徐帆 董建偉 韓婧娟 徐鵬 李寧

【摘 要】 目的 探索智慧醫(yī)院評價推動醫(yī)院臨床醫(yī)技業(yè)務(wù)整合的路徑。方法 以寧夏某三甲醫(yī)院為例，對臨床與藥學(xué)、臨床與檢驗、臨床與影像等進(jìn)行業(yè)務(wù)整合。結(jié)果 通過對標(biāo)智慧醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床醫(yī)技業(yè)務(wù)整合，實現(xiàn)了用藥全流程管控，統(tǒng)一檢驗診斷降本增效，智慧影像體系提升診斷質(zhì)量等。結(jié)論 智慧醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)了臨床醫(yī)技業(yè)務(wù)整合，推動了醫(yī)院綜合改革和高質(zhì)量發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 智慧醫(yī)院；電子病歷系統(tǒng)分級評價；臨床醫(yī)技業(yè)務(wù)整合；高質(zhì)量發(fā)展；質(zhì)量與信息化

中圖分類號：R197.3????? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

The Path Exploration of Promoting Hospital Clinical Medical Technology Business Integration by Smart Hospital Evaluation/XU Fan，DONG Jianwei，HAN Jingjuan，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（5）：13-16

Abstract Objective To study the path of promoting the integration of clinical medical technology and business by smart hospital evaluation.? Methods Taking a tertiary hospital in Ningxia as an example， the business integration of clinical and pharmaceutical， clinical and laboratory， and clinical and imaging aspects were carried out. Results By bench-marking the evaluation standards of smart hospitals， clinical medical technology and business integration were carried out， achieving full process control of medication， unified testing and diagnosis to reduce costs and increase efficiency， and smart imaging systems to improve diagnostic quality. Conclusion? The integration of clinical medical technology and business guided by the evaluation standards of smart hospitals promotes comprehensive reform and high-quality development of hospitals.

Key words Smart Hospital;Grading Evaluation of Electronic Medical Record;Integration of Clinical Medical Technology Business; High Quality Development;Quality and Information

First-author's address National Institute of Hospital Administration，National Health Commission，Beijing，100044，China

1? 背景介紹

國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號）［1］中提出，要推進(jìn)電子病歷、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院建設(shè)。其中，電子病歷應(yīng)用水平分級評價［2］已作為重要指標(biāo)納入公立醫(yī)院績效考核中。以電子病歷為核心的智慧管理，不僅是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，也對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有支撐作用［3-4］。電子病歷應(yīng)用水平分級從四級開始就要求實現(xiàn)患者就醫(yī)流程信息（包括用藥、檢查、檢驗、護(hù)理、治療、手術(shù)等）在全院范圍內(nèi)安全共享，電子病歷應(yīng)用水平五級則要求全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的管理機(jī)制進(jìn)行信息集成。因此，臨床與醫(yī)技系統(tǒng)的全流程整合，是信息化建設(shè)的重點，更是電子病歷應(yīng)用水平分級評價的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

近年來，按照“差異化定位、特色化發(fā)展、區(qū)域性領(lǐng)先”的發(fā)展方向，國內(nèi)部分三甲醫(yī)院逐步形成了“一院多區(qū)”的戰(zhàn)略布局。寧夏某三甲醫(yī)院作為寧夏回族自治區(qū)綜合改革試點醫(yī)院，已從2011年兩個院區(qū)1 200張床迅速擴(kuò)張為5個院區(qū)2 630張床，形成了布局分散的多院區(qū)架構(gòu)，最遠(yuǎn)的院區(qū)位于離院本部300多公里的南部山區(qū)。急速擴(kuò)張以及多院區(qū)分散式架構(gòu)帶來了資源配置浪費、學(xué)科優(yōu)勢分散、管理模式粗放以及人力資源僵化等問題，尤其在管理流程上，臨床、醫(yī)技科室之間協(xié)同性較差，多院區(qū)臨床醫(yī)技資源未能較好整合，制約了醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展。2016年，該院啟動了綜合改革，其中重要內(nèi)容就是以參加電子病歷應(yīng)用水平分級評價為契機(jī)，按照《電子病歷應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn)》的要求，探索臨床與藥學(xué)、臨床與檢驗、臨床與影像等業(yè)務(wù)整合發(fā)展路徑，以實現(xiàn)多院區(qū)醫(yī)療資源的充分整合利用。

2? 整合路徑實踐

對標(biāo)智慧醫(yī)院系列評價標(biāo)準(zhǔn)，該院對臨床、醫(yī)技業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理，并根據(jù)醫(yī)院分散式布局的特點，加強(qiáng)多院區(qū)醫(yī)技資源整合，以實現(xiàn)全院各系統(tǒng)均能按照統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理機(jī)制進(jìn)行信息集成。

2.1 臨床與藥學(xué)業(yè)務(wù)融合，實現(xiàn)全流程管理

整合前，臨床與藥學(xué)業(yè)務(wù)的聯(lián)系僅停留在信息傳輸層面，臨床醫(yī)生開具醫(yī)囑后，通過人工審核進(jìn)行藥品配置，后續(xù)用藥過程難以管控。針對存在問題，該院將整合目標(biāo)確定為“用藥前中后全流程信息化管控”。一是通過建立合理用藥、實時審方、處方點評等系統(tǒng)，完善用藥規(guī)則庫。在醫(yī)師開具處方時，系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)判，從權(quán)限上管理各類處方開具，醫(yī)師也可以主動查詢藥品說明書、適應(yīng)癥以及推薦用藥指南等，系統(tǒng)實時提醒不合理用藥，完成前置審核；同時將不合理或特殊用藥推送至人工審核環(huán)節(jié)，藥師進(jìn)行事中干預(yù)，只有雙簽通過后才能進(jìn)入到藥品配置環(huán)節(jié)；藥師開展事后點評，按比例抽查或者對專項藥物開展點評，將點評結(jié)果反饋給醫(yī)師。二是設(shè)立藥師管控和管理機(jī)制，門診（含互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）、住院部均實行藥師坐診排班制，開展實時審方工作，并提供用藥咨詢等服務(wù)。將院區(qū)、科室、個人等不同維度的處方點評統(tǒng)計結(jié)果納入相應(yīng)的績效考核中，定期發(fā)布用藥情況，指導(dǎo)臨床整改優(yōu)化。三是線上線下結(jié)合，在醫(yī)院微信公眾號、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院均建立用藥指導(dǎo)的功能模塊，實現(xiàn)線下線上聯(lián)動，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)［5-6］。

2.2 臨床與檢驗業(yè)務(wù)融合，多院區(qū)統(tǒng)一診斷

整合前，該院的5個院區(qū)均配有檢驗設(shè)備，存在重復(fù)配置問題，診斷醫(yī)師也分散在各個院區(qū)，有的院區(qū)則因為學(xué)科配置原因，檢驗工作量不飽和，但有的院區(qū)卻非常忙碌，因此存在設(shè)備和人力資源配置不合理的問題。整合后，醫(yī)院確定了統(tǒng)一的管理目標(biāo)，一是通過建立區(qū)域檢驗平臺，將多院區(qū)不同物價標(biāo)準(zhǔn)的檢驗項目進(jìn)行統(tǒng)一管理，醫(yī)師開具檢驗申請，自動匹配到項目所在執(zhí)行院區(qū)的臨檢中心，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享；二是在機(jī)制上實現(xiàn)設(shè)備和人員集中管理，探索物流配送和集中診斷，分院區(qū)只保留基礎(chǔ)項目（如尿常規(guī)、血常規(guī)等），其余項目的檢查標(biāo)本均通過物流送至院本部臨檢中心，患者可從任意院區(qū)的自助機(jī)或手機(jī)上查詢檢驗報告。該院區(qū)域檢驗診斷的運行機(jī)制見圖1。

以同樣的方式，開展病理診斷結(jié)果的統(tǒng)一管理，僅在較遠(yuǎn)的院區(qū)保留術(shù)中冰凍診斷業(yè)務(wù)，其余的標(biāo)本全部通過物流送至院本部進(jìn)行處置和診斷。

2.3 臨床與影像業(yè)務(wù)融合，形成智慧影像體系

整合前，臨床與影像業(yè)務(wù)協(xié)同存在以下問題：一是臨床科室和影像科室信息不能共享，相互看不到完整的醫(yī)療過程，臨床醫(yī)師只能到醫(yī)生工作站去查看三維重建之后的結(jié)果；二是臨床醫(yī)師開具檢查申請存在諸多不合規(guī)之處，易被醫(yī)技科室退回；三是危急值管理流程由手工登記完成，信息交互不及時也不夠準(zhǔn)確；四是僅有較低比例的影像結(jié)果進(jìn)行了質(zhì)控，未形成流程管理機(jī)制。

隨著臨床醫(yī)技業(yè)務(wù)路徑整合的不斷推進(jìn)，在臨床與影像業(yè)務(wù)融合中，著重做好以下工作：一是進(jìn)行設(shè)備資源整合，建立三維醫(yī)學(xué)影像后處理云平臺，改變原來散落在各設(shè)備中的三維后處理模式，將各院區(qū)的所有影像設(shè)備全部接入圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）中，影像全部傳送至診斷中心進(jìn)行統(tǒng)一診斷，實現(xiàn)診斷結(jié)果同質(zhì)化。三維影像處理貫穿于圖像預(yù)處理、診斷、治療評估與計劃、縱向隨訪全流程，并應(yīng)用于心血管、腫瘤、神經(jīng)、肝膽等多學(xué)科中，提升了診斷質(zhì)量。同時，融合人工智能技術(shù)，開展心電圖的自動診斷、肺結(jié)節(jié)的風(fēng)險評估和分級、心臟核磁的冠脈分析等。二維與三維圖像聯(lián)動，可實現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)跨數(shù)據(jù)庫的影像數(shù)據(jù)共享和疑難影像的遠(yuǎn)程高級別診斷。二是進(jìn)行信息融合，將影像存儲與傳輸系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)、三維后處理系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)級和界面級集成對接，基于影像集成平臺建設(shè)統(tǒng)一影像瀏覽器，整合放射、超聲、內(nèi)鏡、病理、心電、核醫(yī)學(xué)和眼科檢查等的數(shù)據(jù)、文檔和影像，統(tǒng)一存儲，統(tǒng)一質(zhì)控。臨床醫(yī)生和影像醫(yī)生均可以直接調(diào)取患者全生命周期的多模態(tài)影像，輔助精準(zhǔn)診斷和臨床干預(yù)，影像中心信息融合模式見圖2。三是構(gòu)建全方位的影像質(zhì)量控制體系［7］，建立質(zhì)量評價基準(zhǔn)庫，對申請單、圖像、診斷和后處理分別進(jìn)行評價；開展多角色質(zhì)控評價，技師評價拍攝質(zhì)量和體位，醫(yī)師評價報告和圖像質(zhì)量、病理診斷符合率等，并進(jìn)行前后對比、質(zhì)量趨勢分析，在閱片、審核和回看等所有環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控，通過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)控模式實現(xiàn)整體醫(yī)學(xué)影像業(yè)務(wù)穩(wěn)步提升。同時，對影像、超聲、心電、核醫(yī)學(xué)等影像危急值進(jìn)行閉環(huán)管理，從發(fā)現(xiàn)危急值到審核發(fā)布，再到臨床醫(yī)生接收處置，最終反饋給檢查科室進(jìn)行確認(rèn)。

3 成效分析

3.1 全流程管控保障用藥安全

通過合理用藥、實時審方、處方點評等系統(tǒng)建設(shè)，用藥前、中、后全流程得到了有效管控。改革前，合理用藥審查和事中處方審核全部靠人工開展，效率低下，審核率無法統(tǒng)計和保證。實施臨床與藥學(xué)融合管理機(jī)制后，2022年處方審核率平均達(dá)到99.76%，處方合格率達(dá)到98.67%。另外，借助于處方點評信息化平臺，門診處方點評比例由0.18%提升到24.96%，依據(jù)處方點評結(jié)果，查找薄弱環(huán)節(jié)，開展抗菌藥物專項提升行動，形成管理閉環(huán)，有效提升了用藥質(zhì)量。在用藥指導(dǎo)方面，對門診用藥、出院帶藥進(jìn)行用藥指導(dǎo)，通過手機(jī)健康助手為患者發(fā)送藥品知識、注意事項以及用藥提醒，從而將用藥服務(wù)延伸到院外。

3.2 統(tǒng)一診斷降低人力及設(shè)備成本

通過對檢驗、病理開展多院區(qū)統(tǒng)一管理，一是設(shè)備得到了充分利用，分院區(qū)只配置常規(guī)檢驗設(shè)備，降低了設(shè)備成本；二是人力資源得到了充分釋放，各分院區(qū)僅需安排初、中級醫(yī)師，專業(yè)組的排班不再受分院值班安排所限；三是提升了質(zhì)量管理水平，通過對采集、物流轉(zhuǎn)運、上機(jī)時間的管控，不斷優(yōu)化流程，縮短檢驗報告出具時間。改革后，檢驗危急值的管理全部由手工檢查變?yōu)橄到y(tǒng)追蹤。

3.3 智慧影像體系提升臨床診斷質(zhì)量

通過全方位智慧影像體系的構(gòu)建，臨床科室和醫(yī)技科室不僅可以共享醫(yī)療記錄，通過影像平臺查看放射、超聲、心電、內(nèi)鏡和病理等科室的全生命周期的影像，還可以開展三維影像協(xié)同重建，從而獲得更多的診療信息，全面提升臨床診療質(zhì)量。同時，人工智能技術(shù)在心電診斷、肺結(jié)節(jié)的風(fēng)險評估和分級、心臟核磁的冠脈分析等方面的應(yīng)用，大大提升了診斷效率；肺結(jié)節(jié)的診斷時間縮短了80%以上，磨玻璃結(jié)節(jié)檢出率同比增幅大于150%。

智慧影像質(zhì)控模式推動了全自治區(qū)檢查結(jié)果互認(rèn)。同時，通過對申請單、圖像、診斷和后處理的評價和反饋，以及基于知識庫的預(yù)警提醒，申請單合格率達(dá)到98%以上，影像質(zhì)控的抽查比例逐步增加，拍攝質(zhì)量、報告質(zhì)量、病理符合率均呈上升趨勢。

4 討論

隨著臨床與醫(yī)技業(yè)務(wù)的流程融合、數(shù)據(jù)融合、管理融合，實現(xiàn)了用藥全流程管控、檢驗檢查危急值及時上報處置，從而促進(jìn)了臨床診療質(zhì)量穩(wěn)步提升。同時多院區(qū)的設(shè)備和人力資源實現(xiàn)了有效共享，運行成本持續(xù)降低。另外，線上業(yè)務(wù)的開展，使得院內(nèi)院外的醫(yī)療服務(wù)也逐步融合，醫(yī)生號源、藥品、檢驗以及檢查等信息實現(xiàn)了線上線下共享。遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層［8］，充分發(fā)揮了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級診療體系中的作用和優(yōu)勢。

智慧醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)臨床與醫(yī)技業(yè)務(wù)整合，可從以下方面推動醫(yī)院綜合改革和高質(zhì)量發(fā)展：（1）管理部門將逐步完善以電子病歷為核心的評價標(biāo)準(zhǔn)，推動臨床與醫(yī)技業(yè)務(wù)融合的流程標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提供有力支撐；（2）按照醫(yī)院信息化相關(guān)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，可促進(jìn)各信息系統(tǒng)設(shè)計和接口的統(tǒng)一，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)融合難度；（3）促使醫(yī)院對標(biāo)更高級別的智慧醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)，融入更多智能化的輔助支持，完善質(zhì)控體系；（4）健全網(wǎng)絡(luò)安全體系［9-10］，多網(wǎng)融合，完善線上線下一體化的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步推動分級診療落地。

本研究中，臨床與藥學(xué)、檢驗、影像等醫(yī)技業(yè)務(wù)的路徑融合，取得了一定成效，但也存在一些問題：一是缺乏統(tǒng)一的融合標(biāo)準(zhǔn)作為指導(dǎo)，對于臨床和醫(yī)技之間進(jìn)行業(yè)務(wù)交互、數(shù)據(jù)交互，目前缺少標(biāo)準(zhǔn)作為支撐，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅根據(jù)自身情況在摸索中制訂了操作流程；二是各信息系統(tǒng)的設(shè)計原則不同，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、字典標(biāo)準(zhǔn)化程度不一，對接難度較大；三是隨著線上業(yè)務(wù)的開展，在線上線下業(yè)務(wù)融合過程中，數(shù)據(jù)安全風(fēng)險增高，保護(hù)患者的診療信息安全以及隱私權(quán)將面臨較大挑戰(zhàn)。

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通信作者：

李 寧：寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會信息中心主任

E-mail：ningli_nx@163.com

收稿日期：2023-09-01

修回日期：2024-01-15

責(zé)任編輯：姚 濤