【摘要】目的 探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者的病原菌分布，并分析機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的影響因素，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2020年1月至2023年3月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四三醫(yī)院收治的300例機(jī)械通氣患者的臨床資料，根據(jù)患者是否發(fā)生VAP分為發(fā)生VAP組（72例）與未發(fā)生VAP組（228例）。收集發(fā)生VAP組患者的痰液標(biāo)本，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，分析其病原菌分布情況；比較發(fā)生VAP組與未發(fā)生VAP組患者的臨床資料，分析影響機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 發(fā)生VAP組感染一種病原菌的患者14例（19.44%），感染兩種病原菌的患者有58例（80.56%），共130株病原菌，革蘭氏陰性菌102株（78.46%）占比最高，革蘭氏陽性菌23株（17.69%），真菌5株（3.85%）；其中，革蘭氏陰性菌中肺炎克雷伯菌（30.39%）占比最高，革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌（39.13%）占比最高，真菌中白假絲酵母菌（60.00%）占比最高；發(fā)生VAP組患者年齡≥60歲占比、住院時(shí)間≥14 d占比、抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d占比、侵入性操作占比、合并上呼吸道感染占比、使用抑酸劑占比均高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間長于對(duì)照組，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評(píng)分和序貫器官衰竭評(píng)分量表（SOFA）評(píng)分均高于對(duì)照組（均Plt;0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、住院時(shí)間≥14 d、侵入性操作、合并上呼吸道感染、使用抑酸劑、抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d、機(jī)械通氣時(shí)間長、APACHE Ⅱ評(píng)分高、SOFA評(píng)分高均是影響機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05）。結(jié)論 VAP患者感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主，其中，肺炎克雷伯菌占比最高，且機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP與年齡≥60歲、住院時(shí)間≥14 d、侵入性操作、合并上呼吸道感染、使用抑酸劑、抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分關(guān)系密切，值得臨床關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；機(jī)械通氣；病原菌；影響因素

【中圖分類號(hào)】R563.1、R446 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.15.0110.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.15.037

機(jī)械通氣是救治急危重癥患者最重要的手段之一，在麻醉、急救、ICU及呼吸治療等多個(gè)領(lǐng)域中均得到廣泛應(yīng)用。而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣患者治療過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者病情遷延不愈，延長住院時(shí)間，嚴(yán)重情況可發(fā)生呼吸衰竭甚至死亡[1]。探討影響機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的相關(guān)因素具有重要意義?；诖?，本研究探討VAP患者的病原菌分布及影響因素，為臨床預(yù)防及治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2023年3月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四三醫(yī)院收治的300例機(jī)械通氣患者的臨床資料，根據(jù)患者是否發(fā)生VAP分為發(fā)生VAP組（72例）與未發(fā)生VAP組（228例）。發(fā)生VAP組患者中男性40例，女性32例；BMI 22～27 kg/m2，平均BMI（24.72±1.68）kg/m2；原發(fā)?。耗X血管疾病21例，嚴(yán)重多發(fā)病17例，腹部手術(shù)24例，其他疾病10例。未發(fā)生VAP組患者中男性128例，女性100例；BMI 22～27 kg/m2，平均BMI（25.02±1.12）kg/m2；原發(fā)?。耗X血管疾病62例，嚴(yán)重多發(fā)病32例，腹部手術(shù)78例，其他疾病56例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：⑴機(jī)械通氣48 h后發(fā)??；⑵肺內(nèi)出現(xiàn)新的炎癥病變；⑶肺實(shí)變，聽診可聞及濕啰音、痰鳴音。符合上述全部條件，且同時(shí)具備下列條件之一：⑴發(fā)熱（體溫gt;37.2 ℃）；⑵白細(xì)胞gt;12.0×109/L；⑶呼吸道的膿性分泌物增多；⑷痰培養(yǎng)分離出新的病原體。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴發(fā)生VAP組患者均符合VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵兩組患者均符合機(jī)械通氣指征[3]，機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；⑶住院時(shí)間≥72 h；⑷臨床資料完整；⑸感染≤2種病原菌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并精神疾病、意識(shí)障礙者；⑵合并感染性疾病者；⑶合并凝血功能障礙者；⑷合并免疫低下、缺陷和使用免疫抑制劑者；⑸需長期依靠呼吸機(jī)維持呼吸者；⑹合并神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病者；⑺合并惡性腫瘤者；⑻機(jī)械通氣前已確診肺炎者。

1.2 研究方法 采用一次性無菌吸痰管裝置（廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20142080016，型號(hào)：6Fr）收集發(fā)生VAP組患者痰液，置于無菌容器送檢；再將采集的痰標(biāo)本接種在巧克力色血瓊脂平板（鄭州安圖生物工程股份有限公司，豫械注準(zhǔn)20172400636，型號(hào)：嗜血型）中，置于37 ℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h，之后分離培養(yǎng)細(xì)胞，使用細(xì)菌測定系統(tǒng)（珠海迪爾生物工程股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20152220595，型號(hào)：DL-96Ⅱ）進(jìn)行菌種鑒定。收集兩組患者臨床資料，包括年齡、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）[4]評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分量表（SOFA）[5]評(píng)分、侵入性操作情況、合并上呼吸道感染情況、抑酸劑使用情況。出院標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道癥狀（如咳嗽、咳痰、呼吸困難等）和全身癥狀（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身虛弱等）有明顯改善或消失；經(jīng)過適當(dāng)?shù)目股刂委煟嚓P(guān)病原菌在痰液或呼吸道分泌物的培養(yǎng)結(jié)果呈陰性；胸部X線或CT檢查顯示肺部感染病灶明顯減少或消失，無炎癥表現(xiàn)或減輕；生命體征，如心率、呼吸頻率、血壓等正常，無明顯的急性惡化；能夠獨(dú)立呼吸或使用非侵入性通氣，能夠進(jìn)食、體溫正常等。APACHE Ⅱ評(píng)分由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況和年齡3部分組成，評(píng)分范圍0～71分，評(píng)分越高表示病情越嚴(yán)重。SOFA評(píng)分包含呼吸、心血管、神經(jīng)、凝血系統(tǒng)和肝臟、腎臟6個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分范圍0～4分，評(píng)分最高分為24分，評(píng)分越高表示患者器官受損程度越重，預(yù)后越差。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴分析發(fā)生VAP組患者痰標(biāo)本病原菌培養(yǎng)結(jié)果。⑵比較兩組患者臨床資料。⑶分析影響機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。多因素分析行非條件Logistic逐步回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生VAP組患者痰標(biāo)本病原菌培養(yǎng)分析 發(fā)生VAP組感染一種病原菌的患者14例（19.44%），感染兩種病原菌的患者有58例（80.56%），共130株病原菌，革蘭氏陰性菌102株（78.46%）占比最高，革蘭氏陽性菌23株（17.69%），真菌5株（3.85%）；其中，革蘭氏陰性菌中肺炎克雷伯菌31株（30.39%）占比最高，革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌9株（39.13%）占比最高，真菌中白假絲酵母菌（60.00%）占比最高，見表1。

2.2 兩組患者的臨床資料比較 發(fā)生VAP組患者年齡≥60歲占比、住院時(shí)間≥14 d占比、抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d占比、侵入性操作占比、合并上呼吸道感染占比、使用抑酸劑占比均高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間長于對(duì)照組，APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 影響機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的多因素Logistic回歸分析 將可能影響機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的因素賦值，以是否發(fā)生VAP為因變量（否=0，是=1），年齡（lt;60歲=0，≥60歲=1）、住院時(shí)間（lt;14 d=0，≥14 d=1）、侵入性操作（否=0，是=1）、合并上呼吸道感染（否=0，是=1）、使用抑酸劑（否=0，是=1）、抗菌藥物使用時(shí)間（lt;7 d=0，≥7 d=1）、機(jī)械通氣時(shí)間（連續(xù)變量）、APACHE Ⅱ評(píng)分（連續(xù)變量）、SOFA評(píng)分（連續(xù)變量）納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：年齡≥60歲、住院時(shí)間≥14 d、侵入性操作、合并上呼吸道感染、使用抑酸劑、抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d、機(jī)械通氣時(shí)間長、APACHE Ⅱ評(píng)分高、SOFA評(píng)分高均是影響機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

VAP通常發(fā)生于機(jī)械通氣48 h后，該病臨床癥狀較復(fù)雜，早期診斷較難，患者一旦發(fā)生VAP，病情往往會(huì)加劇，進(jìn)而延長住院時(shí)間，甚至威脅患者的生命安全[6]。因此，探討影響其發(fā)病的因素具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生VAP組患者共檢出130株病原菌，其中革蘭氏陰性菌中肺炎克雷伯菌占比最高，革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌占比最高，真菌中白假絲酵母菌占比最高。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生VAP組患者年齡≥60歲占比、住院時(shí)間≥14 d占比、侵入性操作占比均高于對(duì)照組，多因素Logistic分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、住院時(shí)間≥14 d、侵入性操作均是影響機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)?，隨著年齡的增長，患者器官功能逐漸衰退，免疫功能也相應(yīng)減弱。而呼吸道作為與外界環(huán)境直接接觸的通道，成為病原微生物入侵機(jī)體的主要路徑。而住院時(shí)間的延長可導(dǎo)致患者長時(shí)間處于易感環(huán)境，為病原體的傳播提供有利條件，增大交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。其次，患者住院時(shí)間長表示其病情嚴(yán)重，所需的治療和康復(fù)時(shí)間越長，在外部環(huán)境和內(nèi)部因素的共同影響下，進(jìn)一步提高其發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，氣管切開、留置胃管、導(dǎo)尿管與長時(shí)間機(jī)械通氣等侵入性操作均可能增加患者與各類病原體接觸的機(jī)會(huì)，從而增加機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生VAP組患者抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d占比、合并上呼吸道感染占比、使用抑酸劑占比均高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間長于對(duì)照組，APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分均高于對(duì)照組；多因素Logistic分析結(jié)果顯示，抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d、合并上呼吸道感染、使用抑酸劑、APACHE Ⅱ評(píng)分高、SOFA評(píng)分高和機(jī)械通氣時(shí)間長均是影響機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)?，抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d意味著患者可能存在頻繁更換抗生素、抗生素使用不合理等情況，這會(huì)進(jìn)一步促使病原菌的耐藥基因發(fā)生突變，從而引發(fā)VAP；在合并上呼吸道感染的患者中，由于其本身便伴隨著感染，長期持續(xù)的感染會(huì)逐步削弱患者呼吸道的屏障功能，進(jìn)而增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)；此外，針對(duì)危重癥患者，為避免應(yīng)激性胃炎、潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生，臨床常采用抑制胃酸分泌藥物進(jìn)行干預(yù)，該類藥物雖能有效提升胃內(nèi)pH值，但不可避免地會(huì)削弱胃液的殺菌能力，從而導(dǎo)致胃液中細(xì)菌數(shù)量顯著升高。而這些細(xì)菌可逆行至口咽部并進(jìn)一步侵入患者下呼吸道，從而增加其VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。有研究指出，APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分可評(píng)估患者預(yù)后、病情嚴(yán)重程度，APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分越高代表患者病情越重[9]。同時(shí)，在機(jī)械通氣患者病情較為嚴(yán)重的情況下，其體內(nèi)往往會(huì)產(chǎn)生過量的炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)身體其他部位的損傷，從而引發(fā)多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。該病理過程會(huì)進(jìn)一步削弱患者的免疫功能，使其對(duì)病原菌的免疫功能顯著降低，因此患者更易于受到外界病原菌的侵襲，最終導(dǎo)致VAP的發(fā)生。長時(shí)間的正壓機(jī)械通氣會(huì)對(duì)患者的下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致其清除細(xì)菌的能力顯著降低，氣道防御功能明顯減弱，并使黏膜完整性受到破壞，且隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長，患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸升高[10]。

綜上所述，VAP患者感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主，且機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP與年齡≥60歲、住院時(shí)間≥14 d、侵入性操作、合并上呼吸道感染、使用抑酸劑、抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分有關(guān)，值得臨床關(guān)注。

參考文獻(xiàn)

廖峻，吳婉玉，黃劼，等.住院高血壓腦出血患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)測模型構(gòu)建及驗(yàn)證[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2022， 32（19）： 2901-2904.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組. 中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2018， 41（4）： 255-280.

張其霞，蔡曉丹，方振紅，等. 無鎮(zhèn)靜方案在綜合ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J/CD]. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）， 2018， 11（3）： 213-216.

劉衛(wèi)珍，羅麗，熊楚梅.急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ在重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究， 2010， 24（1）： 9-11.

FERREIRA F L， BOTA D P， BROSS A， et al. Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically patients[J]. JAMA， 2001， 286（14）： 1754-1758.

王美珠，孫惠英，常琰，等.成人心臟手術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素[J].中國感染控制雜志， 2022， 21（8）： 798-804.

張會(huì)超，李雪霞，范小穎. ICU感染性休克并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素及其發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)探討[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 18（6）： 753-757.

羅欣悅，鄧俊，楊梓苑，等.重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型構(gòu)建[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2023， 23（13）： 2518-2522.

徐子琴，陳志輝，張雪良.利用回歸模型構(gòu)建呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評(píng)分系統(tǒng)[J].浙江醫(yī)學(xué)， 2020， 42（13）： 1364-1367.

林淑皖，張紅，朱萍，等.心臟術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究， 2023， 20（2）： 217-223.