崔媛媛 王旭 賈晨光 陳暉

【摘 要】 目的 探究?jī)和喜Y/并發(fā)癥優(yōu)化分組，為完善DRG分組提供實(shí)證依據(jù)。方法 以2017年-2019年北京市屬醫(yī)院住院患兒病案首頁(yè)數(shù)據(jù)為研究對(duì)象，利用2017年版CN-DRG分組器對(duì)17個(gè)兒童DRG組進(jìn)行合并癥/并發(fā)癥亞組細(xì)分，運(yùn)用變異系數(shù)（CV）和總體方差減少系數(shù)（RIV）進(jìn)行效度評(píng)價(jià)。結(jié)果 ES10、EX10、IC30、IE10、IF10、IF20、IH30對(duì)應(yīng)的細(xì)分DRG組CV值＜1.00、RIV值＞99.00%、秩和檢驗(yàn)P＜0.05，優(yōu)化分組成立。結(jié)論 兒童DRG合并癥/并發(fā)癥優(yōu)化分組有利于提高兒童病例分組精準(zhǔn)度，可為精確付費(fèi)提供保障。

【關(guān)鍵詞】 DRG分組；合并癥/并發(fā)癥；兒童；成人

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.323?? ????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Optimal Grouping of Pediatric Comorbidities or Complications/CUI Yuanyuan，WANG Xu，JIA Chenguang，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（5）：36-40

Abstract Objective To explore the optimal grouping of pediatric comorbidities/complications， so as to provide empirical basis for improving diagnosis related groups （DRG）. Methods Based on the data from the first page of the medical records of hospitalized children in Beijing municipal hospitals from 2017 to 2019， 17 DRG groups were subdivided into subgroups of comorbidities/complications by CN-DRG grouping in 2017， and coefficient of variation （CV） and coefficient of total variance reduction （RIV） were used for validity evaluation. Results The CV values of the subdivided DRG groups corresponding to ES10， EX10， IC30， IE10， IF10， IF20 and IH30 were all below 1，RIV values were all higher than 99.00%， and P<0.05 was observed in all cases. The optimization groups were established. Conclusion? The optimization of pediatric DRG comorbidities/complications grouping is beneficial to improve the accuracy of pediatric case grouping and provide guarantee for accurate payment.

Key words DRG Grouping; Comorbidities/Complications; Children; Adults

First-author's address National Center for Children's Health/Beijing Children's Hospital， Capital Medical University， Beijing， 100045， China

按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups， DRG）支付是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的較為先進(jìn)和科學(xué)的支付方式之一，是有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，建立公立醫(yī)院運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏，推進(jìn)分級(jí)診療和促進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要手段［1-2］。DRG支付包括DRG分組和付費(fèi)兩部分。其中，規(guī)范和科學(xué)分組是DRG實(shí)施的重要前提，精確付費(fèi)是DRG實(shí)施的重要保障。李建軍等［3］、王沖等［4］、馬欣彤等［5］和邵瑩等［6］的研究表明，兒童DRG組“超支”嚴(yán)重。原因在于，目前DRG分組管理思路以“宜粗不宜細(xì)”

為基本方向，年齡優(yōu)先分組后，未再按照治療方案、病情嚴(yán)重程度分組，導(dǎo)致部分病例難以精準(zhǔn)劃分到對(duì)應(yīng)DRG分組中，分組未體現(xiàn)兒童專(zhuān)科特點(diǎn)，不能真實(shí)反映兒童疾病診療成本［7］。

合并癥/并發(fā)癥作為重要的病例個(gè)體特征，疾病復(fù)雜程度和醫(yī)療資源消耗存在差異。針對(duì)同一ADRGs，根據(jù)合并癥/并發(fā)癥細(xì)化分組，有利于臨床評(píng)價(jià)和醫(yī)保支付費(fèi)率的準(zhǔn)確計(jì)算［8］。我國(guó)DRG分組過(guò)程中，尚未充分考慮合并癥/并發(fā)癥對(duì)兒童住院費(fèi)用的影響。以2017年版CN-DRG為例，以17歲為節(jié)點(diǎn)劃分，有32個(gè)兒童DRG組［9］，其中17個(gè)DRG組與成人組相比沒(méi)有合并癥/并發(fā)癥亞組細(xì)分。本研究以未細(xì)分合并癥/并發(fā)癥的17個(gè)兒童DRG組分組病例為研究對(duì)象，探究?jī)和喜Y/并發(fā)癥優(yōu)化分組，為完善DRG分組提供實(shí)證依據(jù)。

1?? 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)自北京市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心（北京市醫(yī)院管理研究所），選取2017年1月1日-2019年12月31日22家北京市屬醫(yī)院年齡＜17歲的出院患者病案首頁(yè)信息。

1.2 研究方法

參照北京市住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)方法，利用可及的2017年版CN-DRG分組器對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行DRG分組，選取分組結(jié)果中以17歲為節(jié)點(diǎn)劃分的與成人組相比沒(méi)有合并癥/并發(fā)癥細(xì)分組的17個(gè)DRG組（表1）79 453例數(shù)據(jù)。對(duì)篩選的數(shù)據(jù)進(jìn)行年齡模糊化處理，使之＞17歲，然后利用分組器進(jìn)行再

分組，獲得合并癥/并發(fā)癥細(xì)分亞組。通過(guò)分組效度評(píng)價(jià)和專(zhuān)家咨詢(xún)，確定優(yōu)化后的＜17歲合并癥/并發(fā)癥DRG組。

1.2.1? 效度評(píng)價(jià) 首先，運(yùn)用變異系數(shù)（Coefficient of Variation， CV）對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行組內(nèi)一致性評(píng)價(jià)。CV＜1.00，表示組內(nèi)資源消耗一致性高。CV值越小，組內(nèi)同質(zhì)性越好，住院費(fèi)用相差越小，組內(nèi)穩(wěn)定性越高。其次，運(yùn)用總體方差減少系數(shù)（Reduction in Variance，RIV）對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行組間異質(zhì)性評(píng)價(jià)。RIV值越大，表示組間資源消耗差異性越大，組間異質(zhì)性越強(qiáng)，分組效果越好。最后，運(yùn)用軼和檢驗(yàn)驗(yàn)證分組模型是否成立。P＜0.05，表示每個(gè)DRG組的住院費(fèi)用不全相同，分組模型成立。綜上，CV＜1.00、RIV值越大且P＜0.05，則分組效度越高。

1.2.2? 專(zhuān)家咨詢(xún)???? 選取與表1中DRG分組對(duì)應(yīng)的呼吸、骨科、口腔、心臟、普外、泌尿等9個(gè)專(zhuān)業(yè)兒科高年資主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師和病案專(zhuān)家各1名～3名，通過(guò)郵件、座談等形式，請(qǐng)專(zhuān)家結(jié)合臨床實(shí)踐，從病例疾病復(fù)雜程度、住院費(fèi)用、診斷完整性和準(zhǔn)確性等方面對(duì)效度評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行評(píng)判。如果專(zhuān)家咨詢(xún)意見(jiàn)與分組效度評(píng)價(jià)結(jié)果一致，則優(yōu)化分組成立；反之，則不成立。

2? 結(jié)果

2.1 基本情況

再分組前，17個(gè)兒童DRG組中每組病例均＞100例。79 453例數(shù)據(jù)全部再進(jìn)入相應(yīng)有合并癥/并發(fā)癥的細(xì)分DRG組。其中，原分組為FV16的病例全部進(jìn)入FV15，其余相應(yīng)有合并癥/并發(fā)癥的細(xì)分DRG組均有分組病例。見(jiàn)表2。

2.2 再分組評(píng)價(jià)

經(jīng)效度評(píng)價(jià)，ES10、EX10、IC10、IC30、IE10、IF10、IF20、IH30對(duì)應(yīng)的細(xì)分DRG組，CV值均＜1.00，組內(nèi)同質(zhì)性較好；DG20、DG30、DT10、GE10、IG10、IT20、KT10、LF10對(duì)應(yīng)的細(xì)分DRG組，均有CV值≥1.00的DRG組，組內(nèi)同質(zhì)性較差。RIV值均＞99.00%，組間異質(zhì)性均較強(qiáng)。除IC10外，軼和檢驗(yàn)P均＜0.05，細(xì)分DRG組的住院費(fèi)用不全相同。見(jiàn)表2。

2.3 優(yōu)化分組結(jié)果

結(jié)合專(zhuān)家咨詢(xún)，ES10、EX10、IC30、IE10、IF10、IF20、IH30對(duì)應(yīng)的細(xì)分DRG組CV值＜1.00、RIV值＞99.00%、軼和檢驗(yàn)P＜0.05，優(yōu)化分組成立；其余優(yōu)化分組不成立。優(yōu)化分組結(jié)果見(jiàn)表3。

3? 討論

本研究以2017年版CN-DRG分組器為藍(lán)本，以17歲為節(jié)點(diǎn)劃分的與成人組相比沒(méi)有合并癥/并發(fā)癥細(xì)分組的17個(gè)兒童DRG組中，ES10、EX10、IC30、IE10、IF10、IF20、IH30等7組優(yōu)化分組成立，可為完善兒童DGR分組提供參考。

實(shí)施DRG初期，由于未將疾病的危重程度進(jìn)行區(qū)分，常常導(dǎo)致醫(yī)院收治患者的治療費(fèi)用超過(guò)醫(yī)保所應(yīng)支付的費(fèi)用。DRG采取的解決方案是用主診斷之外的合并癥/并發(fā)癥作為評(píng)估嚴(yán)重程度的替代方法［10］。通過(guò)對(duì)合并癥/并發(fā)癥的重新認(rèn)定，且給予每個(gè)合并癥/并發(fā)癥一個(gè)嚴(yán)重度等級(jí)（常分為3個(gè)或4個(gè)嚴(yán)重度等級(jí)），以試圖更好地反映病情危重程度［11］。同時(shí)，有條件的考慮年齡因素，但部分分組在年齡基礎(chǔ)上未再做關(guān)于合并癥/并發(fā)癥亞組的細(xì)分。通過(guò)對(duì)小兒肺炎住院費(fèi)用的影響因素研究發(fā)現(xiàn)，利用現(xiàn)有成人合并癥/并發(fā)癥分組規(guī)則對(duì)兒童病例進(jìn)行合并癥/并發(fā)癥嚴(yán)重程度區(qū)分，發(fā)現(xiàn)伴嚴(yán)重合并癥/并發(fā)癥的患兒住院費(fèi)用高于不伴合并癥/并發(fā)癥患兒［12］，這與合并癥/并發(fā)癥越嚴(yán)重住院費(fèi)用越高相符［13］。本研究中，再分組入組率100%，表明使用的分組方案和分組器較好地識(shí)別了醫(yī)療數(shù)據(jù)［14］，說(shuō)明17個(gè)兒童DRG組對(duì)應(yīng)的核心疾病診斷的合并癥/并發(fā)癥不因兒童和成人產(chǎn)生明顯差異?！跋忍煨孕呐K病，＜17歲”（FV16）病例全部再入組至先天性心臟病不伴合并

癥與并發(fā)癥（FV15），印證了患有先天性心臟病的兒童與成人相比，不伴心律失常、感染性心內(nèi)膜炎等成人常見(jiàn)的合并癥/并發(fā)癥［15］。值得注意的是，本研究結(jié)果中，DG20、DG30、IG10、LF10、IC10再分組中，伴合并癥與并發(fā)癥分組病例數(shù)＜100例，且存在組內(nèi)住院費(fèi)用相差較大、組間住院費(fèi)用相差較小的情況，因此不宜考慮作為優(yōu)化分組；DT10、GE10、IT20、KT10再分組中，組內(nèi)住院費(fèi)用相差較大，也不宜作為優(yōu)化分組。

本研究仍存在一定不足，如樣本量有限，優(yōu)化分組前病例數(shù)均＞100例，優(yōu)化分組后部分病例數(shù)＜100例，仍需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步論證；專(zhuān)家咨詢(xún)?cè)趨⑴c人數(shù)和覆蓋范圍等方面存在一定局限，未來(lái)應(yīng)增加不同單位專(zhuān)家及專(zhuān)家人數(shù)，加強(qiáng)臨床論證。當(dāng)前，兒童病例在DRG支付中存在政策性虧損，除在醫(yī)保支付價(jià)格談判和醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整中爭(zhēng)取政策支持外，還應(yīng)不斷優(yōu)化兒童合并癥/并發(fā)癥嚴(yán)重程度的分類(lèi)，提高兒童病例分組精準(zhǔn)度。我國(guó)DRG研究仍處于發(fā)展初期，需要結(jié)合臨床實(shí)踐不斷積累、細(xì)化和磨合，通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整和更新提高DRG實(shí)施的可行性及科學(xué)性［16］。

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通信作者：

陳 暉：國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)

E-mail：icuchenhui@163.com

收稿日期：2023-11-10

修回日期：2023-12-26

責(zé)任編輯：黃海鳳