【摘要】 目的 探析基于循證理念主導的早期康復活動在ICU機械通氣患者中的應用效果及對并發(fā)癥、康復時間的影響。方法 選擇醫(yī)院2022年10月- 2023年4月收治的92例ICU機械通氣患者作為研究對象，根據組間基線資料均衡可比的原則，按照隨機數字表法分為兩組各46例。對照組實施常規(guī)康復訓練，觀察組實施基于循證理念主導的早期康復活動。對比兩組患者康復時間、日常生活能力[日常生活活動能力量表（BI）及漢化ICU活動量表（IMS）]、ICU獲得性衰弱（ICU-AW）發(fā)生率、呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率、譫妄發(fā)生率等指標。結果 觀察組患者的機械通氣時間、ICU治療時間及總住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）?？祻陀柧毟深A前，兩組患者BI、IMS評分對比差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預后，兩組患者上述評分均高于干預前，且觀察組BI、IMS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。觀察組患者的ICU-AW發(fā)生率（2.17%）、VAP發(fā)生率（4.35%）、譫妄發(fā)生率（4.35%）均低于對照組（26.09%、17.39%、19.57%），差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論 基于循證理念主導的早期康復活動在ICU機械通氣患者中應用效果顯著，可有效縮短康復時間，改善患者日常生活能力及活動水平，降低并發(fā)癥風險。

【關鍵詞】 ICU；機械通氣；循證理念；早期康復訓練；并發(fā)癥

中圖分類號 R472 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）20--05

Application effect of evidence-based early rehabilitation activities in ICU mechanically ventilated patients Chen Miaoli， Huang Lamei， Zhao Hongyuan. Department of Intensive Care Medicine， Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital， Jiangmen 529000， China

【Abstract】 Objective To explore the application effect of evidence-based early rehabilitation activities in ICU mechanically ventilated patients and their impact on complications and rehabilitation time. Methods Totally 92 ICU mechanically ventilated patients admitted to the hospital from October 2022 to April 2023 were selected as the research subjects. According to the principle of balanced and comparable baseline data between groups， they were randomly divided into two groups of 46 patients each using a random number table method. The control group received routine rehabilitation training， while the observation group received early rehabilitation activities guided by evidence-based principles. Compare the recovery time， daily living ability [barthel index （BI） and ICU mobility scale （IMS）]， ICU acquired weakness （ICU-AW） incidence， ventilator-associated pneumonia （VAP） incidence， delirium incidence and other indicators between two groups of patients. Results The observation group had shorter mechanical ventilation time， ICU treatment， and total hospitalization time than the control group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Before rehabilitation training intervention， there was no statistically significant difference in BI and IMS scores between the two groups of patients （Pgt;0.05）; After intervention， the above scores of both groups of patients were higher than before intervention， and the BI and IMS scores of the observation group were higher than those of the control group， with statistical significance （Plt;0.05）. The incidence of ICU-AW （2.17%）， VAP （4.35%）， and delirium （4.35%） in the observation group was lower than that in the control group （26.09%， 17.39%， 19.57%）， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion The application of evidence-based early rehabilitation activities in ICU mechanically ventilated patients has a significant effect， which can effectively shorten rehabilitation time， improve patients' daily living ability and activity level， and reduce the risk of complications.

【Key words】 ICU; Mechanical ventilation; Evidence based philosophy; Early rehabilitation training; Complication

機械通氣是ICU患者常用治療策略，通過提供適量通氣量，緩解呼吸肌疲勞，糾正呼吸性酸中毒、低氧血癥等病理狀態(tài)[1]。雖然機械通氣對于維持ICU患者呼吸有著重要價值，但在實踐應用過程中，易引起ICU獲得性衰弱（ICU-AW）、呼吸機相關性肺炎（VAP）等一系列并發(fā)癥，甚至出現心臟驟?；蛩劳鯷2-4]。而早期康復活動對于改善機體生理功能，預防ICU相關并發(fā)癥有著重要價值。目前有關對機械通氣的ICU患者開展早期康復活動的研究較多[5-7]，但對于早期康復活動具體操作尚未完全規(guī)范。循證理念是一種綜合臨床醫(yī)學經驗、患者意愿及科學證據的精準醫(yī)學理念，基于當前循證證據構建護理對策，有利于減少干預過程中的不確定性[8-10]?；诖耍狙芯坑^察分析基于循證理念主導的早期康復活動在ICU機械通氣患者中的應用效果，旨在為患者提供精準護理決策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2022年10月-2023年4月收治的92例ICU機械通氣患者作為研究對象。納入標準：符合機械通氣應用適應證診斷標準[11]；ICU住院時間＞72h，機械通氣時間＞48h。排除標準：需長期接受呼吸機維持生命者；機械通氣前存在神經系統(tǒng)、營養(yǎng)不良等疾??；存在精神疾病、認知障礙、骨折及其他無法配合早期康復護理疾病者；患者意識不清醒。根據組間基線資料均衡可比的原則，按照隨機數字表法分為兩組各46例。兩組患者基線資料[性別、年齡、身體質量指數（BMI）、疾病類型、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）]對比差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。研究通過醫(yī)院倫理委員會批準；所有患者知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)康復訓練，具體內容包括患者生命體征穩(wěn)定后，對患者進行主動按摩，指導完成創(chuàng)傷被動訓練（翻身、拍背等）、上肢、肌肉、關節(jié)的主動被訓練（包括肢體前屈、后伸、外展、內收、外旋、內旋等），30min/d。

1.2.2 觀察組 實施基于循證理念主導的早期康復活動，操作如下。

（1）構建循證早期康復活動小組：①成員由1名護理組長、2名ICU醫(yī)生、1名康復治療師、2名ICU責任護士構成。ICU醫(yī)生負責機械治療，護理組長負責協調小組成員工作，康復治療師負責指導康復訓練計劃制定，責任護士負責實施基于循證理念主導的早期康復活動。②主題確定。小組成員基于臨床工作經驗及循證證據分析早期康復活動為ICU機械通氣患者重要策略。③文獻檢索。采用機械通氣、ICU、早期康復/早期活動/早期訓練等關鍵詞檢索中國知網，中國生物醫(yī)學文獻數據庫（SinoMed）、萬方數據庫、PubMed等數據庫，篩查符合本研究需求的文獻，最終納入10篇文獻，匯總文獻相關證據，最終形成8個方面（康復運動需求識別、計劃制定、運動開始時間、康復運動前、中準備、運動方式及運動時間、安全監(jiān)測標準）；再進行多輪德爾菲法專家審查，并基于本院臨床實踐情況進一步完善康復計劃。

（2）基于循證理念主導的早期康復活動計劃：首先對護理人員操作進行培訓，直到考核達標后方可參與實踐操作。①康復運動需求識別。入ICU后需立即評估患者ICU-AW、VAP等并發(fā)癥發(fā)生風險，并對發(fā)生風險較高患者進行綜合評估，工具可采用APACHEⅡ、日常生活活動能力量表（BI）、英國醫(yī)學研究委員會量表（MRC）肌力評分、患者生理狀態(tài)、意識水平、氣道穩(wěn)定性等，明確患者早期康復運動需求及是否具備早期康復運動指征。②運動開始時間。根據康復運動需求、康復目標需要盡快開展早期康復訓練患者，血流動力學穩(wěn)定后即可開展。③康復運動前準備。向患者及家屬詳細告知早期運動優(yōu)勢、活動中注意事項等信息，并準備好便攜式呼吸機、監(jiān)護儀等設備。④康復運動中準備。實時監(jiān)測患者運動時生命體征，并評估患者是否滿足安全監(jiān)測標準，同時護士需要對患者運動過程中呼吸機管路、動靜脈導管固定進行監(jiān)測，預防脫管事件發(fā)生。⑤早期康復計劃制定。根據患者自身肌力、耐受性及早期康復運動安全性制定康復目標，再明確制定詳細運動計劃，分為四級康復計劃。⑥運動方式及運動時間。一級訓練（肌力0級），定時翻身叩背，2h/次，四肢及軀干關節(jié)進行＜10°重復被動運動，10～20次，四肢肌肉按摩每段肌肉按摩持續(xù)30s，3次/d。二級訓練（肌力1～2級），增加床上60°～90°坐位、握力器、靜力性肌肉收縮、協調、平衡訓練，每個訓練持續(xù)15min，3次/d。三級訓練（肌力3～4級），增加獨立床邊坐位，主動/輔助肢體活動（包括床上屈肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背側曲、屈肘、屈膝、抬臂、抬腿練習等）、主動腳踏車及日常生活能力訓練，每個訓練持續(xù)15min，每個動作重復10次，3次/d。四級訓練（肌力4級以上），床邊站立，助行架輔助行走，3次/d，首次設置5m再根據患者耐受情況逐步增加步行距離、延長行走時間等。⑦安全監(jiān)測標準。血流動力學穩(wěn)定（心率60～130次/min，收縮壓90～180mmHg）、呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定（呼吸頻率12～20次/min，SpO2≥88%等）、無心律失常、胸痛、摔倒、運動引起的呼吸窘迫等事件發(fā)生。

1.3 觀察指標

（1）康復時間：包括機械通氣時間、ICU治療及總住院時間。

（2）日常生活能力及活動水平：采用BI評估日常生活能力[12]，該量表包括進食、穿衣、修飾、大小便控制、床椅轉移、平地行走等10個條目，滿分百分制，分數越高表明日常生活能力越高，≥60分即表明生活基本自理。采用漢化ICU活動量表（IMS）評估ICU患者活動水平[13]，該量表包括11個評分條目，0～10分逐漸由無自主活動到獨立行走無需步態(tài)輔助，分數越高表明ICU患者活動水平越強。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：常見并發(fā)癥事件包括ICU-AW（采用MRC[14] 評估，＜48分即可確診）、VAP[15]、譫妄[采用ICU患者意識模糊評估法（CAM-ICU）量表[16]評估]。

1.4 數據分析方法

運用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析處理數據，并發(fā)癥等計數資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗；康復時間、日常生活能力及活動水平等計量資料符合正態(tài)分布，用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復時間比較

觀察組患者的機械通氣時間、ICU治療及總住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 兩組患者日常生活能力及活動水平比較

康復訓練干預前，兩組患者BI、IMS評分對比差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預后，兩組患者上述評分均高于干預前，且觀察組BI、IMS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

康復訓練干預后，觀察組患者的ICU-AW、VAP、譫妄發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

早期康復訓練對于ICU機械通氣患者的重要性已經獲得臨床廣泛認可[17-20]。早期康復訓練是遵循患者病情及生理運動規(guī)律，保障患者安全的前提下，盡可能引導患者積極參與適宜強度活動訓練，維持自身肌肉功能，預防ICU患者相關并發(fā)癥。循證支持是一種遵循證據的醫(yī)學理念，對于規(guī)范護理策略有著重要意義，尋找較高質量證據有利于康復運動計劃制定更加科學性、可靠性、細致化、規(guī)范化[21]。本研究基于循證理念主導的早期康復活動是基于循證醫(yī)學證據及臨床實踐操作提出的明確康復運動需求識別、計劃制定、運動開始時間、康復運動前、中準備、運動方式及運動時間、安全監(jiān)測標準8項流程，該操作是充分考慮所有可用信息及數據，基于證據完成早期康復活動計劃構建，以便為早期康復活動規(guī)范操作提供循證證據支持[22]。研究報道顯示，總結現有早期康復運動最佳證據對于規(guī)范及執(zhí)行早期康復運動有著重要意義[23]。

本研究結果顯示，觀察組患者的機械通氣時間、ICU治療及總住院時間均短于對照組。其原因在于長期制動及機械通氣治療將使得患者肌肉溶解度增加，肌肉蛋白質合成水平降低，繼而出現撤除呼吸機困難，并延長ICU及住院總時間。而早期康復訓練一定程度上可以避免肌肉萎縮，促進機體功能快速康復?；谘C理念主導的早期康復活動是基于最佳循證證據及患者個體信息，制定適宜早期康復活動；根據循證證據明確具體流程，設定4級康復訓練計劃，并根據患者的具體情況和疾病狀態(tài)，制定個性化的運動方案，包括運動強度、頻率、時間和方式等；在進行運動康復訓練時，醫(yī)護人員對患者的生命體征進行監(jiān)測，確?；颊叩男姆喂δ芊€(wěn)定；以適度運動為主，避免過度疲勞和受傷；持續(xù)監(jiān)測和評估患者的運動效果和身體狀況，及時調整康復方案，以達到最佳的康復效果。該康復模式不僅可以促進患者功能快速康復，還可以預防ICU相關并發(fā)癥發(fā)生及對康復的不良影響，縮短康復時間。本研究中，康復訓練干預后觀察組患者的BI、IMS評分均高于對照組。其原因在于基于循證理念主導的早期康復活動是指在嚴格遵循循證醫(yī)學原則的基礎上，針對ICU患者的具體情況和康復需求，制定個性化的康復計劃，以盡早恢復患者的身體和心理功能[24]。早期康復訓練包括肌肉鍛煉、床邊體位調整和步態(tài)訓練等，可幫助患者恢復肌肉力量和關節(jié)靈活性促使骨骼肌完成收縮舒張運動，維持肌肉纖維結構及正常功能；同時還可以加速血液中肌細胞、營養(yǎng)物質的交換及代謝，促進肌肉功能康復，繼而改善BI、IMS水平。而通過查找循證證據，并進行系統(tǒng)性評價和分析，可以進一步保證及明確康復方案的有效性和安全性；還可以幫助醫(yī)護人員制定個性化、漸進性的運動方案，以達到最佳的康復效果。本研究發(fā)現，觀察組患者的ICU-AW、VAP、譫妄發(fā)生率均低于對照組。ICU-AW發(fā)生是由于患者受到病情的影響，長期臥床導致肌肉蛋白合成減少，且引起氧化應激反應，刺激氧自由基產生，促進肌肉蛋白分解。VAP是由于患者機械通氣過程中，呼吸肌運動及收縮出現降低，機體免疫力下降，無法抵御病原體入侵，繼而增加VAP發(fā)生率。譫妄同樣為ICU患者常見并發(fā)癥，其發(fā)生原因與疾病本身可能會導致神經系統(tǒng)功能紊亂、失眠、情緒異常等有關。楊小彩等[25]研究報道顯示，規(guī)范化分級早期康復方案應用于ICU機械通氣患者中，可有效縮短患者機械通氣及住院時間，同時降低ICU-AW、VAP、譫妄發(fā)生率，結果與本研究結果一致。其原因在于基于循證理念主導的早期康復活動通過尋找有效證據，并基于患者個體情況制定一系列早期康復活動計劃，循序漸進康復訓練，維持患者肌肉質量及肌力，減少骨骼肌肉流失，激發(fā)患者代償性循環(huán)中軸突活性，繼而預防及降低由于長期臥床、機械通氣、免疫力降低等相關并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，基于循證理念主導的早期康復活動應用于ICU機械通氣患者中效果顯著，可有效縮短康復時間，改善患者日常生活能力及活動水平，降低并發(fā)癥風險。

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[2024-06-15收稿]