雷 霆,劉海燕,趙 欣,李四橋,李朝輝,戶平安,張 練

(河南省洛陽市中心醫(yī)院普外科 471009)

腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術30例臨床分析

雷 霆,劉海燕,趙 欣,李四橋,李朝輝,戶平安,張 練

(河南省洛陽市中心醫(yī)院普外科 471009)

目的總結腹腔鏡下完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(TEP)的初步經驗及臨床效果。方法回顧性分析2005年3月至2008年10月采用腹腔鏡下TEP治療成人腹股溝疝30例(34側)的臨床資料,其中單側腹股溝斜疝19例,單側腹股溝直疝7例,雙側腹股溝疝4例,均為初發(fā)疝。結果手術均獲成功,無中轉其他術式,手術時間45～195 min,平均92 min,住院時間 3～7 d,平均4.5 d。術后并發(fā)癥3例,占10%,均為腹股溝區(qū)或陰囊血腫或血清腫,隨訪6個月至3年2個月,無復發(fā)。結論TEP安全可靠,術后疼痛輕,恢復快,復發(fā)率低,且費用相對較低,易被患者接受,同其他腹腔鏡疝修補術相比優(yōu)勢明顯,具有很高的推廣價值。

腹腔鏡;腹股溝疝;完全腹膜外疝修補

經過多年的探索和發(fā)展,目前利用腹腔鏡技術治療腹股溝疝已經相當成熟。在多種腹腔鏡疝修補術式中,以完全腹膜外腹股溝疝修補術(TEP)技術路線最為合理,效果最佳,也最容易被廣大患者所接受,但由于認識上的偏差和該手術本身的技術要求高、學習時間長,使得該項技術在我國尚不夠普及。本院自2005年 3月開展此術式,截至 2008年10月,共開展 30例(34側),效果良好,手術費用也不斷降低,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例患者均為男性,年齡26～82歲,平均51歲,單側疝26例,其中直疝7例,斜疝 19例;雙側疝 4例,均為初發(fā)疝。術中每側疝修補均使用面積為10 cm×12 cm的單絲聚丙烯網片(意大利赫美公司生產),20例24側(包括雙側疝的4例患者)采用疝釘槍(美國強生5 mm腔鏡疝修補專用釘槍)固定,10例(側)采用補片免釘合固定技術。

1.2 治療方法 采用氣管插管全麻或硬外麻醉,術前留置尿管或自行排尿,患者取仰臥位,頭低足高15°～20°,術者和助手均站在疝對側,監(jiān)視器置于患者足端。于臍部下緣略偏患側10 mm作弧形切口,使用微型拉鉤和腹腔鏡鏡頭照明協(xié)助暴露,分離至患側腹直肌前鞘后橫形切開,鈍性分離并牽開腹直肌,清晰顯露出后鞘,進入腹直肌后鞘前的固有間隙。首先用食指沿此間隙向下適當分離,也可以使用自制的或專用的氣囊分離器分離,制造出初步的進鏡空間。然后沿此間隙直接插入T rocar并接氣腹(壓力設定為 10～14 mm Hg),再插入腹腔鏡鏡頭,直視下沿該間隙向恥骨結節(jié)方向及患側腹股溝區(qū)推撥式分離,鏡下可以清晰地看到分離過程和腹膜前間隙空間逐步增大的過程,直至清晰顯露恥骨聯(lián)合、恥骨結節(jié)及Cooper韌帶等解剖標志。另兩個5 mm Trocar在臍與恥骨連線中上及中下1/3處穿刺置入,腹腔鏡直視下使用分離鉗子、電凝鉤等進一步分離、擴大腹膜前間隙,逐步分離出腹股溝區(qū)各重要解剖標志,包括恥骨聯(lián)合、恥骨結節(jié)、Cooper韌帶、髂恥束、腹壁下血管、精索及疝囊等。手術的重點和難點之一就是對疝囊的處理,對于直疝及未進入陰囊的斜疝疝囊充分游離回拉后不需處理;對于較大的和已進入陰囊的斜疝疝囊,則可以將其與精索充分分離后結扎切斷疝囊,遠端曠置,近端結扎,偶然遇到疝內容物與疝囊粘連而尚未還納者,則需打開疝囊,游離粘連并還納疝內容物后,再縫合關閉內環(huán)口處腹膜切口。疝囊處理后進一步充分向下分離腹膜,直至充分顯露整個恥骨肌孔區(qū)域,經臍部Trocar送入面積匹配的單絲聚丙烯補片。本組均采用意大利赫美公司生產的15 cm×15 cm矩形補片,修剪后面積均在10 cm×12 cm以上。鏡下展平補片,以疝環(huán)為中心順“勢”攤鋪補片,使其完整覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)域且避免各邊緣卷曲。本組所有患者均采用補片直接平鋪而不進行剪口包繞精索的操作,然后鏡下采用美國強生公司生產的5 mm疝釘槍將補片釘合固定于后方的腹直肌肌鞘、髂恥束、Cooper韌帶及恥骨聯(lián)合等處,單側一般需要釘合3～8枚釘子,雙側者兩側補片在中線處重合疊加并釘合,釘合過程中注意避開死亡三角、疼痛三角以及死亡冠等。對于疝缺損較小、腹股溝區(qū)較完整的年輕患者,也可以采用免釘合固定的方式。本組20例24側(包括雙側疝的4例患者)采用疝釘槍固定,10例(側)采用免釘合固定技術。確認補片平鋪和固定滿意、術野無明顯出血后,首先撤出兩個5 mm操作鉗及Trocar,然后邊回撤腹腔鏡鏡頭邊緩慢釋放氣腹,可以直視下觀察到補片的自然貼合,最后完全撤出鏡頭及10 mm Trocar,縫合各戳孔,完成手術。雙側疝者在完成一側后術者及助手均換至對側,鏡頭對準另一側腹股溝區(qū),同法完成另一側疝修補。

2 結 果

30例患者共進行34側手術,無中轉其他術式,手術時間45～195 min,平均92 min,住院時間3～7 d,平均4.5 d。術后并發(fā)癥3例,占10%,均為腹股溝區(qū)或陰囊血腫或血清腫,經局部穿刺抽液 1～3次及理療后治愈,隨訪 6個月至3年2個月,無1例復發(fā)。34側手術中有10例(側)采用了免釘合固定技術,3例采用了連續(xù)硬膜外麻醉,降低了手術費用,患者明顯更易于接受。

3 討 論

3.1 腹腔鏡下腹股溝疝手術方式的選擇 1982年Ger首先進行了腹腔鏡下疝修補手術,但由于觀念和技術的限制,使其并未被足夠重視,直到20世紀90年代初,隨著腹腔鏡手術大量的開展和技術的進步,才逐漸出現(xiàn)了多種腹腔鏡下疝修補的方式。目前較成熟的有以下4種:腹腔鏡下單純內環(huán)口關閉術、腹腔鏡下腹腔內補片植入術(IPOM)、腹腔鏡下經腹腹膜前補片修補術(TAPP)及腹腔鏡下TEP。其中腹腔鏡下單純內環(huán)口關閉由于并沒有對腹股溝區(qū)進行真正的修補和加強,所以適應證有限,一般認為只適用于兒童的腹股溝疝和成人的隱性疝[1]。IPOM為早期開展腹腔鏡疝修補最常用的方法,實踐證明該方法雖然操作簡單快捷,但由于其補片直接與腹腔內臟接觸,易于發(fā)生腸粘連、腐蝕腸道及瘺道形成等嚴重并發(fā)癥,故近年來已較少用于腹股溝疝修補,而較多地用于切口疝的修補[2]。TAPP和TEP則是當前應用最廣的兩種腹腔鏡下腹股溝疝修補術式,事實上,TAPP和TEP的修補原理相同,都是從腹壁內用大張補片修補腹壁缺損,同時修補加強了直疝、斜疝和股疝的易發(fā)區(qū),復發(fā)率低,不同之處在于進入腹膜前間隙的途徑不同[3]。TAPP進入腹腔后通過切開腹膜進入腹膜前間隙,手術操作空間開闊,解剖標志易辨認,且能方便地發(fā)現(xiàn)和聯(lián)合處理雙側腹股溝疝以及腹腔內的其他病灶,技術難度相對較低,學習時間較短,但因要經腹腔進行,對腹腔內臟有一定的干擾,腹膜的完整性易遭到破壞,手術中腸道的損傷、術后腸道的粘連梗阻等仍是其潛在的并發(fā)癥,在臨床上不易被患者及傳統(tǒng)開放手術的醫(yī)生所接受[4]。TEP遵循了無張力疝修補的原則,手術在腹膜外操作,不進入腹腔,完全避免了腹腔內的干擾和相關并發(fā)癥,是一種技術路線最為合理的無張力疝修補術式,手術費用也低于TAPP,更容易被患者所接受,但其操作空間狹小,解剖標志不宜辨認,技術上較復雜,學習時間更長,所以最好在較熟練掌握TAPP的基礎上再開展TEP[5]。本科開展TEP也是在成功開展大約20例TAPP并積累了相當的經驗和技術后才開展的。作者認為,除了大的難復性疝、復發(fā)疝、滑動性疝及下腹有手術史者不宜采用TEP而更適合TAPP以外,其他大多數腹股溝疝的修補都應當將TEP作為常規(guī)的和首選的術式。

3.2 TEP技巧 TEP的優(yōu)勢是不容置疑的,影響其推廣的主要問題在于其手術操作上的難度較大,對局部解剖的內鏡下認識要求更高。從作者的經驗看,首先應從難度相對較低的TAPP開始,注意體會內鏡下腹股溝區(qū)解剖的特點和全恥骨肌孔區(qū)解剖標志的辨認,逐步積累經驗,待經驗相對豐富后再向開展TEP過渡,下列經驗有助于順利開展TEP:(1)最好由腔鏡技術和疝修補手術經驗相對豐富的固定團隊來完成,可以盡快地熟悉內鏡下的疝解剖。(2)腹膜前間隙的正確入路是完成T EP的前提,而入路是否正確決定于臍部戳孔的層次。作者采用微型拉鉤牽拉和腔鏡鏡頭照明的協(xié)助,可以很清晰地分離進入腹直肌后鞘前方的層次,無1例切破后鞘和腹膜而誤入腹腔者。(3)辨認解剖標志可以恥骨聯(lián)合和恥骨疏韌帶為起始點,單獨用腹腔鏡鏡頭分離后就可以清晰地顯露出亮白色的恥骨聯(lián)合和恥骨結節(jié),再向外側分離和尋找,就會很容易地找到堅韌白色的Cooper韌帶,待進入另外兩個5 mm戳孔后就可以此韌帶為標志,進一步向外側分離找到髂恥束,向外上方分離可以找到腹壁下血管;腹壁下血管外側可以找到精索及內環(huán)口,由此逐步分離出整個需要的腹膜外間隙。(4)把斜疝疝囊從伴行的精索結構上分離下來是TEP的難點之一。作者認為,從相對遠離疝環(huán)處解剖二者間的界限,分離出疝囊全周后再向遠端分離往往可以事半功倍。然后視疝囊的大小和外突的程度決定是完全分離回拉,還是高位切斷。高位切斷者近端要結扎,遠端可以曠置。(5)放置足夠大的網片及妥善固定是防止復發(fā)的關鍵,補片的面積要求以疝環(huán)為中心能完整覆蓋全恥骨肌孔區(qū)域,而且要順勢“平”鋪,做到層次上的自然貼合,避免局部卷曲,最后要妥善固定,防止補片移位導致的疝復發(fā),固定位置要避開死亡三角、疼痛三角和死亡冠等,主要固定在恥骨聯(lián)合、髂恥束、Cooper韌帶、聯(lián)合腱等“骨架”結構上,對于腹股溝區(qū)較為完整的較小疝,在補片面積充足的前提下可以免釘合,利用腹腔壓力下的腹膜和腹橫筋膜的夾層作用而自然固定補片。(6)如遇粘連重、局部解剖不清、疝內容物與疝囊粘連不易分離或進入錯誤的解剖層次,腹膜裂口較大與腹腔相通等不利情況時,可以中轉行 TAPP。

3.3 手術并發(fā)癥 TEP術后主要并發(fā)癥有陰囊、腹股溝區(qū)血腫或血清腫、腹股溝區(qū)慢性疼痛不適等,嚴重但較少見的并發(fā)癥是血管和內臟損傷,術后復發(fā)率也是非常低的。Schwab等報道了 1 338例患者的手術并發(fā)癥,發(fā)生腸管損傷 3例(0.2%),膀胱損傷4例(0.3%),腸粘連腸梗阻 4例(0.3%),腹壁下血管損傷5例(0.4%),頑固性血清腫(持續(xù)超過2個月)12例(0.9%),神經性疼痛11例(0.8%)。復發(fā)率為0.6%,認為腹腔鏡下疝修補術并發(fā)癥發(fā)生率極低,是安全可靠的手術[6]。本組患者發(fā)生陰囊、腹股溝區(qū)血腫或血清腫 3例(10%),為最常見的TEP術后并發(fā)癥,均經局部穿刺抽吸及理療后治愈,未發(fā)生上述其他并發(fā)癥,也無復發(fā),估計與開展例數尤其是體積較大的斜疝例數較少、釘合時嚴格遵循避險和盡少原則等有關。作者認為,只要合理地選擇適應證、嚴格地遵循前述的技術要點,TEP的各種并發(fā)癥總體發(fā)生率并不高于其他術式,而且多不嚴重,復發(fā)率也是各術式中最低的。

總之,TEP是一種技術路線最為合理的后入路無張力疝修補術式,它不進入腹腔而直接從腹壁的深層潛行進入腹膜前間隙,完成補片的植入和疝的修補。相對于其他各種腹腔鏡下疝修補術式,它的缺點僅僅是技術上的,是可以通過技術的提高和經驗的積累而得到克服的,而它的優(yōu)點卻相當突出,故TEP理應成為腹腔鏡下疝修補術的首選和主要術式。

[1] 王存川.實用腹腔鏡外科手術學[M].廣州.暨南大學出版社,2002:155.

[2] 張輝,李健文.腹腔鏡腹股溝疝修補術臨床應用進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(2):176.

[3] 王存川,張松柏,陳瑩,等.腹腔鏡疝修補手術 222例經驗[J].中國普外基礎與臨床雜志,2005,12(6):553.

[4] 蔡小勇,盧榜裕,路文奇,等.完全腹膜外腹腔鏡疝修補術手術經驗及技巧(附145例次報道)[J].中國內鏡雜志,2006,12(10):1039.

[5] 麻勇,許軍.腹腔鏡腹股溝疝手術治療研究進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(2):151.

[6] 蔡小勇,盧榜裕,路文奇,等.腹腔鏡完全腹膜外修補腹股溝疝142例報告[J].中國實用外科雜志,2007,27(7):552.

R656.21;R616.6

B

1671-8348(2010)09-1124-02

2009-08-25

2009-09-28)

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