摘要：當(dāng)前抑郁癥發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，基于此，從古中醫(yī)學(xué)圓運(yùn)動(dòng)理論探討抑郁癥的證治規(guī)律。圓運(yùn)動(dòng)理論起源于古代中國(guó)哲學(xué)，彭子益在《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》中將其發(fā)展成熟，提出生命宇宙整體觀和圓運(yùn)動(dòng)模型去闡發(fā)人體生理、病理、藥理。圓運(yùn)動(dòng)理論認(rèn)為人體生理活動(dòng)與自然界圓運(yùn)動(dòng)相應(yīng)，人體健康有賴(lài)于肝木、肺金、心火、腎水和脾土的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。在圓運(yùn)動(dòng)理論中，抑郁癥病機(jī)涉及肝木郁、腎水寒、中土失調(diào)、相火不降等，治療抑郁癥需綜合考慮個(gè)體圓運(yùn)動(dòng)失衡的情況，通過(guò)恢復(fù)機(jī)體圓運(yùn)動(dòng)而達(dá)到治愈目的。

關(guān)鍵詞：圓運(yùn)動(dòng)；古中醫(yī)學(xué)；彭子益；抑郁癥； 中土失調(diào)

抑郁癥典型癥狀包括顯著而持久的心境低落，可伴有焦慮和運(yùn)動(dòng)性的激越，其他癥狀可能包括自主神經(jīng)功能紊亂，如疲勞、食欲減退或體重下降、失眠等。從圓運(yùn)動(dòng)理論探討抑郁癥及其兼癥的病理機(jī)制和治療策略，發(fā)揮中醫(yī)中藥優(yōu)勢(shì)，通過(guò)恢復(fù)人體機(jī)能的平衡從根源上減少患者對(duì)藥物的依賴(lài)。

1圓運(yùn)動(dòng)理論溯源

1.1 自然界的圓運(yùn)動(dòng)

《內(nèi)經(jīng)》有云“生之本，本于陰陽(yáng)”。自然界在一年中，地面上受太陽(yáng)照射，存在陰陽(yáng)升降浮沉的變化。陽(yáng)性動(dòng)，陰性靜，靜則沉，動(dòng)則浮，此大氣圓運(yùn)動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)的根本動(dòng)力[1]。陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換以二十四節(jié)氣中春分、夏至、秋分、冬至為節(jié)點(diǎn)。春分開(kāi)始，經(jīng)過(guò)一個(gè)冬天潛藏在地下的熱開(kāi)始升浮，夏至到達(dá)了極點(diǎn)。至秋分前，土上熱多，土下熱少，秋分則土上與土下熱平分。陽(yáng)氣沉降到地下，至冬至達(dá)到了極點(diǎn)。至春分前，土上熱多，土下熱少[2]。春屬木主升，仰仗木氣的升發(fā)為夏火；肺屬金，主收斂沉降，夏火盛極，需要肺金的收斂下降至地下；冬屬水，陽(yáng)熱在地下被水封藏；土在中為軸，四維輪轉(zhuǎn)，升降浮沉，周而復(fù)始，此乃自然之圓運(yùn)動(dòng)。

1.2 人體圓運(yùn)動(dòng)的生理

肝秉木氣，有疏泄之性，從水中上升于左；肺秉金氣，有收斂之性，可降于右；心秉火氣，有宣通之性，在肺金的收斂下可下行與腎水相交感；腎秉水氣，有封藏之性，可上行與心火相交感；脾秉土氣，有運(yùn)化之性，可居中而運(yùn)四維。形成一個(gè)以脾土為中心，肝木左升于上心火，肺金右降于下腎水的圓運(yùn)動(dòng)，此乃人之圓運(yùn)動(dòng)[3]。

1.3 人體圓運(yùn)動(dòng)的病理

若肝木不得疏泄，則無(wú)汗、尿少、便秘，脅痛，閉經(jīng)等。疏泄不及，為水中火氣不足；疏泄太過(guò)，為金氣不足。若肺金收斂不及，則出現(xiàn)汗多、咳喘、遺尿、尿頻等；收斂太過(guò)，則惡寒、便秘、無(wú)汗。收斂不及，木氣過(guò)于疏泄。收斂太過(guò)，火氣不能宣通。人身心火之氣，宣通不及、則出現(xiàn)血痹、神疲等??；宣通太多，則有舌尖痛、心悸，煩躁等病。宣通不及因木氣虛。宣通太多，肺氣不降。人身腎水之氣，封藏不及，則虛陽(yáng)上越，出現(xiàn)頭暈、發(fā)熱、水腫。為金不收斂，木氣過(guò)于宣泄。腎水無(wú)封藏太過(guò)之病。

1.4 “君火”與“相火”的圓運(yùn)動(dòng)

在自然界中，太陽(yáng)陽(yáng)光為君火，而陽(yáng)光照射到地面所產(chǎn)生的陽(yáng)熱則被稱(chēng)為相火。在人體內(nèi)，君火與相火之間，也存在圓運(yùn)動(dòng)[4]。腎水中包含真陽(yáng)，真陽(yáng)化氣稟脾土之氣左升，化生肝木之陽(yáng)，上行胸中，化為心火?！熬鹨悦鳌保幕馂榫?，居上焦而普照神明，統(tǒng)率五臟六腑。在外心包相火代心主令，沿厥陰心包經(jīng)從胸走手。心包經(jīng)在小指與手三焦經(jīng)相接。三焦經(jīng)沿手走頭，主升，在目銳眥處與少陽(yáng)膽經(jīng)相接。少陽(yáng)膽經(jīng)化氣于三焦相火，從頭走足，主降，終于足大趾，相火循經(jīng)游歷全身，推動(dòng)五臟六腑生理活動(dòng)[5]?！熬疬\(yùn)行，重在上升。相火運(yùn)行，重在下降”“君火為相火的終氣，相火為君火的始?xì)狻?，如此升降循環(huán)，構(gòu)成了君火與相火之間的圓運(yùn)動(dòng)。

2從圓運(yùn)動(dòng)理論探析抑郁癥及其常見(jiàn)兼癥的病機(jī)

2.1 木郁與腎水失調(diào)

肝木生于腎水潛藏之陽(yáng)，若腎水失卻其溫煦之陽(yáng)，無(wú)以涵養(yǎng)肝木，肝木之氣不升，遂致氣機(jī)郁滯，郁而化風(fēng)，此乃肝木與風(fēng)邪同氣相求，相互引動(dòng)之理，遂有眩暈、頭痛等上亢之癥。若風(fēng)又生熱，母病及子，則有心悸、心煩、煩躁不安等心火上炎之征象。若木郁而不能升發(fā)，下陷于腎水之位，木郁之火又可以化生濕熱，出現(xiàn)小便短赤、帶下異常、遺精等下焦?jié)駸嶂Y。此濕熱之邪，久蘊(yùn)不除，勢(shì)必進(jìn)一步耗傷腎陰，終成腎陰陽(yáng)水火俱虛之態(tài)勢(shì)。

2.2 木郁與相火不降

相火巡行，依次途經(jīng)心包經(jīng)、三焦經(jīng)、膽經(jīng)，故所謂心包相火、三焦相火與命門(mén)相火，同源而名異也，實(shí)為一火。相火以降為順，依據(jù)圓運(yùn)動(dòng)學(xué)說(shuō)，相火之順暢下行，依賴(lài)于肺金之收斂、肝木之生發(fā)，以及腎水之封藏。而厥陰肝經(jīng)與少陽(yáng)膽經(jīng)相表里，膽經(jīng)之降與肝木的生發(fā)最為密切。抑郁患者，肝經(jīng)木郁，圓運(yùn)動(dòng)受阻，則膽經(jīng)、心包經(jīng)下降也受阻。膽經(jīng)不降，其經(jīng)絡(luò)循行牽涉之處（口、耳、目、咽）則口苦、耳聾、目眩、咽干。膽經(jīng)協(xié)胃氣上逆，則惡心、反酸、嘔吐。心包經(jīng)不降，則心悸、心煩、氣上撞心。相火不能下潛至腎水，陽(yáng)不入陰，則失眠多夢(mèng)、早醒。相火不降壅滯于上焦，灼傷肺陰，則咳喘、口干、咯血。

2.3 木郁與中土失運(yùn)

五行理論中，肝脾為克制關(guān)系。當(dāng)情緒郁結(jié)，氣機(jī)受阻，木氣不得疏，升發(fā)無(wú)力，正常的圓運(yùn)動(dòng)不能啟動(dòng)，或肝橫逆犯脾，導(dǎo)致中土的運(yùn)化功能受阻，常有疲倦、少氣、食欲不振、口淡無(wú)味、面色萎黃等表現(xiàn)，或濕邪內(nèi)生而出現(xiàn)泄瀉、水腫?！霸旎畾猓翚饩又?，水火木金之中，皆有土氣在內(nèi)?！逼⑼翞榫又兄?，中軸運(yùn)轉(zhuǎn)順暢，方能使四維輪轉(zhuǎn)如常。若中土敗壞，甚至?xí)霈F(xiàn)氣機(jī)升降不利，上下的交通失靈，陰陽(yáng)離決，陽(yáng)亢于上，陰盛于下的表現(xiàn)，此為難治之逆證。

3從圓運(yùn)動(dòng)理論治療抑郁癥的思路

3.1 溫水寒

腎中之陽(yáng)，為肝木生發(fā)的關(guān)鍵。若水寒而火不生，則木氣郁結(jié)，需先治理水寒。然腎所生之火，居兩腎之間，易經(jīng)八卦屬坎，卦象為一陽(yáng)陷于二陰之象。在人體，即腎火蘊(yùn)藏于腎水之內(nèi)。因此，凡補(bǔ)腎陽(yáng)，彭子益認(rèn)為溫燥之藥會(huì)過(guò)度耗散腎水，一旦患者腎水稍不足，就容易出現(xiàn)腎陰陽(yáng)水火分離。此外，若圓運(yùn)動(dòng)只顧左路溫升而罔顧上路熱浮，則易致溫升之氣太過(guò)而圓運(yùn)動(dòng)失衡。彭子益常用藥的為甜蓯蓉、巴戟天。甜蓯蓉甘咸溫潤(rùn)、壯腎陽(yáng)而益腎精，巴戟天溫腎養(yǎng)肝。兩者配合，溫腎陽(yáng)，補(bǔ)腎精，兼補(bǔ)肝血。

3.2 助肝木

肝木自身就有生發(fā)的特性，向上生發(fā)為順，郁而不升甚至下陷為逆。彭子益認(rèn)為當(dāng)歸生姜羊肉湯是治療厥陰肝寒的代表方劑，可作溫肝陽(yáng)的思路參考。他在《圓運(yùn)動(dòng)續(xù)》中列舉了其他助肝經(jīng)生發(fā)的常用藥及其注意事項(xiàng)。例如，“桂枝，升達(dá)肝陽(yáng)，陰虛慎用；川芎，溫升肝經(jīng)，竄性最大；蒺藜，溫升肝經(jīng)，兼能滋補(bǔ)；木香，溫升肝經(jīng)，木燥忌用”[7]。桂枝升肝陽(yáng)最為常用，在烏梅湯的方證分析中也有所體現(xiàn)。他認(rèn)為烏梅丸證本質(zhì)為“水寒火熱，木枯土敗。方用附子、蜀椒、細(xì)辛，溫水寒，而培木氣之損；黃連、黃柏清火熱，以保木氣之津液；桂枝、當(dāng)歸溫養(yǎng)木氣，以息風(fēng)氣”，以當(dāng)歸滋肝之體，以桂枝發(fā)肝之陽(yáng)，也順應(yīng)肝木體陰而用陽(yáng)的特性。

3.3 調(diào)相火

相火不降，相火主要是膽火。膽火一降，相火亦跟隨而降，故言降相火，一般指降膽。彭子益指出，這些癥狀產(chǎn)生的原因是由膽經(jīng)不降直接或間接引起。其中，白芍性寒，味酸，為降膽經(jīng)之要藥。小建中湯重用白芍降膽，輕用桂枝升肝木，姜棗草飴糖調(diào)中。龍骨牡蠣“收斂浮陽(yáng)，降膽經(jīng)，去滯塞，性平”[8]。此外，相火不足，膽經(jīng)下降動(dòng)力不足。常用藥包括肉桂、吳茱萸和厚樸。其認(rèn)為肉桂能“能溫降膽經(jīng)相火以歸水中”，既旺相火，又順相火向下之性，稱(chēng)之“補(bǔ)火妙法”；吳茱萸味辛、苦，性熱，歸肝、脾、胃，能“溫寒而降膽胃也”，遇膽寒協(xié)胃上逆最為適合。

3.4 運(yùn)中土

彭子益認(rèn)為“中氣之治，有溫中、養(yǎng)中、補(bǔ)中、調(diào)中、顧中之別”。分別對(duì)應(yīng)的是脾胃虛中有寒，脾胃氣虛偏陰虛，脾胃單純氣虛，脾胃有邪氣干擾等情況。例如，“干姜為溫中之法”，理中丸為“中土不運(yùn)之方，專(zhuān)治“中氣虛、土氣寒濕”。若中土只虛無(wú)寒，則去干姜，因河圖“中氣，陰包陽(yáng)外，陽(yáng)藏陰中”，濫用干姜將陰液傷損。可多用參、棗、炙草，或扁豆、山藥。其中，山藥其性最平和，兼能助肺金收斂之氣。若脾胃為濕氣所困，“惟三仁湯最妙”，以中土為核心，調(diào)暢圓運(yùn)動(dòng)升降之機(jī)，恢復(fù)中土運(yùn)化之功[9]。

4驗(yàn)案舉隅

患者男，70歲，2023年9月21日初診。主訴：反復(fù)失眠7年，加重9個(gè)月。7年前因搬家過(guò)度勞累、情緒焦慮開(kāi)始出現(xiàn)失眠。每晚23：00上床睡覺(jué)，需服用艾司唑侖助眠，入睡時(shí)間長(zhǎng)，中途早醒，再次入睡，服用安眠藥每晚累計(jì)睡眠約4 h。刻下癥見(jiàn)：多夢(mèng)，白天容易疲勞，伴有急躁情緒；白天精力下降，對(duì)事物缺乏興趣。平時(shí)怕冷，手足冰涼、口苦，自訴容易“上火”，納可，大便溏，每晚夜尿2～3次。舌尖稍紅舌體淡有齒痕，苔白，脈總體弦細(xì)，右寸關(guān)浮，尺弱。既往冠心病，高尿酸血癥，輕度貧血病史。西醫(yī)診斷：抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：不寐?。ㄋ居簦嗷鹕涎祝?。方用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減：北柴胡25 g、黃芩片15 g、白芍20 g、桂枝10 g、鹽巴戟天15 g、制仙茅15 g、淫羊藿15 g、龍骨（先煎）30 g、牡蠣（先煎）30 g、熟黨參15 g、法半夏10 g、梔子30 g、首烏藤30 g、合歡皮30 g、石菖蒲15 g、丹參15 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。2023年9月28日復(fù)診，服藥后情緒急躁基本消除，疲勞感減少，配合服用安眠藥能睡5～6 h，夜尿2次，手足仍冰。守方7劑繼續(xù)治療。40 d后復(fù)診，安眠藥已經(jīng)減至半粒，可入睡6 h左右，手足冰涼感、疲勞減少，情緒穩(wěn)定。

按語(yǔ)：患者平時(shí)怕冷，手足冰涼，夜尿頻繁，脈尺無(wú)力，確為腎陽(yáng)不足之征象。情志又較為抑郁，容易伴有煩躁情緒，此為肝陽(yáng)不升，木氣郁于內(nèi)的表現(xiàn)?？诳唷⑷菀咨匣?，為膽經(jīng)相火不降。故用柴胡、桂枝升舉肝陽(yáng)，白芍、黃芩、法半夏降少陽(yáng)相火，龍骨牡蠣潛陽(yáng)入腎，黨參補(bǔ)中，梔子除上焦虛煩，首烏藤、合歡皮輔助交通陰陽(yáng)，石菖蒲丹參清心而開(kāi)心氣。全方溫腎水、升肝陽(yáng)達(dá)木郁、降相火、通心氣、交心腎，使機(jī)體運(yùn)動(dòng)得圓，療效顯著。

綜上所述，運(yùn)用圓運(yùn)動(dòng)模型探究人體氣機(jī)的陰陽(yáng)升降浮沉規(guī)律，能夠?qū)@些癥狀做出明確分析和闡述，并具有明顯的臨床應(yīng)用有效性。這一方法為治療抑郁癥及其復(fù)雜兼癥提供了新的思路。

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