【摘要】 目的 探討以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的專案管理模式下繩梯穿刺在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）患者管理中的應(yīng)用效果。方法 選擇上饒市立醫(yī)院2021年11月—2022年12月收治的接受繩梯穿刺的66例AVF患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各33例。對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，觀察組采用以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的專案管理模式，2組患者均干預(yù)3個(gè)月。對(duì)比2組患者干預(yù)前后狀態(tài)焦慮量表（state anxiety inventory scale，S-AI）評(píng)分、特質(zhì)焦慮量表（trait anxiety inventory scale，T-AI）評(píng)分、穿刺時(shí)視覺(jué)模擬疼痛量表（visual analogus scale，VAS）評(píng)分、頭靜脈壁厚度和血流量、一次性穿刺成功率、穿刺部位滲血率、拔針后按壓時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理滿意度。結(jié)果 觀察組S-AI評(píng)分、T-AI評(píng)分、VAS評(píng)分、頭靜脈壁厚度、穿刺部位滲血率、拔針后按壓時(shí)間和假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率均低于對(duì)照組（Plt;0.05）;內(nèi)瘺阻塞、隧道感染、內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率雖低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;血流量、一次性穿刺成功率和護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論" 以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的專案管理模式下繩梯穿刺在AVF患者管理中的應(yīng)用效果良好，能顯著改善患者的焦慮及疼痛情況，改善穿刺情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。

【關(guān)鍵詞】 血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;護(hù)理結(jié)局;專案管理模式;繩梯穿刺

文章編號(hào)：1672-1721（2024）22-0129-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R459.5

血液透析可有效控制慢性腎衰竭等疾病的進(jìn)展，而AVF為最主要的血管通路建立方法。有研究顯示[1]，因AVF具有能反復(fù)穿刺、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，需要進(jìn)行血液透析治療的患者有近95%選擇AVF為血管通路。內(nèi)瘺的穿刺方式多種多樣，但需要進(jìn)行有計(jì)劃、規(guī)范的穿刺，否則會(huì)出現(xiàn)局部血管擴(kuò)張、血管硬結(jié)等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的產(chǎn)生。繩梯穿刺法對(duì)比于其他穿刺法，能有效減少內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)AVF的使用時(shí)間[2-3]，是內(nèi)瘺穿刺中常用穿刺手法。但持續(xù)性血液透析需要反復(fù)穿刺，血管是一種脆弱的組織，經(jīng)不起高頻率的穿刺，且患者對(duì)于長(zhǎng)期穿刺的疼痛有畏懼感，會(huì)擔(dān)心血管壁因?yàn)榇┐淌《鴮?dǎo)致AVF的使用時(shí)間縮短，會(huì)產(chǎn)生焦慮等負(fù)性情緒。鑒于此，提高護(hù)理人員穿刺成功率、維護(hù)AVF功能、穩(wěn)定患者心境是護(hù)理重點(diǎn)。本研究探討以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的專案管理模式下繩梯穿刺在AVF患者管理中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇上饒市立醫(yī)院2021年11月—2022年12月接受繩梯穿刺的66例AVF患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各33例。對(duì)照組男性18例，女性15例;年齡33～67歲，平均（60.21±3.32）歲;血液透析史11～17個(gè)月，平均（14.36±2.21）個(gè)月;學(xué)歷，初中及以下10例，高中8例，大專及以上15例。觀察組男性17例，女性16例;年齡34～68歲，平均（60.91±3.12）歲;血液透析史12～18個(gè)月，平均（14.96±2.01）個(gè)月;學(xué)歷，初中9例，高中8例，大專及以上16例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡gt;18歲，每周需進(jìn)行2～3次透析;有自理能力;認(rèn)知能力正常，能夠有效溝通;前臂經(jīng)內(nèi)瘺手術(shù)時(shí)間在8～12周;符合AVF成熟的判斷標(biāo)志[4]（吻合口震顫不存在特殊增強(qiáng)、減弱和消失的情況;可供穿刺的區(qū)域大，且內(nèi)瘺靜脈具有走行平直、距離皮表淺、粗細(xì)均勻等特點(diǎn)，易于穿刺;穿刺部位的靜脈直徑超過(guò)5 mm，距表皮深度低于6 mm，血流量超過(guò)500 mL/min）;進(jìn)組時(shí)不存在內(nèi)瘺并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史，無(wú)正常認(rèn)知能力;合并存在心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重缺陷;既往有血栓、栓塞病史。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理。向患者宣教透析間期內(nèi)瘺的維護(hù)方法，即注意內(nèi)瘺處部位防護(hù)，避免受到擠壓，盡量不使用做過(guò)內(nèi)瘺手術(shù)的肢體進(jìn)行體力活動(dòng)，并時(shí)常要測(cè)量血壓;衣物袖口要寬松;定時(shí)對(duì)內(nèi)瘺部位進(jìn)行自測(cè)，如有震顫、搏動(dòng)異常應(yīng)立即就醫(yī);保持身體潔凈;于透析當(dāng)日避免需穿刺部位與水接觸，定時(shí)清潔內(nèi)瘺肢體，若局部瘙癢，需輕輕撫摸，不得用力抓撓，以免皮膚破損造成感染?；颊咴谶M(jìn)行穿刺前，護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行內(nèi)瘺評(píng)估，觀測(cè)皮膚狀態(tài)及內(nèi)瘺震顫是否正常，若皮膚出現(xiàn)紅腫、熱痛現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)處理。穿刺方法為繩梯穿刺法，干預(yù)共計(jì)3個(gè)月。

觀察組予以以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的專案管理模式。該干預(yù)模式分為4個(gè)方面，即護(hù)理評(píng)估、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理評(píng)價(jià)，具體流程如下。（1）護(hù)理評(píng)估。護(hù)理人員對(duì)患者個(gè)體特征進(jìn)行評(píng)估，主要包括體征、皮膚、認(rèn)知能力、血液循環(huán)系統(tǒng)和社會(huì)關(guān)系。（2）護(hù)理問(wèn)題。結(jié)合上述評(píng)估結(jié)果以生理健康、感知健康、健康知識(shí)與行為、功能健康、心理社會(huì)5項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)作為干預(yù)目標(biāo)，多方收集研究資料，判斷患者可能會(huì)出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題。經(jīng)護(hù)理人員研究推斷出可能存在的問(wèn)題為感染、皮膚受損和穿刺失敗率高等。（3）護(hù)理計(jì)劃。以發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題為前提，提出并實(shí)施針對(duì)這些問(wèn)題做出的改進(jìn)。穿刺前，護(hù)理人員需做好手部和器械消毒，對(duì)患者需穿刺部位進(jìn)行無(wú)菌消毒，對(duì)穿刺傷口處做好隔離處理，協(xié)助并提醒患者注意做好口部清潔和皮膚護(hù)理等;定時(shí)監(jiān)測(cè)是否存在感染癥狀;定期檢查患者內(nèi)瘺處是否出現(xiàn)皮膚破損的情況，保持患者床鋪整潔;護(hù)理人員需給予患者適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，比如感官刺激等;定時(shí)為患者翻身，防止局部皮膚被長(zhǎng)期壓迫;定期為患者安排體質(zhì)量檢測(cè)，每日查房時(shí)對(duì)患者生命體征、病癥情況進(jìn)行評(píng)估;護(hù)理人員根據(jù)每位患者的情況（如身高、體質(zhì)量、年齡等）制定針對(duì)性的穿刺方案，在患者情緒穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行穿刺操作，并在穿刺時(shí)做好肢體固定，防止患者掙脫。（4）護(hù)理評(píng)價(jià)。責(zé)任護(hù)士對(duì)自己實(shí)施的護(hù)理及穿刺操作進(jìn)行自評(píng)并做總結(jié)，主治醫(yī)師需定期與責(zé)任護(hù)士溝通，實(shí)時(shí)了解患者病情，并結(jié)合患者特殊情況予以分析處理。穿刺方法為繩梯穿刺法，干預(yù)共計(jì)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）焦慮評(píng)分。于干預(yù)前后指導(dǎo)患者填寫(xiě)狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷[5]評(píng)價(jià)患者的焦慮狀態(tài)。該問(wèn)卷中包含

2份量表，共40個(gè)條目，其中1～20條目為S-AI量表內(nèi)容，主要評(píng)估填表人在特定情況、特定時(shí)間段的恐懼、焦慮等感受;21～40條目為T(mén)-AI量表內(nèi)容。評(píng)分時(shí)采取4級(jí)評(píng)分法，每個(gè)量表總分為20～80分，分?jǐn)?shù)越高表示患者越焦慮。（2）疼痛評(píng)分。使用VAS量表進(jìn)行評(píng)估[6]，讓患者根據(jù)自我感覺(jué)撥動(dòng)刻度背對(duì)患者的10 cm游標(biāo)卡尺，刻度為0～10，0為無(wú)痛，1～3為可忍受的疼痛，4～6為雖可忍受但已影響睡眠質(zhì)量，7～10為疼痛難忍。（3）靜脈壁厚度和血流量變化。使用飛利浦彩色超聲診斷系統(tǒng)ClearVue 850測(cè)定干預(yù)前后患者頭靜脈壁厚度和血流量變化。（4）穿刺情況。對(duì)比2組患者一次性穿刺成功率、穿刺部位滲血率和拔針后按壓時(shí)間。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄2組患者內(nèi)瘺阻塞、隧道感染、內(nèi)瘺狹窄和假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生情況。（6）護(hù)理滿意度?；颊咛顚?xiě)由醫(yī)院自擬的滿意度調(diào)查表，總分100分，分為十分滿意（≥95分）、較滿意（80～94分）、滿意（60～79分）、不滿意（lt;60分）4個(gè)等級(jí)。總滿意度=（十分滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組焦慮評(píng)分及疼痛評(píng)分比較

干預(yù)前，2組患者的S-AI評(píng)分、T-AI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;干預(yù)后，觀察組S-AI評(píng)分、T-AI評(píng)分均低于對(duì)照組（Plt;0.05）;穿刺時(shí)，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組頭靜脈壁厚度和血流量比較

干預(yù)前，2組患者頭靜脈壁厚度、血流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;干預(yù)后，觀察組頭靜脈壁厚度小于對(duì)照組，血流量速度高于對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組穿刺情況比較

研究期間2組患者接受穿刺總次數(shù)各為858次，觀察組一次性穿刺成功率顯著高于對(duì)照組，而穿刺部位滲血率和拔針后按壓時(shí)間均低于對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組內(nèi)瘺阻塞、隧道感染、內(nèi)瘺狹窄和假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;觀察組假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 2組護(hù)理滿意度比較

觀察組對(duì)護(hù)理的滿意度顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

AVF有著易穿刺、使用壽命長(zhǎng)、所致并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在透析治療中已成為首選的血管通路[7]。以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向即護(hù)理人員依據(jù)自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合多方研究資料，預(yù)測(cè)患者的護(hù)理結(jié)果，以此作為基石來(lái)構(gòu)建針對(duì)該患者的特殊方案，幫助患者更快恢復(fù)，減少痛苦[8-9]，該方案有極強(qiáng)的針對(duì)性和預(yù)后性。專案管理模式最早出現(xiàn)于中國(guó)臺(tái)灣，主要是指護(hù)理品質(zhì)管理，即從疾病的具體特點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合護(hù)理過(guò)程中可能出現(xiàn)的紕漏確立護(hù)理改善的目標(biāo)，從而有針對(duì)性地提高護(hù)理質(zhì)量，減少患者預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的配合度[10]。

本研究將2種方案結(jié)合，構(gòu)成了以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的專案管理模式，探討該種模式下繩梯穿刺在AVF患者管理中的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組AVF患者S-AI評(píng)分、T-AI評(píng)分、頭靜脈壁厚度均明顯下降，血流量明顯升高，且效果強(qiáng)于對(duì)照組;穿刺時(shí)，觀察組VAS評(píng)分明顯降低，與對(duì)照組存在明顯差異;穿刺情況、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均以觀察組為優(yōu)，但2組患者并發(fā)癥中內(nèi)瘺阻塞、隧道感染和內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），分析原因可能與本研究選取樣本基數(shù)小有關(guān)。干預(yù)完成后，觀察組對(duì)護(hù)理的滿意度較優(yōu)，可能是因?yàn)椋o(hù)理前，觀察組對(duì)患者生理、心理及其所處社會(huì)環(huán)境有了詳細(xì)了解，并且針對(duì)不同患者、不同情況，從生理健康、感知健康、健康知識(shí)與行為、功能健康、心理社會(huì)

5個(gè)方面預(yù)測(cè)了患者的護(hù)理結(jié)局并以此確定干預(yù)目標(biāo)，而在后續(xù)護(hù)理中針對(duì)預(yù)測(cè)出的護(hù)理結(jié)局采取相應(yīng)的措施，比如預(yù)防感染、制定特定VAF穿刺、對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行穿刺培訓(xùn)、定時(shí)監(jiān)測(cè)患者生理和心理狀況等，并且護(hù)理人員對(duì)自己采取的護(hù)理措施進(jìn)行自評(píng)、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題并解決，可進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理措施，給患者帶來(lái)更舒適的護(hù)理體驗(yàn)。

綜上所述，以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的專案管理模式下繩梯穿刺在AVF患者管理中的應(yīng)用效果良好，能夠顯著改善患者的焦慮及疼痛評(píng)分指數(shù)，減小頭靜脈壁厚度，提高血流量，并能提高一次穿刺成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。