現(xiàn)高表達(dá)[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1 d血清NE、Cor均較對照組低，且術(shù)后第2、4天的MMSE評分均較對照組高，提示股骨頸骨折患者實(shí)施丙泊酚聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，可減少手術(shù)對機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能損傷。分析其原因?yàn)楸捶优c腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合應(yīng)用，其中腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯能夠激活陽離子流，使外周神經(jīng)恢至動(dòng)作電位，抑制神經(jīng)興奮性，減少麻醉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及認(rèn)知功能的影響；而丙泊酚為一種起效迅速的短效麻醉藥物，在術(shù)中應(yīng)用可增強(qiáng)麻醉效果，在麻醉后能夠快速起效，發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用，抑制疼痛及應(yīng)激信號的傳導(dǎo)，減少手術(shù)創(chuàng)傷對患者軀體造成的應(yīng)激反應(yīng)，繼而減少各應(yīng)激指標(biāo)的釋放[19-20]。本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率未見顯著差異，提示丙泊酚聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在股骨頸骨折患者中具有良好的安全性。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可減輕股骨頸骨折患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，利于穩(wěn)定術(shù)中血壓水平，且對患者的認(rèn)知功能影響較小，具有良好的安全性。

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（收稿日期：2023-10-24） （本文編輯：陳韻）