向貴儒

四川通江縣麻石鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，四川 通江 636729

急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫甚至壞死的炎癥反應，而重癥胰腺炎常并發(fā)不同程度的多器官功能衰竭(M0P)，其中較為常見的并發(fā)癥為上消化道出血。上消化道出血多由于應激性潰瘍或粘膜糜爛所致，是急性胰腺炎的主要死亡原因之一。提高急性胰腺炎合并上消化道出血的搶救成功率尤為重要。筆者現(xiàn)報告急性胰腺炎并發(fā)消化道出血如下。

1 病例資料

男，59歲，飲酒后頭痛、中腹部疼痛伴噯氣、反酸，二天入院。既往曾患慢性胃炎。入院時生命體征正常，神志清楚，病員述頭昏，近二日在家胃納差，大便黑褐色。查神經(jīng)系統(tǒng)無病理反射體征，心臟未發(fā)現(xiàn)異常，僅中上腹壓痛，腹部稍脹，無移濁，腸鳴增強，彩超未發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，僅現(xiàn)胰腺周圍回聲異常。腹部平片：未發(fā)現(xiàn)“哨兵袢”和結腸切割征。白血球：8.0*10 /L，中性粒細胞75%，血清脂肪酶85（比色法），血壓140/96mmhg。入院診斷：(1)急性糜爛出血性胃炎？(2)急性胰腺炎？立即靜脈給予pp1：奧美拉唑，克拉霉素，甲硝唑，氨芐青霉素，靜脈滴注，口服膠體枸緣酸鉍，同時給予止血環(huán)酸，酚黃乙胺，碳酸氫鈉靜滴注。給藥2小時后病員出現(xiàn)狂躁、昏迷、雙上肢顫抖，雙下肢痙攣、抽搐，15分鐘后癥狀消失，呼之不應，呆滯，血壓90/60mmhg，考慮腦血管意外。但無神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，急查血尿胰淀粉酶，血清脂肪酶。結果：血淀粉酶somogxi法，2100u/L，血清脂肪酶1900 u/L（滴度法），血鈣2mmol/L修正診斷：急性胰腺炎（壞死型）并發(fā)消化道出血，胰源性腦病，低鈣血癥。立即轉入（ICU）重癥監(jiān)護，監(jiān)測血壓，中流量給氧，胃腸減壓，計出入量，補充血溶量，維持水電解平衡，全胃腸外營養(yǎng)（TPN），唑諾酮類甲硝唑靜，奧曲肽每小時250ug/25-50ug持續(xù)靜脈應用，抑肽酶50萬u，溶于葡萄糖中分每日二次應用。經(jīng)上述治療2天后，病員神志轉清，回答切題，四肢抽動停止，血壓上升至110/76mmhg，尿量增加，陣陣惡心，中上腹仍有疼痛，肌注胃復安，靜滴654-2，該病員入院24小時后生命體征正常，神志清楚，血壓回升，小便量色正常。住院3天后撤出胃管，轉普通病房，繼續(xù)維持一般對癥支持用藥，連續(xù)用藥1周，病員生命體征完全恢復正常，腹痛消失，每餐進稀粥400克，二便量色正常，復查彩超，初期超聲胰周異?；芈曄В?、尿淀粉酶、血清脂肪酶恢復正常水平，留院觀察3天后病員痊愈出院。

2 討論

2.1 急性胰腺炎（actue pancreatitis） 是各種病因引起胰腺消化酶在胰腺內(nèi)被完全激活后引起胰腺組織自身消化水腫、出血，甚至壞死的急性化學性炎癥反應。臨床以急性中上腹部疼痛，惡心，嘔吐，發(fā)熱和血尿淀粉酶升高為主要特點：一般以輕型較多見（MAP）。少數(shù)病人發(fā)病迅速，來勢兇險，并發(fā)癥多，臨床以急性出血壞死型胰腺炎病人死亡率高，有的有明顯誘因，部分病人患病前無任何原因可尋。該病人既往僅患普通淺表性胃炎，入院前二天勞動后飲酒，飲酒刺激胃酸分泌，使胰泌素與膽囊收縮素（CCK）分泌增加，使胰腺外分泌增加，飲酒歷時長者致胰腺內(nèi)蛋白含量增加形成胰管內(nèi)蛋白栓堵塞胰管而引起炎癥、本例病人入院后血象正常，血清脂肪酶正常，彩超僅見胰腺周圍異常超聲，臨床癥狀以慢性胃炎，黑色大便，中上腹疼痛，考慮診斷急性糜爛出血性胃炎，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀考慮腦血管意外。進一步血尿淀粉酶檢測均升高，均證實急性壞死出血性胰腺炎的診斷，中樞神經(jīng)精神癥狀是臨床相對少見的并發(fā)癥。消化道出血、胰源性腦病和定向力認知力障礙都是重癥胰腺炎多器官功能障礙（M0F）的表現(xiàn)。

2.2 本例病人初始腹痛不劇烈，腹部無肌緊張及反跳痛 腸鳴音增強，可能是急性胰腺炎早期階段體征尚未明顯的原因。體檢腹部未發(fā)現(xiàn)暗灰色皮膚Grey-turner征，臍周無Cullen征。根據(jù)病人住院后的診斷有賴于血、尿淀粉酶、血清脂肪酶，綜合出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀以及大便黑色不難作出診斷。

2.3 本報告1例重型胰腺炎在2009年間僅收治1例 住院后經(jīng)胃腸減壓，靜脈補液，補充電解質，早期選用奧美拉唑、氨芐青霉素、甲硝唑、口服膠體枸緣酸鉍，把治療的側重點放在急性糜爛出血性胃炎上，而經(jīng)及時的血尿淀粉酶檢測，重癥胰腺炎才得以確診，并及時給予奧曲肽、抑肽酶治療，病情好轉至痊愈。單純性胰腺炎常見，重癥胰腺炎特別是并發(fā)多功能衰竭證例頗少，容易被并發(fā)癥而誤診。

2.4 防范誤診，提高診斷啟示 由于本例病人入院時以大便黑褐色、中上腹疼痛，重癥胰腺炎處在早期階段，片面以相關癥狀懷疑為糜爛性出血性胃炎，腦血管意外。對重癥胰腺炎某些并發(fā)癥判斷，必須立即行相關檢查得以確診，實施有效治療是關鍵，不能以疾病的某些方面癥狀而延誤關鍵的診斷。該病人在確診后治療痊愈出院，是急性重癥胰腺炎搶救治療的經(jīng)驗。今后在消化內(nèi)科臨床中，還會有類似病例，需要總結，加以認識提高。