(遵義市中醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》，由柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗組成，具有和解少陽(yáng)，扶正達(dá)邪之功，為治療傷寒少陽(yáng)證的基礎(chǔ)方，又是和解少陽(yáng)法的代表方，臨床應(yīng)用以往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，苔白，脈弦為辨證要點(diǎn)，臨床上只要抓住前4癥中的一二主癥，便可用本方治療，不必悉具。筆者臨證靈活運(yùn)用本方，治療內(nèi)科疑難雜證，療效獨(dú)到，現(xiàn)舉例如下。

1 關(guān)格

張某，男，82歲，2010年4月就診。反復(fù)口干、肢軟乏力8年，加重伴心悸1周?；颊?年前于遵義醫(yī)院測(cè)血糖18.3 mmol/L，后確診為Ⅱ型糖尿病，一直予降糖治療(具體不詳)，3年前遵醫(yī)囑予重組胰島素皮下注射控制血糖，期間因血糖波動(dòng)多次調(diào)整用量，近期予早、晚餐前各20 u、18 u皮下注射，血糖控制尚可，5年前診有糖尿病腎病，2年前伴發(fā)慢性腎功能衰竭，于遵義醫(yī)院治療，尿素氮20.8 mmol/L,肌酐958 ummol/L，予以透析治療后改善，現(xiàn)于遵義醫(yī)院1周2次透析，尿素氮10～14 mmol/L，肌酐500～550 ummol/L。1周來(lái)，患者無(wú)明顯誘因感心悸，胸悶，夜間尤甚，胸脅苦滿，不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，伴頭暈，納差，眠差，腰膝酸軟無(wú)力，大便2～3 d 1次，夜尿3～4次，舌體瘦、暗，苔白膩，脈沉細(xì)。心臟彩超：左室稍大，室間隔及左室后壁增厚，主動(dòng)脈瓣鈣化并中度返流，心包少量積液(量約100 mL)。血常規(guī)示:Hb 86 g/L,HCT 245 L/L。尿常規(guī):尿蛋白++。生化檢查示：肌酐560 ummol/L，尿素氮12.8 mmol/L，補(bǔ)體C 40.5 mg/dL,C-反應(yīng)蛋白，8.2 mg/L，鈣2.04 mmol/L。西醫(yī)診斷：1)Ⅱ型糖尿病，糖尿病腎病，糖尿病周圍神經(jīng)病變；2)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)，合并心包積液。中醫(yī)診斷：1)關(guān)格(關(guān)格期)；2)消渴。辨為氣陰兩虛，膽胃不和，此證乃虛實(shí)夾雜之證，遵循急則治其標(biāo)，緩則治其本的原理，此證宜治標(biāo)為主，輔以治本，方以和解少陽(yáng)，兼補(bǔ)胃氣，益氣養(yǎng)陰。用小柴胡湯合溫膽湯加減:柴胡15 g，太子參30 g，黃芩15 g，大棗3枚、生姜10 g，半夏10 g，陳皮12 g，茯苓15 g，枳實(shí)15 g，竹茹12 g,蘇葉12 g，火麻仁15g(打碎)、生地黃15 g，丹參30 g,生甘草6 g。5劑后心煩喜嘔、納差、心悸、胸悶、胸脅苦滿明顯好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn),大便每日1～2次，查舌暗苔白，原方改火麻仁10 g，加益智仁30 g。再進(jìn)5劑，胸悶、胸脅苦滿基本消失，納食尚可，精神可。

按:本例關(guān)格其病機(jī)是脾腎虛損，陰陽(yáng)氣血不足，氣化升降功能失常而致濁邪潴留，壅塞三焦，臟腑功能損害與濁邪彌漫壅塞交結(jié)，由于脾腎衰敗，水毒潴留，氣化嚴(yán)重障礙，濁陰不得下泄，上犯脾胃，膽胃不和，三焦不暢，從而出現(xiàn)上癥，治療應(yīng)先使脾胃升降有序，濁邪外出有路，三焦通調(diào)，故以小柴胡湯合溫膽湯疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，以溫膽湯理氣化痰以和胃，胃氣和降則膽郁得舒，兩者共奏健脾和胃利膽、和解樞機(jī)、扶正祛邪之功。

2 腦卒中

芐某，男，61歲，2008年4月就診。乏力，消渴10年，加重伴頭暈，肢麻1周。既往Ⅱ型糖尿病10年，高血壓病5年,不規(guī)律服用二甲雙胍、達(dá)美康、辛伐他汀、腸溶阿斯匹林、壽比山、蒙諾等，血糖控制不佳?；?yàn)示：UA：551 mmol/L，TC：6.00 mg/dL，腦CT示：左側(cè)放射冠腔隙性腦梗塞、基底動(dòng)脈局限性狹窄、右側(cè)大腦中動(dòng)脈額支硬化樣改變。超聲示：雙頸動(dòng)脈粥樣硬化、脂肪肝、下肢動(dòng)脈輕度粥樣硬化?？淘\：頭暈沉重，頭暈呈一過(guò)性，語(yǔ)言不利，右側(cè)肢體麻木，乏力困倦，食少納呆，煩渴欲飲，口干口苦，五心煩熱，小便頻數(shù)量少，大便不爽，舌淡紅胖苔白膩，脈弦細(xì)滑。西醫(yī)診斷：1)糖尿病腦血管??；2)Ⅱ型糖尿?。?)高血壓病3級(jí)極高危；4)高脂血癥；5)高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：1)腦卒中；2)消渴。辨為氣陰兩虛為本，肝膽郁火、痰濁中阻為標(biāo)。虛實(shí)夾雜，宜標(biāo)本兼治，和解肝膽，燥濕化痰，補(bǔ)益氣陰為法。以小柴胡湯、半夏白術(shù)天麻湯和玉液湯化裁。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，半夏10 g，炙甘草6 g，白術(shù)15 g，天麻10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，蒼術(shù)10 g，黃芪30 g，葛根15 g，雞內(nèi)金10 g，山藥15 g，薏苡仁30 g。水煎服，進(jìn)10劑后，自覺(jué)精神好轉(zhuǎn)，頭暈肢麻大減，語(yǔ)言流利，偶有頭暈、乏力，口干微苦，大小便正常，舌淡紅胖苔薄白膩，脈弦細(xì)滑。2診原方加荔枝核15 g，女貞子15 g再進(jìn)10劑，諸癥消失。

按:本例腦卒中，其病機(jī)是在消渴病日久，氣陰兩虛，煉液為痰，痰濁中阻的基礎(chǔ)上，復(fù)加情志郁怒，肝郁化火，肝陽(yáng)暴張，而致痰濁郁火痹阻脈絡(luò)，氣血逆亂，上沖犯腦所致，為虛實(shí)夾雜之證。肝性剛烈，以血為體，以氣為用，體陰而用陽(yáng)，忌剛宜柔，調(diào)和為上，故以小柴胡湯調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外；半夏白術(shù)天麻湯祛痰濕瘀濁；玉液湯針對(duì)氣陰兩虛的根本益氣養(yǎng)陰以治其本；2診中加荔枝核、女貞子加大滋陰理氣通絡(luò)的功效，并有降糖作用。

3 胸痹

宋某，女，52歲，2008年5月就診。陣發(fā)性胸部憋悶2月，復(fù)發(fā)加重4 d?；颊?個(gè)月前生氣后出現(xiàn)胸部憋悶，于遵義醫(yī)院診為非Q波心梗，行冠脈造影示：前降支中段99%狹窄，并行支架術(shù)，規(guī)律服用腸溶阿斯匹林、舒降之、玻立維、倍他樂(lè)克、蒙諾、消心痛等藥，病情好轉(zhuǎn)出院。近4 d來(lái)又多次出現(xiàn)胸部憋悶癥狀，含服硝酸甘油半小時(shí)緩解，多于飽餐及生氣后發(fā)作，于遵義地區(qū)醫(yī)院查：ECG：V1-V4T波淺倒，心梗3項(xiàng)正常，血壓120/80 mmHg。西醫(yī)診斷：1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛)，竇性心律，心界不大，心功能1級(jí);2)高血壓病2級(jí)(極高危)?；颊呔芙^入住院，刻診：陣發(fā)性胸悶，形體肥胖，胸脅苦滿，心煩喜嘔，虛煩不眠，不思飲食，舌淡苔薄黃膩，脈弦滑，辨證為少陽(yáng)證，膽胃不和，治宜和解少陽(yáng)，清膽和胃，方以小柴胡湯合溫膽湯加味：柴胡15 g，黃芩10 g，半夏10 g，黨參10 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，桔梗10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，石菖蒲10 g，生姜9 g，大棗3枚。水煎服。5劑后胸悶消失，情緒安定，納食好轉(zhuǎn)，睡眠仍差，偶惡心，舌淡苔薄黃，脈弦滑，效不更方，再進(jìn)5劑后諸癥消失，囑暢情志，清淡飲食。

按:本例胸痹，以肝膽郁熱，膽胃不和，痰熱上擾為病機(jī)，致胸陽(yáng)失展而不運(yùn)，出現(xiàn)胸部憋悶；患者形體肥胖，痰濕之體，加之生氣后肝膽氣機(jī)不利，見(jiàn)胸脅苦滿；膽火內(nèi)郁，木克脾土，出現(xiàn)心煩、不欲飲食；胃失和降則喜嘔；痰熱上擾，心神不安出現(xiàn)虛煩不眠，故以小柴胡湯和解少陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)；溫膽湯化痰清膽和胃，方中枳實(shí)易枳殼且配桔梗理氣寬胸效佳，如此氣機(jī)暢、膽胃和、痰濁清則病自愈。