Research progress on treatment burden of maintenance hemodialysis patients

TANG Jiayi， LI Xiaobo^*

The First Hospital of China Medical University， Liaoning 110001 China

*Corresponding Author "LI Xiaobo，"E?mail："1839232770@qq.com

Keywords""hemodialysis；"treatment burden；"theoretical model；"assessment tool；"review

摘要""從治療負擔的定義、相關理論、評估工具、影響因素及維持性血液透析病人治療負擔的現(xiàn)狀等方面進行綜述，以期為今后維持性血液透析病人的慢性病管理提供依據(jù)。

關鍵詞""血液透析；治療負擔；理論模型；評估工具；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.017

隨著社會的快速發(fā)展，我國慢性病病人數(shù)量逐年增加，已成為威脅居民健康的重大公共衛(wèi)生問題。慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是我國最常見的慢性病之一，近年來，CKD的患病率逐漸升高^[1]，且由于其發(fā)病隱匿，CKD的診斷最常見于癥狀明顯的終末期腎?。╡nd?stage kidney disease，ESKD）階段^[2]。ESKD最常見的病因是糖尿病，其次是高血壓、腎小球腎炎和囊性腎病。糖尿病腎病是美國等發(fā)達國家產(chǎn)生ESKD的最主要病因，占發(fā)病病例的三分之一^[3?4]，腎小球腎炎在發(fā)展中國家的ESKD病因中占主導地位^[5]。且與其他疾病相比，ESKD會存在更復雜的臨床合并癥，如糖尿病^[6]、貧血^[7]、癌癥^[8]、慢性骨病^[7]、心血管疾病^[9]等，具有更高的死亡率。ESKD病人大多需要通過血液透析治療維持生命，而維持性血液透析病人除了每周進行規(guī)律透析治療外，為了控制體內(nèi)其他慢性病的發(fā)展，還需要使用大量藥物，易導致治療協(xié)調(diào)不力、頻繁復診、醫(yī)療費用支出大以及持續(xù)治療的管理障礙不斷等情況出現(xiàn)，使病人的總體治療負擔增加^[10]，從而使護理病人的治療依從性和生活質(zhì)量下降，影響病人的預后。本研究主要從疾病的流行病學，治療負擔定義、相關理論、評估工具、影響因素，維持性血液透析病人治療負擔現(xiàn)狀方面進行綜述，旨在提高腎內(nèi)科醫(yī)務工作者對治療負擔的重視程度，為今后開展符合我國文化背景的維持性血液透析病人的疾病管理與治療負擔管理提供參考。

1 "疾病的流行病學

1.1 CKD

CKD的定義和分類隨著時間的推移而不斷發(fā)展^[11]，美國國家腎臟基金會（National Kidney Foundation，NKF）改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）的臨床實踐指南^[12]將CKD定義為：1）腎臟結構或功能異常gt;3個月（包括白蛋白尿、尿沉渣異常、組織學或影像學異常等）；2）腎小球濾過率（GFR）lt;60 mL/（min·1.73 m²）持續(xù)時間超過3個月，以上二者存在其一即可診斷。分析其定義可看出CKD不僅包括原發(fā)于腎臟的疾病，如腎小球腎炎，也包括繼發(fā)于糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等疾病的腎功能異常，所以CKD病人的慢性病管理不僅是腎臟病科室的基本工作內(nèi)容，更是可以延伸至整個內(nèi)科慢性病護理領域的一項共同且重要的任務。

根據(jù)全球疾病負擔（Global Burden of Disease，GBD）研究顯示，2017年，CKD的全球患病率為9.1%（近7億例），比糖尿病、骨關節(jié)炎、慢性阻塞性肺病、哮喘和抑郁癥等非傳染慢性疾病病人多^[13]。2012年，Zhang等^[2]在Lancet上發(fā)布了我國首個關于CKD患病率的多中心調(diào)查研究，顯示我國成人（18歲及以上）CKD患病率接近10.8%，患病人數(shù)約有1.19億人，而由于該疾病起病隱匿，只有12.5%的CKD病人明確知曉其患病情況。由于疾病高患病率且低知曉率的特點，3期前只有少于10%的CKD病人知曉自己的病情，故CKD的診斷最常見于癥狀明顯的ESKD階段，早期診斷和治療的良好時機被延誤，極大地影響了CKD病人的預后。有研究顯示，87%的CKD病人至少患有1種除CKD外的慢性疾病^[14]，ESKD病人和血液透析病人的慢性病共存發(fā)生率更高。

1.2 ESKD

ESKD是指由各種腎臟疾病引起的腎臟功能不可逆性衰退的終末階段^[15]，屬慢性病范疇。ESKD病人腎功能基本喪失，需要通過腎臟替代治療（KRT）技術維持生命。臨床上普遍采用的腎臟替代治療方法有腎移植（KT）、血液透析（HD）和腹膜透析（PD）^[16]。腎移植是ESKD最理想的治療方法^[17]，但由于腎臟供體缺乏及移植費用等問題，大多數(shù)ESKD病人選擇以透析方式維持生命。透析方式包括血液透析和腹膜透析，其中血液透析治療安全性、可行性、有效率較高，是ESKD病人的最主要選擇^[18]，我國91.0%的ESKD病人在接受透析治療時選擇血液透析^[19]。

根據(jù)美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（the United States Renal Data System，USRDS）年度報告，2016年，向USRDS報告數(shù)據(jù)的所有國家共有2 455 004例ESKD病人正在接受透析或接受腎移植治療^[20]。中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（Chinese National Renal Data System，CNRDS）顯示，2016、2017、2018年我國維持性血液透析病人數(shù)量分別為447 485、524 467、579 381例^[21]。我國學者基于理賠數(shù)據(jù)的中國腎臟病網(wǎng)監(jiān)測系統(tǒng)，估計了我國透析治療腎臟病的患病率，預測2025年為每百萬人629.67例，對應874 373例病人，透析病人數(shù)量逐年增加^[22]。

2 "治療負擔

2.1 定義

2005年，治療負擔的概念首次被提及，Vijan等^[23]調(diào)查了糖尿病病人對治療負擔的看法，得出病人對負擔的看法與接受治療的意愿和自我評估的依從性有關。此后，關于治療負擔的研究日益增多，使用最廣泛的定義為：治療負擔是指慢性病病人醫(yī)療保健的工作量及其對病人生理和（或）心理健康的影響^[24]。Boyd的定義在現(xiàn)有文獻中質(zhì)量較高^[25]，Boyd等^[26]將治療負擔定義為：病人對他們投入醫(yī)療保健的行動和資源的總行動量的看法，包括難度、時間和專用于醫(yī)療保健任務的自付費用，例如堅持藥物、飲食建議和自我監(jiān)測等。雖然治療負擔往往與疾病負擔密不可分，但它不是基于疾病的自然病程，而是基于治療疾病的需要^[27]。治療負擔可以是動態(tài)的，并且在病人的病程中會發(fā)生變化，其原因有心理社會資源的演變、處方治療的變化等，且對于相同的醫(yī)療工作量，治療負擔可能因病人承受能力而異^[28]。治療負擔是一個以病人為中心的廣泛的概念，包括治療的不良身體影響（副作用）、治療帶來的經(jīng)濟負擔（經(jīng)濟負擔）、獲得和管理治療所需的時間（時間負擔）以及負擔的社會心理方面，即其對家庭和生活方式的影響（個人負擔）^[27]，治療負擔研究特別關注慢性病，尤其關注慢性病共存病人^[29]。

2.2 治療負擔研究相關理論模型

2.2.1 累積復雜模型（the cumulative complexity model，CuCoM）

累積復雜模型由美國學者Shippee等^[30]于2012年通過進行敘述性文獻綜述后創(chuàng)建，此模型以病人為中心，強調(diào)病人工作量與能力的平衡，即病人必須有足夠的能力來承擔醫(yī)療保健工作量。模型包括病人工作量與病人能力兩個重要組成部分，有一個重要屬性，即復雜性。病人工作量指的是病人的所有任務和責任，包括工作、家庭、自我護理、臨床預約等；病人能力指的是病人自身能力和影響能力的其他因素，如身體、心理狀況、社會經(jīng)濟資源、社會支持等；復雜性定義為一種動態(tài)狀態(tài)，病人經(jīng)歷的個人、社會和臨床方面為復雜因素（臨床并發(fā)癥、治療方案等），這些因素會隨著時間的推移出現(xiàn)累積，呈現(xiàn)復雜狀態(tài)，增加病人工作量。過大的病人工作量和應對疾病的低能力會導致病人不良健康結局的出現(xiàn)。目前，該理論模型已用于ESKD病人，研究顯示，接受透析的ESKD病人出現(xiàn)合并癥的概率增高^[31]，慢性病共存狀態(tài)易出現(xiàn)^[14]，病人進行醫(yī)療保健的工作量更大，經(jīng)歷復雜因素的風險更高，導致高治療負擔。

2.2.2 標準化過程理論（normalization process theory，NPT）

標準化過程理論由英國學者May等^[32]于2009年提出，該理論提供了一個強有力的分析框架，旨在研究新技術、行為或工作方式如何在醫(yī)療保健環(huán)境中實施、嵌入和整合。標準化過程理論圍繞一致性（識別有意義的工作）、認知參與（工作相關活動）、集體行動（制定工作）和反思性監(jiān)測（評估工作）4個主要維度構建。研究者將治療負擔概念化為病人在慢性病管理期間必須實施、嵌入和整合的一系列實踐工作，標準化過程理論主要關注工作的實施，使治療負擔成為日常工作的常規(guī)元素（嵌入），以及將嵌入的治療負擔維持在其社會背景中（整合）。目前，標準化過程理論已用于CKD病人^[33]。病人在治療CKD過程中了解到疾病的前因、發(fā)展和結局，繼而調(diào)動資源安排疾病管理相關準備工作，投入時間、精力和金錢等資源進行自我管理的實施，并評估實施的效果。

2.2.3 治療負擔理論（burden of treatment theory，BoTT）

治療負擔理論由英國學者May等^[24]于2014年提出，該理論模型旨在理解行動能力如何與醫(yī)療保健工作相互作用。在這個理論框架中，行動能力不僅僅來源于病人自身，而且還來源于他們的支持網(wǎng)絡（包括關系網(wǎng)絡、社會技能、社會資本等），關系網(wǎng)絡指組織實施醫(yī)療保健工作中積極的“合作伙伴”，如家人、醫(yī)護等；社會技能指病人能夠促成和協(xié)調(diào)與他人一同為自身進行醫(yī)療保健的程度，如自身健康素養(yǎng)；社會資本指他們能夠獲得信息和物質(zhì)資源的程度，如社會支持。治療負擔不僅指治療疾病的工作量，還指實施和維護這些工作以及日常生活與疾病相關的其他方面的工作量，所以好的治療結果取決于病人、家屬和衛(wèi)生系統(tǒng)承受治療工作量的總和。CKD病人在治療過程中的行動能力來源于病人自身、家庭支持系統(tǒng)、社會支持系統(tǒng)和醫(yī)療保健系統(tǒng)等，總行動能力與醫(yī)療保健工作量良好的相互作用有利于優(yōu)質(zhì)健康結局的出現(xiàn)。

2.3 治療負擔的評估工具

目前，尚未檢索到針對維持性血液透析病人治療負擔的特異性評估工具，大部分研究選擇治療負擔的普適性測量工具。

2.3.1 治療負擔問卷（the Treatment Burden Questionnaire，TBQ）

2012年，法國學者Tran等^[34]編制了法語版TBQ，用于測量慢性病病人治療負擔水平，為病人自評問卷。法語版TBQ包括1個維度，共13個條目。采用Likert 10級評分法，單條目評分為0～10分，0分代表無負擔，10分代表極大負擔，總分為0～130分，得分越高說明病人治療負擔越重。該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.89，重測信度為0.76，具有良好的內(nèi)部一致性。由于法國公民健康保險可以保證慢性病病人獲得免費的醫(yī)療保健和健康照護，故第1版TBQ未納入經(jīng)濟負擔方面內(nèi)容。2014年，Tran等^[35]將法語版TBQ翻譯為英文版并加以改編及驗證，增加了經(jīng)濟負擔和醫(yī)患溝通2個條目，借鑒Sav等^[36]對治療負擔的組成部分分析，使問卷全面涵蓋藥物負擔、時間負擔、經(jīng)濟負擔、醫(yī)療保健負擔等內(nèi)容。英文版TBQ包括1個維度，共15個條目，計分方式同法語版，總分為0～150分，得分越高說明病人治療負擔越重。該問卷Cronbach's α系數(shù)為0.90，重測信度為0.77，具有良好的內(nèi)部一致性。英文版TBQ 符合大多數(shù)國家的醫(yī)療現(xiàn)狀，現(xiàn)已被翻譯成中文版^[37?38]、西班牙語版^[39]等多個版本。我國學者Chin等^[37]翻譯的中文版TBQ（C?TBQ）在國內(nèi)已經(jīng)得到廣泛使用，C?TBQ的Cronbach's α系數(shù)為0.842，重測信度為0.830，信效度良好。

2.3.2 慢性病共存治療負擔問卷（Multimorbidity Treatment Burden Questionnaire，MTBQ）

2018年，英國學者Duncan 等^[40]根據(jù)Eton等于2012年創(chuàng)建的包括治療負擔3個主要主題的框架研制形成MTBQ，用于測量慢性病共存病人的治療負擔水平，為病人自評問卷。原問卷包括1個維度，共10個條目，采用"Likert 5 級評分法，單條目評分為0～4分，0分代表“不適用或沒有困難”，4分代表“極度困難”，總分計算方式為所有選項的平均分乘以25，總分為0～100分，按治療負擔輕重分為無治療負擔（0分）、低治療負擔（lt;10分）、中度治療負擔（10～21分）、高度治療負擔（≥22分）4個層次。該問卷Cronbach's α系數(shù)為0.83，具有良好的內(nèi)部一致性。MTBQ是衡量慢性病共存病人治療負擔的有效工具，現(xiàn)已被翻譯成中文版^[41?42]、法語版^[43]、德語版^[44]、丹麥語版^[45]等多個版本。我國豆麗園等^[41]于2019年將MTBQ進行漢化，中文版MTBQ包括用藥及花費、就診和生活方式3個維度，共12個條目，已在國內(nèi)得到廣泛使用。中文版MTBQ的Cronbach's α系數(shù)為0.808，重測信度為0.743，信效度良好。

2.3.3 病人關于治療和自我管理體驗的量表（the Patient Experience with Treatment and Self?management，PETS）

2017年，美國學者Eton等^[46]根據(jù)該團隊于2015年創(chuàng)建的治療負擔概念框架研制而形成PETS，用于測量慢性病病人的治療負擔。該問卷包括醫(yī)療信息、藥物、醫(yī)療預約、健康監(jiān)測、人際關系困擾、醫(yī)療費用、醫(yī)療服務利用困難、角色或社會活動限制、身體或精神疲憊9個維度，共48個條目。醫(yī)療服務利用困難維度采用Likert 4級評分法，其他8個維度均采用Likert 5級評分法，使用公式[（原始分數(shù)-最低可能的原始分數(shù)）/可能的原始分數(shù)范圍×100]將每個原始量表分數(shù)轉換為標準化得分（0～100分），得分越高表示病人的治療負擔越重。該量表各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.81～0.95，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.79～0.95，信效度良好。該量表可以全面評估治療負擔，但條目較多，填寫時間較長，問卷回收率有限，尚未檢索到PETS的漢化版本。該量表已被翻譯為挪威語版本^[47]，且被修訂為適用于評估腎移植病人^[48]治療負擔的PETS版本。

2.3.4 醫(yī)療保健治療困難量表（Healthcare Task Difficulty，HCTD）

2014年，英國學者Boyd等^[26]研制了用于測量老年慢性病共存病人進行醫(yī)療保健任務困難程度的HCTD。該量表包括1個維度、8個條目。采用Likert 3級評分法，單條目評分為0～2分，0分代表“沒有困難”，2分代表“很困難”，總分0～16分，得分越高表示困難程度越高。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.89，信度良好，但HCTD只聚焦于治療負擔的一個方面，不夠全面，尚未檢索到HCTD的漢化版本。

2.4 治療負擔的影響因素

2.4.1 病人的人口學特征

1）年齡：年輕病人比老年病人更容易產(chǎn)生重的治療負擔^[49?51]。年輕病人需要兼顧工作和照顧家庭且對良好健康結局的期望更大。老年病人隨著年齡的增長，對慢性病的接受度更高，治療負擔隨之降低。2）性別：女性病人比男性病人承受更多的治療負擔^{[40，51]}，女性需要承擔更多的家庭責任，較大的生活壓力導致了更高的疾病治療負擔。3）文化程度：文化程度較低的病人治療負擔較高，可能是由于該類病人健康素養(yǎng)較低。4）經(jīng)濟條件：家庭人均月收入低和醫(yī)保報銷比例小的病人治療負擔較重^{[50，52?53]}。經(jīng)濟負擔是慢性病病人治療負擔的主要來源，家庭人均月收入低和醫(yī)保報銷比例小的病人經(jīng)濟負擔較重，治療負擔更重。

2.4.2 病人疾病相關因素

1）慢性病數(shù)量：慢性病共存病人的治療負擔評分更高^[54]。慢性病共存病人參與多種治療軌跡，在治療過程中會增加病人的時間負擔、交通負擔、經(jīng)濟負擔，而且導致治療協(xié)調(diào)不暢、醫(yī)患溝通不暢的可能性增大^[36]，治療負擔隨之增大。2）多重用藥：多重用藥指同時應用5種或5種以上的藥物^[55]。多藥治療會增加藥物負擔、導致更多不良健康結局的出現(xiàn)，這些結局都和治療負擔的加重密不可分^[56]。3）慢性病類型：糖尿病病人與患有任何其他慢性非傳染性疾?。ㄈ绺哐獕海┑牟∪讼啾龋瑘蟾娴闹委熦摀?sup>[50，57]。糖尿病病人為有效管理病情需要付出更多的努力，從定期服用藥物到適應飲食和運動，這些都會增加病人的治療負擔，情緒失調(diào)、患有抑郁癥等心理健康狀況差的病人更有可能具有較高的治療負擔評分^[58]。透析病人比其他CKD病人具有更高的治療負擔評分^[59]。

2.4.3 病人健康素養(yǎng)

健康素養(yǎng)指個體能夠理解、獲取并熟練掌握應用基本的健康信息、健康要素和健康資源，做出正確的健康選擇，以促進、維持健康狀態(tài)的能力^[60]。健康素養(yǎng)高的病人，獲取和理解醫(yī)療信息所需要的工作量更小，疾病管理能力強，會積極主動遵醫(yī)囑調(diào)整健康行為，改善疾病癥狀，提高生活質(zhì)量，進而減輕治療負擔^[51，54]。

2.4.4 病人自我效能

自我效能指個體為達成某一特定目標，對自身所需行為過程能力的信念。低自我效能與高治療負擔呈正相關^[28，61]，維持性血液透析病人的自我效能是指病人對控制疾病引起的軀體、情緒不適的信心以及釆取相應的行動來控制疾病的信心。分析原因：自我效能是病人自我管理能力、治療參與度和治療依從性的強預測因子，自我效能水平越高，病人的治療負擔越低。

2.4.5 支持系統(tǒng)

社會支持分為主觀支持和客觀支持^[62]，主觀支持也稱為領悟社會支持，是指來自親戚、朋友的理解、鼓勵等情感方面的支持；客觀支持是指他人以及社會團體等所提供的物質(zhì)等經(jīng)濟支持或援助。社會支持系統(tǒng)會影響病人的治療負擔水平^[63]。在疾病治療過程中，良好的支持系統(tǒng)能為病人提供身心支撐和戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕病人的治療負擔。

3 "維持性血液透析病人治療負擔現(xiàn)狀

國外對CKD病人治療負擔的研究起步較早，2015年，美國學者Kahn等^[33]通過定性研究探討了美國低收入CKD病人所經(jīng)歷的治療負擔，并按照標準化過程理論明確了CKD病人治療負擔組成部分。Fraser等^[64?65]研究指出，慢性病共存狀態(tài)在CKD中很常見，且與CKD病人治療負擔的加重相關。2020年，Hounkpatin等^[66]通過定性研究從病人及護理團隊角度探討CKD病人治療負擔的影響因素，如病人因素（如合并癥的存在）、醫(yī)療系統(tǒng)因素（如多次預約、醫(yī)患溝通問題）等。Al?Mansouri等^{[56，59，67]}研究指出，CKD病人的治療負擔與生活質(zhì)量評分呈負相關，多重用藥和慢性病共存會增加CKD病人的治療負擔且透析病人的治療負擔比其他CKD病人更重。國外學者探究了CKD病人治療負擔會導致的許多不良后果。首先，較高水平的治療負擔會導致病人的治療依從性下降^[30]。維持性血液透析病人的依從性指病人身體活動、心理社會行為、飲食及液體攝入行為、服藥行為和透析相關治療行為與醫(yī)囑的一致程度，長期的治療依從性下降會導致病人疾病復發(fā)、增加病人的再住院率，增加病人醫(yī)療花費。其次，治療負擔的增加可能會造成病人對治療方案的選擇困難^[23]。病人可能會選擇一種治療效果不佳但負擔較小的治療方法，不利于疾病的管理。最后，治療負擔對病人生活質(zhì)量有顯著影響^[59，67]。維持性血液透析病人無法徹底治愈，需長期進行頻繁的透析治療，病人承受沉重的治療負擔，且由于疾病影響，病人的勞動能力下降，導致病人生活質(zhì)量明顯下降，從而導致不良健康結局的出現(xiàn)。2022年，我國學者吳一平等^[68]綜述了維持性血液透析病人慢性病共病的治療負擔研究進展，但CKD與維持性血液透析病人治療負擔的現(xiàn)狀調(diào)查尚未見報道。

4 "小結與展望

國內(nèi)對維持性血液透析病人治療負擔的研究仍處于初級階段，評估工具為普適性工具。維持性血液透析病人除每周2次或3次的血液透析外還要進行用藥、病情監(jiān)測等自我管理，疾病治療給病人帶來的工作量極大。早期識別維持性血液透析病人治療負擔的影響因素對后期提供有針對性的干預具有重要意義。今后可開展針對該人群治療負擔的橫斷面調(diào)查，并進一步開展干預性研究，早識別早干預，將有助于改善病人預后，節(jié)約醫(yī)療成本，促進病人康復。

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（收稿日期：2023-11-19；修回日期：2024-10-09）

（本文編輯"蘇琳）