摘" " 要" " 目的" " 對(duì)比Sonazoid超聲造影與普美顯增強(qiáng)MRI對(duì)肝細(xì)胞肝癌（HCC）的診斷價(jià)值。方法" " 選取我院肝臟占位性病變患者43例，共計(jì)55個(gè)病灶，其中HCC 41個(gè)，良性病灶14個(gè)。觀察HCC與良性病灶的Sonazoid超聲造影及普美顯增強(qiáng)MRI圖像特征，比較二者對(duì)HCC的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度；采用Kappa檢驗(yàn)分析二者的一致性。結(jié)果" " HCC與良性病灶在動(dòng)脈期、延遲期及血管后期（Kupffer期）的超聲造影增強(qiáng)特征比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），其中HCC動(dòng)脈期以高增強(qiáng)為主（75.61%），延遲期均呈等或低增強(qiáng)，Kupffer期以低增強(qiáng)為主（85.37%）。HCC與良性病灶在動(dòng)脈期和肝膽期的增強(qiáng)MRI增強(qiáng)特征比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），其中HCC動(dòng)脈期以高信號(hào)為主（65.85%），肝膽期以低信號(hào)為主（73.17%）。Sonazoid超聲造影和普美顯增強(qiáng)MRI對(duì)HCC的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為87.27%、90.24%、78.57%和90.91%、92.68%、85.71%，二者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sonazoid超聲造影與普美顯增強(qiáng)MRI診斷HCC的一致性好（Kappa=0.908）。結(jié)論" " Sonazoid超聲造影對(duì)HCC的診斷效能與普美顯增強(qiáng)MRI相當(dāng)。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；造影劑；Sonazoid；普美顯增強(qiáng)MRI；肝臟占位性病變；肝細(xì)胞肝癌

［中圖法分類(lèi)號(hào)］R445.1；R735.7" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Sonazoid contrast-enhanced ultrasound and gadoxetic acid-enhanced MRI in the diagnosis of hepatocellular carcinoma：a comparative study

ZHANG Yu，TANG Qunfeng，WU Mingyu，YANG Shudong，ZHOU Fengsheng

Department of Ultrasound Medicine，the Affiliated Wuxi People’s Hospital of Nanjing Medical University，Wuxi People’s Hospital，Wuxi Medical Center，Nanjing Medical University，Jiangsu 214023，China

ABSTRACT" " Objective" " To compare the diagnostic value of Sonazoid contrast-enhanced ultrasound and gadoxetic acid-enhanced MRI in hepatocellular carcinoma（HCC）.Methods" " Forty-three patients with liver space occupying lesions were selected from our hospital（55 lesions），including 41 HCC and 14 benign lesions.The imaging features in both Sonazoid contrast-enhanced ultrasound and gadoxetic acid-enhanced MRI were observed.The diagnostic accuracy，sensitivity and specificity of Sonazoid contrast-enhanced ultrasound and gadoxetic acid-enhanced MRI in the diagnosis of HCC were compared，respectively，and Kappa test was performed to analyse their consistency.Results" " There were statistically significant differences in the enhancement characteristics of Sonazoid contrast-enhanced ultrasound between HCC and benign lesions in the arterial phase，delayed phase and late vascular（Kupffer phase，all Plt;0.05）.Among them，HCC mainly showed high enhancement in the arterial phase（75.61%），equal or low enhancement in the delayed phase，and mainly showed low enhancement in the Kupffer phase（85.37%）.There were statistically significant differences in the enhancement characteristics of gadoxetic acid-enhanced MRI between HCC and benign lesions in the arterial and hepatobiliary phases（both Plt;0.05）.Among them，high signal was mainly observed in the HCC arterial phase（65.85%），and low signal was mainly observed in the hepatobiliary phase（73.17%）.The diagnostic accuracy，sensitivity and specificity of Sonazoid contrast-enhanced ultrasound and gadoxetic acid-enhanced MRI in diagnosing HCC were 87.27%，90.24%，78.57% and 90.91%，92.68%，85.71%，respectively，and there were no statistically significant difference between the two imaging techniques.The consistency between Sonazoid contrast-enhanced ultrasound and gadoxetic acid-enhanced MRI in the diagnosis of HCC was good（Kappa=0.908）.Conclusion" " The diagnostic efficacy of Sonazoid contrast-enhanced ultrasound and gadoxetic acid-enhanced MRI in HCC is equivalent.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Contrast agent；Sonazoid；Gadoxetic acid-enhanced MRI；Liver space occupying lesions；Hepatocellular carcinoma

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）作為肝臟最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升［1］，且病死率較高，早期準(zhǔn)確診斷和治療對(duì)于指導(dǎo)臨床治療方案的選擇和改善患者預(yù)后均具有十分重要的意義。由于HCC是一個(gè)緩慢發(fā)展的復(fù)雜過(guò)程，腫瘤血供尚未完全建立的早期HCC及中高分化的HCC常缺乏典型的影像學(xué)表現(xiàn)，鑒別診斷是臨床難點(diǎn)。與傳統(tǒng)超聲血池造影劑SonoVue相比，Sonazoid具有更加穩(wěn)定的理化性質(zhì)和血管后期（Kupffer期）的特異性顯像優(yōu)勢(shì)［2］，在肝臟局灶性病變的定性診斷中具有較高的價(jià)值，但目前在我國(guó)尚未廣泛應(yīng)用。普美顯增強(qiáng)MRI因釓塞酸二鈉在肝膽期的特性，被認(rèn)為是診斷肝臟局灶性病變十分有價(jià)值的影像學(xué)檢查手段［3］。本研究旨在比較Sonazoid超聲造影與普美顯增強(qiáng)MRI對(duì)HCC的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2020年6月至2023年12月于我院肝膽外科就診的肝臟占位性病變患者43例，其中男28例，女15例，年齡45～77歲，平均（55.7±4.4）歲；其中單發(fā)28例，多發(fā)15例。共計(jì)55個(gè)病灶，其中HCC 41個(gè)，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)29個(gè)，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)12個(gè)；良性病灶14個(gè)，均經(jīng)至少6個(gè)月臨床隨訪結(jié)果證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行Sonazoid超聲造影和普美顯增強(qiáng)MRI檢查，且兩者間隔時(shí)間在4周以?xún)?nèi)；②具有完整的臨床資料，其中包括手術(shù)切除或穿刺活檢結(jié)果，或超過(guò)6個(gè)月的臨床隨訪結(jié)果（若最終診斷為良性病灶，則需臨床隨訪時(shí)間gt;6個(gè)月，且原肝內(nèi)占位性病變直徑增加lt;50%，同時(shí)超聲造影及增強(qiáng)MRI圖像表現(xiàn)均未見(jiàn)明顯改變［4］）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在檢查前接受過(guò)相關(guān)治療；②對(duì)造影劑過(guò)敏或存在其他影像學(xué)檢查禁忌證；③合并其他器官或全身嚴(yán)重性疾病及無(wú)法配合檢查的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：KY21086），所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.Sonazoid超聲造影檢查：使用GE Logiq E8彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5腹部凸陣探頭，頻率3～5 MHz?；颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位，首先常規(guī)超聲對(duì)肝臟進(jìn)行全面、連續(xù)的動(dòng)態(tài)掃查，確定病灶的位置、形態(tài)、大小、邊界、回聲、血流信號(hào)等。調(diào)節(jié)圖像至合適的深度及焦點(diǎn)位置，選取顯示局灶性病變的最佳切面，然后用雙幅對(duì)比模式進(jìn)行超聲造影檢查。將Sonazoid（美國(guó)GE公司）用隨附的2 ml注射用水進(jìn)行復(fù)溶，制成0.015 ml/kg的微泡混懸液，經(jīng)肘正中靜脈注射，隨后再注入5 ml氯化鈉注射液沖管。同步啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，對(duì)病灶進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察。觀察時(shí)相包括動(dòng)脈期（10～30 s）、門(mén)脈期（31～120 s）、延遲期（gt;120 s）及Kupffer期（gt;5 min）［4］。觀察內(nèi)容包括各時(shí)相病灶的增強(qiáng)模式，并對(duì)肝臟病灶開(kāi)始增強(qiáng)和消退的時(shí)間進(jìn)行精確記錄。Sonazoid超聲造影診斷HCC的標(biāo)準(zhǔn)［5］：動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)，門(mén)脈期和延遲期呈等或低增強(qiáng)，Kupffer期呈低增強(qiáng)。

2.普美顯增強(qiáng)MRI檢查：使用西門(mén)子Prisma 3.0 磁共振成像系統(tǒng)。MRI掃描序列包括壓脂T2WI序列、FLASH T1WI序列、DWI序列、同反相位序列及普美顯動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。按0.02 mmol/kg的劑量經(jīng)肘靜脈注射普美顯（釓塞酸二鈉，Gd-EOB-DTPA，德國(guó)拜爾集團(tuán)），注射速度保持為3 ml/s，隨后注入25 ml氯化鈉注射液沖管。在增強(qiáng)15～18 s、45～50 s、90 s、180 s后采用VIBE序列行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描，于注藥20 min后進(jìn)行肝膽期增強(qiáng)掃描。觀察各時(shí)相病灶的增強(qiáng)模式。所有掃描均為軸位掃描，設(shè)置掃描層間隔為1.5 mm，掃描層厚為3 mm，VIBE增強(qiáng)掃描設(shè)置層間隔為1.0 mm。普美顯增強(qiáng)MRI診斷HCC的標(biāo)準(zhǔn)［5］：動(dòng)脈期呈高信號(hào)，靜脈期、延遲期及肝膽期均呈低信號(hào)。

所有Sonazoid超聲造影和普美顯增強(qiáng)MRI圖像均各由2名從事影像診斷工作10年以上的高年資醫(yī)師進(jìn)行圖像分析，當(dāng)兩者意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)請(qǐng)第3名從事影像診斷工作10年以上的高年資醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診確定最終診斷結(jié)果。在進(jìn)行圖像分析前，未對(duì)診斷醫(yī)師提供任何臨床影像學(xué)及病理學(xué)結(jié)果作為參考。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用Fisher確切概率法。一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappagt;0.75表示一致性較好。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、HCC與良性病灶Sonazoid超聲造影增強(qiáng)特征比較

HCC與良性病灶在動(dòng)脈期、延遲期及Kupffer期的超聲造影增強(qiáng)特征比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），其中HCC動(dòng)脈期以高增強(qiáng)為主（75.61%），延遲期均呈等或低增強(qiáng)，Kupffer期以低增強(qiáng)為主（85.37%）。見(jiàn)圖1，2和表1。

二、HCC與良性病灶普美顯增強(qiáng)MRI增強(qiáng)特征比較

HCC與良性病灶動(dòng)脈期和肝膽期的增強(qiáng)MRI增強(qiáng)特征比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；其中HCC動(dòng)脈期以高信號(hào)為主（65.85%），肝膽期以低信號(hào)為主（73.17%）。見(jiàn)表2和圖3，4。

三、Sonazoid超聲造影與普美顯增強(qiáng)MRI診斷效能比較及一致性分析

Sonazoid超聲造影準(zhǔn)確診斷HCC 37個(gè)，良性結(jié)節(jié)11個(gè)，其診斷HCC的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為87.27%、90.24%、78.57%；普美顯增強(qiáng)MRI準(zhǔn)確診斷HCC 38個(gè)，良性結(jié)節(jié)12個(gè)，其診斷HCC的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為90.91%、92.68%、85.71%。二者診斷HCC的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且Sonazoid超聲造影與普美顯增強(qiáng)MRI診斷HCC的一致性好（Kappa=0.908）。見(jiàn)表3，4。

討" 論

HCC的發(fā)生通常是一個(gè)伴有肝細(xì)胞變性、壞死及纖維化等緩慢發(fā)展的過(guò)程。部分早期HCC、直徑較小的HCC及不典型的HCC常因缺乏典型的影像學(xué)表現(xiàn)，早期準(zhǔn)確識(shí)別和診斷仍較困難。因此，亟需一種更加敏感和準(zhǔn)確的檢查方法。超聲造影劑Sonazoid在國(guó)外已應(yīng)用多年，區(qū)別于目前國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用的超聲造影劑SonoVue，其不僅具備血池顯像的特點(diǎn)，同時(shí)還具有特異性的“Kupffer期”，可以根據(jù)Kupffer期是否伴有造影劑的廓清及廓清程度對(duì)疾病進(jìn)行更全面地分析和診斷［6］。李晨等［7］研究發(fā)現(xiàn)，Kupffer細(xì)胞的特異性攝取可以為肝臟腫瘤的診斷提供依據(jù)。本研究中HCC動(dòng)脈期以高增強(qiáng)為主（75.61%），延遲期均呈等或低增強(qiáng)，Kupffer期以低增強(qiáng)為主（85.37%），表現(xiàn)為典型的動(dòng)脈期高增強(qiáng)，延遲期快速退出模式，分析原因?yàn)镠CC在發(fā)展過(guò)程中容易侵犯周邊的血管壁形成動(dòng)靜脈瘺，導(dǎo)致血流速度加快，血流量增加，從而出現(xiàn)“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)特征。而Kupffer期表現(xiàn)為低增強(qiáng)的原因?yàn)楦闻K中Kupffer細(xì)胞僅存在于正常組織或良性病變中，在惡性病變中較少或無(wú)分布，從而導(dǎo)致造影劑的攝取減少。Hwang等［8］研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合Sonazoid超聲造影Kupffer期的成像特點(diǎn)可以多檢出13.4%的HCC，對(duì)于肝臟占位性病變良惡性的鑒別具有重大意義。本研究Sonazoid超聲造影診斷HCC的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為90.24%、78.57%、87.27%，與既往研究［9］報(bào)道結(jié)果類(lèi)似，再次驗(yàn)證了Sonazoid超聲造影在肝臟疾病的診斷方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

普美顯是一種新型T1增強(qiáng)造影劑，作為一種低蛋白結(jié)合率的親水化合物，可以較快地滲透進(jìn)入肝內(nèi)的毛細(xì)血管并達(dá)到平衡，且同時(shí)具備肝膽特異性對(duì)比劑和非特異性細(xì)胞外對(duì)比劑的特點(diǎn)［10］，可將二者結(jié)合起來(lái)發(fā)揮作用。本研究普美顯增強(qiáng)MRI診斷HCC的靈敏度較高，為92.68%，分析原因?yàn)槠彰里@經(jīng)過(guò)靜脈注射數(shù)分鐘后即進(jìn)入肝細(xì)胞，20 min后可以進(jìn)行肝膽期的顯像，在肝膽期階段，若病變處的肝細(xì)胞發(fā)生癌變，則肝細(xì)胞攝取普美顯的過(guò)程會(huì)受到阻礙［11］，病變區(qū)域內(nèi)的肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度較周?chē)８螌?shí)質(zhì)低。本研究中HCC與良性病灶動(dòng)脈期和肝膽期的增強(qiáng)MRI增強(qiáng)特征比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），其中HCC動(dòng)脈期以高信號(hào)為主（65.85%），肝膽期以低信號(hào)為主（73.17%），與既往研究［12］報(bào)道的增強(qiáng)表現(xiàn)一致。動(dòng)脈期的高信號(hào)是因?yàn)镠CC形成過(guò)程中動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)而致，肝膽期的低信號(hào)則是由于HCC中缺乏正常肝細(xì)胞，同時(shí)絕大多數(shù)HCC因其細(xì)胞膜上的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白受損，極少攝取或無(wú)法攝取造影劑，從而表現(xiàn)為輕度或無(wú)增強(qiáng)，呈低信號(hào)表現(xiàn)。本研究中，普美顯增強(qiáng)MRI診斷HCC的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為90.91%、92.68%、85.71%；Sonazoid超聲造影診斷HCC的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為90.24%、78.57%、87.27%，二者診斷HCC的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且Sonazoid超聲造影與普美顯增強(qiáng)MRI的一致性好（Kappa=0.908），表明兩種影像學(xué)檢查手段對(duì)肝臟占位性病變的診斷價(jià)值相當(dāng)。分析原因可能為肝臟病變中殘存的正常肝細(xì)胞對(duì)兩種造影劑攝取的能力相當(dāng)，呈現(xiàn)出Kupffer期及肝膽期特異性的成像特點(diǎn)相同。

雖然Sonazoid超聲造影與普美顯增強(qiáng)MRI對(duì)HCC均有較高的診斷價(jià)值，但是針對(duì)不同分化程度的HCC及其各自的物理特性不同，仍然存在非典型圖像特征的情況，從而導(dǎo)致誤診。本研究HCC病灶中，Sonazoizd漏診4個(gè)，表現(xiàn)為造影劑緩慢消退，Kupffer期呈等增強(qiáng)；普美顯增強(qiáng)MRI漏診3個(gè)，表現(xiàn)為肝膽期呈等信號(hào)。誤診原因可能與僅考慮了肝臟攝取對(duì)比劑的特性，而未考慮不同分化程度的HCC對(duì)于對(duì)比劑攝取能力不同有關(guān)。原發(fā)性肝癌分化程度越低，Kupffer細(xì)胞分布的數(shù)目越少甚至不存在。但對(duì)于高分化HCC，仍然存在一定數(shù)量的Kupffer細(xì)胞分布而呈等增強(qiáng)表現(xiàn)。而普美顯增強(qiáng)MRI檢查中，同樣由于不同分化程度HCC所存留的肝細(xì)胞功能亦不相同，導(dǎo)致肝膽期出現(xiàn)不同程度的信號(hào)表現(xiàn)。本研究中良性病灶中，Sonazoizd誤診3個(gè)，普美顯增強(qiáng)MRI誤診2個(gè)，均表現(xiàn)為Kupffer期呈低增強(qiáng)及肝膽期呈低信號(hào)。分析其誤診原因?yàn)樵摲N非典型肝血管瘤具有特殊的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，瘤體內(nèi)存在大量的動(dòng)靜脈瘺和動(dòng)脈竇狀分流，造成了對(duì)比劑的快速消退。因此在診斷肝臟占位性病變時(shí)不僅需觀察Kupffer期及肝膽期的特征性表現(xiàn)，還需逐幀逐層結(jié)合血管相的特征表現(xiàn)綜合分析。

綜上所述，Sonazoid超聲造影對(duì)HCC的診斷效能與普美顯增強(qiáng)MRI相當(dāng)，可在HCC的鑒別診斷中發(fā)揮同樣重要的作用，具有一定的臨床應(yīng)用潛力。但本研究樣本量較小，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入探討。

參考文獻(xiàn)

［1］ 馬晚俊，郭順林，潘曉華，等. MRI定量參數(shù)分析肝硬化背景下小肝癌的研究進(jìn)展［J］.磁共振成像，2019，10（1）：68-71.

［2］ Bartolotta TV，Taibbi A，Midiri M，et al.Contrast-enhanced ultrasound of hepatocellular carcinoma：where do we stand？［J］. Ultrasonography，2019，38（3）：200-214.

［3］ Noreikaite J，Albasha D，Chidambaram V，et al. Indeterminate liver lesions on gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging of the liver：case-based radiologic-pathologic review［J］.World J Hepatol，2021，13（9）：1079-1097.

［4］ Kobayashi K，Maruyama H，Kiyono S，et al.Histology-based assessment of sonazoid-enhanced ultrasonography for the diagnosis of liver metastasis［J］.Ultrasound Med Biol，2017，43（10）：2151-2158.

［5］ 丁建民，周燕，王鳳梅，等.超聲造影聯(lián)合普美顯磁共振對(duì)肝硬化背景下微小肝細(xì)胞肝癌的診斷研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2019，28（11）：964-970.

［6］ Chou YH，Liang JD，Wang SY，et al.Safety of perfluorobutane（Sonazoid） in characterizing focal liver lesions［J］.J Med Ultrasound，2019，27（2）：81-85.

［7］ 李晨，劉媛，許靜涌，等.基于 Kupffer 細(xì)胞特異性攝取的超聲造影在肝臟腫瘤性病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華肝膽外科雜志，2020，26（12）：907-911.

［8］ Hwang JA，Jeong WK，Min JH，et al.Sonazoid-enhanced ultrasonography：comparison with CT/MRI liver imaging reporting and data system in patients with suspected hepatocellular carcinoma［J］.Ultrasonography，2021，40（4）：486-498.

［9］ Yand Y，Liu C，Yan J，et al.Perfluorobutane contrast enhanced ultrasonography for the diagnosis of HCC：a systematic review and Meta-analysis［J］.Abdom Radiol（NY），2021，46（10）：4619-4628.

［10］ Takenaga T，Hanaoka S，Nomura Y，et al.Multichannel three-dimensional fully convolutional residual network-hased focal liver lesion detection and classification in Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI［J］.Int J Compute Assist Radiol Surg，2021，16（9）：1527-1536.

［11］ Reizine E，Luciani A.Reply to “Intrapatient comparison of the hepatobiliary phase of Gd-BOPTA and Gd-EOB-DTPA in the differentiation of hepatocellular adenoma from focal nodular hyperplasis”［J］.J Magn Reso Imaging，2020，52（4）：1279-1280.

［12］ 周?chē)馗?，單文莉，?普美顯MRI增強(qiáng)檢查對(duì)肝細(xì)胞肝癌定性診斷的價(jià)值［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2019，35（7）：1073-1076.

（收稿日期：2024-01-08）