摘" " 要" " 目的" " 探討氣道內(nèi)超聲彈性成像鑒別診斷肺癌患者肺門縱隔淋巴結(jié)良惡性的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法" " 選取于我院就診的疑似肺癌患者87例（共147個(gè)淋巴結(jié)），經(jīng)超聲引導(dǎo)下支氣管針吸活檢證實(shí)良性56個(gè)，惡性91個(gè)。應(yīng)用二維超聲觀察淋巴結(jié)形態(tài)、最大徑、回聲類型、內(nèi)部回聲分布及邊緣是否清晰；氣道內(nèi)超聲彈性成像獲取淋巴結(jié)彈性評(píng)分及應(yīng)變率比值，比較良惡性淋巴結(jié)二維超聲和氣道內(nèi)超聲彈性成像檢查結(jié)果的差異。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析二維超聲圖像特征和定量參數(shù)，以及氣道內(nèi)超聲彈性成像參數(shù)鑒別肺癌患者肺門縱隔淋巴結(jié)良惡性的診斷效能。結(jié)果" " 二維超聲檢查顯示，良惡性淋巴結(jié)最大徑、形態(tài)回聲類型、內(nèi)部回聲分布及邊緣是否清晰比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。氣道內(nèi)超聲彈性成像檢查顯示，良惡性淋巴結(jié)彈性評(píng)分分別為（1.85±0.97）分和（3.36±0.91）分，應(yīng)變率比值分別為20.62±17.12和87.67±49.17，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）。 ROC曲線分析顯示，彈性評(píng)分和應(yīng)變率比值鑒別肺癌患者肺門縱隔淋巴結(jié)良惡性的曲線下面積（AUC）分別為0.854和0.931，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），且均高于二維超聲圖像特征和定量參數(shù)的AUC，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。結(jié)論" " 氣道內(nèi)超聲彈性成像可有效鑒別肺癌患者肺門縱隔淋巴結(jié)良惡性，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查，氣道內(nèi)；彈性成像；肺癌；縱隔淋巴結(jié)，良惡性

［中圖法分類號(hào)］R445.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of endobronchial ultrasound elastography in the differential diagnosis of benign and malignant hilar and mediastinal lymph

nodes in patients with lung cancer

YANG Fang，JIANG Chuan，LIAO Jiangrong

Department of Respiratory，Guizhou Aerospace Hospital，Guizhou 563000，China

ABSTRACT" " Objective" " To investigate the clinical application value of endobronchial ultrasound elastography in the differential diagnosis of benign and malignant hilar and mediastinal lymph nodes in patients with lung cancer.Methods" " A total of 87 patients with suspected lung cancer from our hospital were selected.And a total of 147 lymph nodes were examined by ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，which confirmed 56 benign and 91 malignant lymph nodes. The shape，maximum diameter，echo type，internal echo distribution， and edge clarity of lymph nodes were observed by two-dimensional ultrasound，while the ultrasound elasticity score and strain rate ratio were observed by endobronchial ultrasound elastography.The differences of the results of two-dimensional ultrasound and endobronchial ultrasound elastography between benign and malignant lymph nodes were compared.Receiver operating characteristics（ROC） curve was drawn to analyze the diagnostic efficacy of two-dimensional sonographic features，quantitative parameters，and endobronchial ultrasound elastographic parameters in the differential diagnosis of benign and malignant hilar and mediastinal lymph nodes in patients with lung cancer.Results" " Two-dimensional ultrasound showed that there were significant differences in maximum diameter，shape，echo type，internal echo distribution，and margin clarity between benign and malignant lymph nodes（all Plt;0.05）.Endobronchial ultrasound elastography showed that the elasticity score of benign and malignant lymph nodes were （1.85±0.97） points and （3.36±0.91） points，respectively，and the strain ratios were 20.62±17.12 and 87.67±49.17，respectively.The difference were statistically significant（both Plt;0.001）.ROC curve analysis showed that the areas under the curve（AUC） of elasticity score and strain ratio in differentiating benign and malignant hilar and mediastinal lymph nodes in patients with lung cancer were 0.854 and 0.931，respectively.The difference was statistically significant（Plt;0.05），which were higher than AUC of two-dimensional sonographic features and quantitative parameters（all Plt;0.05）.Conclusion" " Endobronchial ultrasound elastography can effectively distinguish benign and malignant hilar and mediastinal lymph nodes in lung cancer patients，demonstrating good clinical application value.

KEY WORDS" " Ultrasonography，endobronchial；Elastography；Lung cancer；Mediastinal lymph nodes，benign and malignant

目前肺癌是全球第二大癌癥，患者生存率僅約18%，肺癌的早期診斷、分期及治療是提高患者生存率的關(guān)鍵［1］。在肺癌的診斷過程中，準(zhǔn)確鑒別肺門縱隔淋巴結(jié)良惡性對(duì)于確定腫瘤的分期具有決定性作用，同時(shí)也對(duì)制定治療方案和評(píng)估患者預(yù)后具有重要意義［2-4］。盡管臨床上已有多種檢查方法（如縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查及氣道內(nèi)超聲）用于評(píng)估淋巴結(jié)情況，但在鑒別淋巴結(jié)良惡性方面均存在一定的局限性［5］。近年來(lái)，超聲彈性成像因其能夠提供組織硬度信息而在臨床廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)的超聲檢查相比，超聲彈性成像能夠準(zhǔn)確反映組織的生物力學(xué)特性，有助于鑒別良惡性病變［6］。氣道內(nèi)超聲彈性成像作為一種新興技術(shù)，在肺癌患者肺門縱隔淋巴結(jié)良惡性的鑒別診斷中應(yīng)用較少?；诖?，本研究旨在探討氣道內(nèi)超聲彈性成像鑒別診斷肺癌患者肺門縱隔淋巴結(jié)良惡性的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年3月至2022年10月于我院就診的疑似肺癌患者87例，其中男55例，女32例，年齡28～83歲，平均（64.32±9.52）歲，臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難、咯血、胸痛、咳痰、咳嗽等呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)癥狀；共147個(gè)淋巴結(jié)，最大徑7.9～33.2 mm，平均（17.23±4.64）mm。所有淋巴結(jié)均經(jīng)超聲引導(dǎo)下支氣管針吸活檢證實(shí)，其中良性56個(gè)，包括淋巴結(jié)炎34個(gè)，淋巴結(jié)結(jié)核13個(gè)，結(jié)節(jié)病9個(gè)；惡性91個(gè)，包括鱗癌28個(gè)，腺癌23個(gè)，非小細(xì)胞低分化癌21個(gè)，小細(xì)胞癌19個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡gt;18歲；②胸部增強(qiáng)CT掃描顯示縱隔淋巴結(jié)腫大；③心肺功能正常，能夠配合完成相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異?；虼嬖诔鲅獌A向；②正接受抗凝藥物治療；③高血壓且通過藥物難以控制；④嚴(yán)重心律失常、近期有心肌缺血或心肌梗死病史；⑤嚴(yán)重呼吸功能障礙，伴低氧血癥；⑥一般情況差，無(wú)法完成相關(guān)檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用奧林巴斯EU-ME2 Premier Plus 超聲內(nèi)鏡和BF-UC 260FW超聲支氣管鏡，探頭頻率7.5 MHz。

2.二維超聲檢查：所有患者超聲檢查前禁食禁飲至少6 h，均經(jīng)靜脈注射芬太尼和丙泊酚進(jìn)行全身麻醉，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率和氧飽和度等生命體征。然后連接超聲內(nèi)鏡探頭，觀察肺門縱隔淋巴結(jié)情況，記錄每個(gè)淋巴結(jié)的形態(tài)（圓形、非圓形）、最大徑（淋巴結(jié)最大短徑）、回聲類型（低回聲、非低回聲）、內(nèi)部回聲分布（均勻、不均勻）及邊緣是否清晰。

3.氣道內(nèi)超聲彈性成像檢查：于二維超聲清晰顯示病變淋巴結(jié)及足夠周圍正常組織時(shí)切換至超聲彈性成像模式，獲取相對(duì)穩(wěn)定、清晰的彈性成像圖，參照淋巴結(jié)彈性成像標(biāo)準(zhǔn)［7］進(jìn)行氣道內(nèi)超聲彈性成像評(píng)分，具體為：①≥80%切面區(qū)域顯示為綠色或紅色評(píng)為1分；50%～80%切面區(qū)域顯示為綠色或紅色評(píng)為2分；50%～80%切面區(qū)域顯示為藍(lán)色評(píng)為3分；≥80%切面區(qū)域顯示為藍(lán)色評(píng)為4分。在確定目標(biāo)淋巴結(jié)與周圍正常組織圖像顯示穩(wěn)定后測(cè)量應(yīng)變率，分別選擇不包含周圍正常組織的病變淋巴結(jié)區(qū)域（區(qū)域1）與病變淋巴結(jié)相同大小的正常組織區(qū)域（區(qū)域2），測(cè)量其應(yīng)變率并計(jì)算應(yīng)變率比值。所有檢查均由同一具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，彈性評(píng)分和應(yīng)變率比值均重復(fù)測(cè)量5次取平均值。

4.超聲引導(dǎo)下支氣管針吸活檢：于超聲支氣管鏡下觀察目標(biāo)淋巴結(jié)內(nèi)部及周圍血管情況，確定穿刺位點(diǎn)，待超聲支氣管鏡固定后將22 G穿刺針固定于工作孔道，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針在淋巴結(jié)內(nèi)的位置及與周圍組織的關(guān)系，待穿刺針進(jìn)入淋巴結(jié)后拔出穿刺針內(nèi)芯，用20 ml負(fù)壓注射器于超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下各方位反復(fù)抽吸10～20次，最后用內(nèi)芯推出針內(nèi)活檢組織。每個(gè)目標(biāo)淋巴結(jié)穿刺3次，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師配合完成上述操作，獲取淋巴結(jié)病理結(jié)果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用[χ2]檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析二維超聲圖像特征和定量參數(shù)，以及氣道內(nèi)超聲彈性成像參數(shù)鑒別肺癌患者肺門縱隔淋巴結(jié)良惡性的診斷效能，曲線下面積（AUC）比較采用Delong檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、二維超聲檢查結(jié)果比較

良性淋巴結(jié)最大徑為7.9～19.2 mm，惡性淋巴結(jié)最大徑為9.3～33.2 mm。良惡性淋巴結(jié)最大徑、形態(tài)、回聲類型、內(nèi)部回聲分布及邊緣是否清晰比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見表1。

二、氣道內(nèi)超聲彈性成像檢查結(jié)果比較

良惡性淋巴結(jié)彈性評(píng)分分別為（1.85±0.97）分和（3.36±0.91）分，應(yīng)變率比值分別為20.62±17.12和87.67±49.17，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）。見圖1。良惡性淋巴結(jié)彈性評(píng)分分布情況見表2。

三、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，彈性評(píng)分和應(yīng)變率比值鑒別肺癌患者肺門縱隔淋巴結(jié)良惡性的AUC分別為0.854和0.931，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），且均高于二維超聲圖像特征和定量參數(shù)的AUC，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見表3和圖2。

討" 論

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，其預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷和準(zhǔn)確的臨床分期。傳統(tǒng)診斷縱隔淋巴結(jié)方法如CT、PET-CT和縱隔鏡檢查等雖可在一定程度上評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)，但無(wú)法準(zhǔn)確鑒別淋巴結(jié)良惡性，導(dǎo)致治療決策欠佳，存在一定的局限性［8］。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下支氣管針吸活檢逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用，其不僅能在術(shù)前對(duì)肺癌進(jìn)行準(zhǔn)確分期，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。歐洲呼吸病協(xié)會(huì)肺癌指南［9］也推薦使用超聲引導(dǎo)下支氣管針吸活檢對(duì)疑似或確診的肺癌患者進(jìn)行分期［10］。近年來(lái)，氣道內(nèi)超聲彈性成像作為一種新興的診斷手段為評(píng)估肺癌縱隔淋巴結(jié)情況提供了新的視角，該技術(shù)通過定量評(píng)估組織硬度，有助于鑒別淋巴結(jié)良惡性，其臨床價(jià)值已被多項(xiàng)研究［11-12］證實(shí)。本研究旨在探討氣道內(nèi)超聲彈性成像在肺癌患者肺門縱隔淋巴結(jié)良惡性鑒別中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床診斷提供參考依據(jù)。

研究［13］表明，超聲支氣管鏡顯示淋巴結(jié)形態(tài)為圓形、內(nèi)部回聲不均勻、邊緣清晰和凝固性壞死均為預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素（均Plt;0.05）。本研究二維超聲檢查結(jié)果顯示良惡性淋巴結(jié)最大徑、形態(tài)、回聲類型、回聲分布及邊緣是否清晰比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），與上述研究結(jié)果相似，提示淋巴結(jié)最大徑的增加、形態(tài)及回聲的變化均與惡性風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［14］。惡性淋巴結(jié)的一個(gè)重要特征是內(nèi)部回聲不均勻，分析原因可能為腫瘤細(xì)胞首先浸潤(rùn)淋巴結(jié)邊緣竇，隨后逐漸向整個(gè)淋巴結(jié)擴(kuò)散，形成一種不均勻的浸潤(rùn)模式，這種浸潤(rùn)過程往往伴隨淋巴結(jié)的壞死和融合，因此二維超聲表現(xiàn)為不均勻回聲。但本研究發(fā)現(xiàn)其作為單一超聲圖像特征鑒別肺癌患者肺門縱隔淋巴結(jié)良惡性的特異度較低，僅38.5%，這可能是因?yàn)椴糠至夹粤馨徒Y(jié)也表現(xiàn)出不均勻回聲，從而影響了其診斷特異性［15］。良惡性淋巴結(jié)邊緣是否清晰存在差異的原因可能為受浸潤(rùn)的淋巴結(jié)通常呈低回聲，而周圍組織與病變淋巴結(jié)之間的聲阻抗增加，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴結(jié)邊緣呈高回聲，分界不清晰。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)以邊緣清晰對(duì)肺癌患者肺門縱隔淋巴結(jié)良惡性進(jìn)行鑒別診斷的靈敏度較高（83.1%），這可能與腫瘤組織浸潤(rùn)導(dǎo)致淋巴結(jié)體積增大有關(guān)。

盡管二維超聲在鑒別肺癌患者肺門縱隔淋巴結(jié)良惡性中具有一定的價(jià)值，但其準(zhǔn)確率仍有待提高，目前超聲彈性成像已成為常規(guī)超聲檢查的重要補(bǔ)充，可為臨床診斷提供新的思路［16］，從而優(yōu)化治療方案，提高肺癌患者的治療效果。本研究采用應(yīng)變力彈性成像獲取肺癌患者肺門縱隔良惡性淋巴結(jié)的彈性評(píng)分和應(yīng)變率比值，結(jié)果顯示惡性淋巴結(jié)彈性評(píng)分和應(yīng)變率比值均高于良性淋巴結(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），且診斷準(zhǔn)確率高于二維超聲參數(shù)，表明氣道內(nèi)超聲彈性成像在肺癌患者肺門縱隔淋巴結(jié)良惡性的鑒別診斷中具有一定潛力，可為臨床提供更為精確的信息［17-18］。其中應(yīng)變率比值可反映病變組織與周圍正常組織硬度的差異，所得結(jié)果更為客觀，有助于提高診斷準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。

本研究ROC曲線分析顯示，應(yīng)變率比值鑒別肺癌患者肺門縱隔淋巴結(jié)良惡性的AUC為0.931，高于二維超聲圖像特征和定量參數(shù)，以及彈性評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），表明應(yīng)變率比值具有較高的診斷效能。與既往研究［17］結(jié)果一致。此外，本研究中應(yīng)變率比值的截?cái)嘀禐?2.07，具有較高的診斷特異度和靈敏度，有助于減少不必要的穿刺損傷，提高了診斷的陽(yáng)性率。但Verhoeven等［19］研究指出，雖然應(yīng)變率比值是一個(gè)相對(duì)可靠的診斷參數(shù)，但在某些情況下可能受到技術(shù)限制或操作者經(jīng)驗(yàn)的影響，因此，臨床需進(jìn)一步優(yōu)化技術(shù)應(yīng)用和提高操作者技能，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

本研究的局限性：①樣本量較?。虎诔晱椥猿上窨赡苁懿僮髡咚胶徒?jīng)驗(yàn)的影響，具有一定的主觀性；③僅關(guān)注了淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)特征，對(duì)于其內(nèi)部的微觀結(jié)構(gòu)分析不足。今后可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心、大樣本的長(zhǎng)期臨床研究，引入人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，以驗(yàn)證本研究結(jié)果的適用性和穩(wěn)定性。

綜上所述，氣道內(nèi)超聲彈性成像可有效鑒別肺癌患者肺門縱隔淋巴結(jié)良惡性，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2023-12-25）