陳 孜，李彥章，楊 曦

(成都醫(yī)學(xué)院四川應(yīng)用心理學(xué)研究中心，四川成都 610083)

角色扮演教學(xué)法在《心理診斷學(xué)》問診技能訓(xùn)練中的應(yīng)用

陳 孜，李彥章，楊 曦

(成都醫(yī)學(xué)院四川應(yīng)用心理學(xué)研究中心，四川成都 610083)

問診技能是醫(yī)患溝通的重要手段之一，對于心理診療過程來說尤為重要。采用角色扮演教學(xué)法在《心理診斷學(xué)》的教學(xué)中進行問診技能的訓(xùn)練，改善了傳統(tǒng)教學(xué)模式下的理論課宣講過多、實踐體驗少的現(xiàn)狀。角色扮演法能使學(xué)生在溝通技巧、問診思路、問診步驟等方面有一個直觀地體驗，在此基礎(chǔ)上再結(jié)合點評和總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)操作中的不當(dāng)之處并加以改進，可以有效地提升學(xué)生問診的操作技能水平。

角色扮演教學(xué)法;問診技能;心理診斷學(xué)

問診技能是醫(yī)患溝通的重要手段之一，對于心理診療科來說尤為重要。心理診療科接觸的對象是抱有各種精神心理問題的個體，而心理診療工作就是通過與來診者及知情人的交流收集必要的臨床資料，從而為診斷和治療提供足夠證據(jù)或技術(shù)支持。由于心理疾患不像其他臨床疾患有明確的外觀體征或是可作輔助診斷的實驗室檢查，因此問診便成為了心理診療過程中的核心部分，而問診技能的水平直接影響醫(yī)患關(guān)系的好壞和臨床資料的收集，問診技能的培訓(xùn)也因此成為臨床心理工作者技能訓(xùn)練的關(guān)鍵一環(huán)。在心理疾患就診率日益增高的今天，作為一名臨床心理工作者必須具有扎實的問診技能才能勝任心理診療的工作，才能更好地為病人提供服務(wù)。

為了適應(yīng)臨床心理工作的現(xiàn)狀，我院針對應(yīng)用心理學(xué)專業(yè)的學(xué)生專門開設(shè)有《心理診斷學(xué)》這門必修課程。在傳統(tǒng)教學(xué)法中，對于問診知識的授課一般采取理論宣講、觀看教學(xué)錄像以及到教學(xué)醫(yī)院實習(xí)觀摩等方式。這些教學(xué)法雖然能在有限的課時中比較全面的介紹給學(xué)生大量的問診知識，但由于均是被動灌輸式教學(xué)，學(xué)生缺少主動參與的機會，因此難以保證這些知識在實際操作中能得到比較準(zhǔn)確的靈活運用。為了解決這個難題，心理系教研組在《心理診斷學(xué)》的技能訓(xùn)練中引入了角色扮演教學(xué)法。

1 角色扮演教學(xué)法的目的和意義

角色扮演法是情景模擬教學(xué)法中的一種，它是指在教學(xué)中讓學(xué)生在模擬情景下扮演某種角色，通過具體的行為體驗鞏固理論知識，提高實踐技能的一種教學(xué)方法［1］。角色扮演教學(xué)法可以有效的提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，是醫(yī)學(xué)院校中常用的特色教學(xué)法的一種，多應(yīng)用于臨床培訓(xùn)中以提高醫(yī)學(xué)生的診療技能。在問診技能訓(xùn)練中引入角色扮演法可以讓學(xué)生在模擬出的實際工作場景中，通過行為預(yù)演發(fā)現(xiàn)自己操作不當(dāng)之處，從而獲得相應(yīng)的工作經(jīng)驗，增強在臨床實踐中的信心，提高自己的問診能力。

2 角色扮演教學(xué)法的應(yīng)用

2.1 角色扮演教學(xué)法實施的必要性

與其他身體疾病相比，心理疾病由于沒有固定的身體表現(xiàn)和明確體征，因而診斷主要依賴于問診所能收集到的有效信息量的多少。在心理診療科以外的其他臨床科室，問診一般是圍繞患者的主訴和既往的病史，一般來說在問診的順序上或是語言組織上沒有太多禁忌。與此相比，心理診療科室的問診過程則較為復(fù)雜、費時，而且問診過程中信息收集的順序或是表達方式等方面的禁忌和注意事項也遠遠多于其他臨床科室。此外，在臨床科室更多的是由診斷者主導(dǎo)問診內(nèi)容，問診的時間不長，因此不會因問診過程本身給醫(yī)患雙方帶來太多負擔(dān)。但在心理診療過程中，以來診者敘述為主的情況比較多見，每次診療平均耗時45－60分鐘，甚至更長的時間，這對醫(yī)患雙方來說精力體力等方面的消耗都比較大。而且在診療過程中，為了能夠及時準(zhǔn)確的把握住任何有用的信息，診療者的注意力需持續(xù)地集中在引導(dǎo)話題方向、全面掌控問診內(nèi)容、選擇適宜的表達方式等方面。這些都要求診斷者必須具備更好的溝通技巧和全面的心理問診技能。傳統(tǒng)教學(xué)法不能提供足夠的實踐機會以提高學(xué)生問診技能，而角色扮演法可以在一定程度上縮短技能訓(xùn)練和實際操作的距離，能夠讓學(xué)生得到一定程度的鍛煉，可以有效彌補傳統(tǒng)教學(xué)法中的不足。

2.2 角色扮演劇本的擬定

按照心理診療科室常見的幾種情況擬定劇本，包括有個人情緒、婚戀家庭、職場人際關(guān)系及青少年問題行為等方面(注:典型的精神疾患不在我們的劇本設(shè)定范圍內(nèi)，因為這類疾患可以按照規(guī)范的精神科SCID(Structured Clinical Interview for DSM－IV Axis I Disorders)的問診步驟進行)。劇本內(nèi)容主要圍繞教學(xué)大綱中問診技能的訓(xùn)練要求進行編寫。為了突出心理診療科的特點，每一個劇本的編訂都考慮到了以下幾個過程。

問診的開始:設(shè)定有兩種可能的來訪者，一種是能積極主動進行自我表述，另一種是沉默寡言懶于應(yīng)對。主要用于考察診療者的問診開始技巧－包括診療者是否能簡單得體地自我介紹，對心理診療的性質(zhì)以及保密性原則的介紹是否自然，能否快速引導(dǎo)患者敘述自己的問題，能否根據(jù)來訪者的情況建立一個良好的關(guān)系等方面。

傾聽過程:劇本設(shè)定來訪者按照各自主要的問題進行描述(可以穿插有贅述或是避重就輕等表達方式)，期間隱含表情、動作等各種對診斷有意義的非語言信息在劇本中，用以考察心理診療者的積極傾聽和觀察技巧。這主要是指診療者是否能準(zhǔn)確運用語言性和非語言性的方式引導(dǎo)和鼓勵患者的主動表達，使來訪者介紹更多的信息;同時是否能準(zhǔn)確撲捉到患者的表情、視線、動作語言協(xié)調(diào)性等與心理診斷有密切關(guān)聯(lián)的信息。

詢問過程:劇本設(shè)定來訪者有一些含混的、不確定的表達方式，需要問診者針對某些談話內(nèi)容進行釋義或是求證，用于考察診療者的語言組織和提問技巧。主要檢驗診療者是否能熟練運用封閉式提問來收集詳細情況或者使用開放式問題推動談話、以及提問的時機是否恰當(dāng)自然、提問過程是否能做到與傾聽過程相輔相成等方面的能力。

結(jié)束過程:劇本設(shè)定有兩種情況，一種是頻頻看表、或是不愿多談急于結(jié)束問診的來訪者;另一種是喋喋不休意猶未盡的來訪者。這一過程用于考察診療者對于問診步驟的控制。主要檢驗診療者能否準(zhǔn)確把握問診的節(jié)奏、引導(dǎo)談話進入結(jié)束階段。

2.3 角色扮演教學(xué)法的實施

在《心理診斷學(xué)》的授課中實施。每個劇本實施15分鐘，然后進行15分鐘的小組討論或點評，四個劇本合計用時120分鐘。在角色扮演教學(xué)中，學(xué)生扮演問診者、來訪者由任課教師扮演。選擇心理系教師扮演來訪者的主要原因在教師有足夠的經(jīng)驗可以完成復(fù)雜的劇本，保證能在問診的各個階段，根據(jù)學(xué)生臨場的表現(xiàn)將劇本所設(shè)定的各種變數(shù)能自然適當(dāng)?shù)难堇[出來(包括來訪者的表情、視線、語言等方面的變化)，以配合學(xué)生問診技能的訓(xùn)練。

劇本實施過程中，每組除了一個學(xué)生扮演問診者，其他學(xué)生作為觀察者參與活動。這部分學(xué)生的主要工作是觀察作為問診者的反應(yīng)(包括語言性和非語言性)是否正確、以及來訪者的哪些非語言性信息沒有被問診者撲捉到等內(nèi)容，然后根據(jù)觀察到的情況填寫信息反饋表(見附錄)。在15分鐘的模擬問診結(jié)束后圍繞信息反饋表的內(nèi)容組織集中討論，以促進全體學(xué)生的共同參與和思考。

2.4 教學(xué)效果

在《心理診斷學(xué)》的教學(xué)中引入角色扮演法，為學(xué)生創(chuàng)造出近似真實診療情況的教學(xué)情境，引導(dǎo)學(xué)生進入角色。通過學(xué)生的角色認知、角色歷練，使學(xué)生體驗到心理診療中的言行規(guī)范、鞏固心理診療的診斷理論并習(xí)得基本問診技能。由于這種角色體驗比傳統(tǒng)的授課方式更加靈活并富有趣味性，因而更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。一個最直觀的例子就是學(xué)生比在傳統(tǒng)授課中更積極踴躍的發(fā)言，能夠主動的表達自己的意見和看法，以至于15分鐘的討論時間常常不夠，學(xué)生會自發(fā)地在課下繼續(xù)進行交流互動，探討各種不同的問診技巧。另外，在角色扮演教學(xué)法中由于引入了問診者和觀察者兩個需要學(xué)生參與的角色，這樣給了全體學(xué)生參與的機會，使雙方各自在思考力、觀察力、語言表達等不同方面得到鍛煉。這種角色扮演的嘗試不僅使學(xué)生得到了有效的鍛煉，對授課教師來說也有很大收獲:因為很容易在這種情景模擬中發(fā)現(xiàn)學(xué)生的問題，促進了教師進一步反思各種教學(xué)方式的利弊，這樣有利于教師授課能力和教學(xué)水平的全面提高。

3 討論

3.1 不足及問題

角色扮演教學(xué)法在我院《心理診斷學(xué)》的授課中已進行了兩輪，盡管不斷地進行完善力求完美，但在實際教學(xué)中還是存在一些問題:

耗費教學(xué)資源過多。主要是指耗費教師的人力精力過多。在每節(jié)課中為了盡可能地保證更多學(xué)生們得到實際鍛煉的機會，需要至少5－8名教師參與扮演來診者。也就是說為了一次授課，教研室的教師需要全體上陣。同時，由于劇本的靈活性較大，備課的工作量大增:除了編修劇本需要教研組反復(fù)討論外，每次正式上課前教師還要針對各自的劇本詳細推敲，以確保和學(xué)生對面演練時能根據(jù)學(xué)生的問診情況給予適當(dāng)?shù)膶?yīng)以配合訓(xùn)練。從這些情況來看，單純?yōu)榱艘婚T課的2次授課(6課時)教研室全體教師需要反復(fù)研討和預(yù)演，對教師來說牽扯的精力太多。盡管教研組一直希望能有簡單規(guī)范的心理科病人劇本，但從心理診療科的實際情況和工作性質(zhì)來看，每個來診者對各自問題的表達方式和切入點都有很大出入，復(fù)雜的臨床情況很難用簡單規(guī)范的劇本進行涵蓋，這是心理診療科有別于其他科室的地方，也正是需要熟練問診技能的根本原因所在。同時由于劇本的復(fù)雜性，目前只能選擇由老師扮演來診者，而不能夠像其他臨床科室通過培訓(xùn)“標(biāo)準(zhǔn)化病人”來代替教師的工作?，F(xiàn)階段，一方面教研組力求能編制出一個簡單適用的劇本，另一方面又擔(dān)心使用簡單的劇本對學(xué)生問診技能(特別是靈活應(yīng)變能力)的培訓(xùn)不足。如何能在兩者之間找到一個適當(dāng)?shù)钠胶恻c，這還需要在實踐中繼續(xù)探索以求突破。

實施過程中耗時過多。盡管規(guī)定每次角色扮演的時間在15分鐘之內(nèi)，但由于學(xué)生往往難以立即進入角色，在開始的階段耗費較多精力和時間，再加上心理診療經(jīng)驗不足，在問診時間和節(jié)奏上掌握不好，因此常常超時。此外，在角色的分配、教師的講解示范以及總結(jié)討論等都需要耗費一定時間。在課時有限的情況下讓每一個學(xué)生都能有體驗的機會，這一點難度也比較大。

個別學(xué)生回避扮演教學(xué):雖然角色扮演教學(xué)法是一個有效的問診技能培訓(xùn)手段，但在實際教學(xué)中，由于演練中面對的是教師，盡管已反復(fù)強調(diào)“不重對錯，只重參與”，但還是有一些學(xué)生反映會過度緊張、影響正常的診斷思路，甚至有個別過于內(nèi)向或害羞的學(xué)生拒絕扮演問診者，只愿意擔(dān)任觀察者。這雖然是個別學(xué)生的個別現(xiàn)象，但卻是每一屆都會出現(xiàn)的一個突出的問題。

3.2 注意事項

角色扮演法對于技能訓(xùn)練來說毫無疑問是一個有效的教學(xué)方法，通過在《心理診斷學(xué)》問診技能訓(xùn)練中的實踐來看，實施角色扮演教學(xué)法還有一些注意事項必須要引起重視。

要明確教學(xué)目的。角色扮演法的目的是達到技能培訓(xùn)，因此在實施之前一定要明確教學(xué)要求和教學(xué)目標(biāo)。以《心理診斷學(xué)》為例，按照教學(xué)大綱的要求教學(xué)目的是讓學(xué)生在心理診療步驟、規(guī)范用語、傾聽技巧，提問技巧、觀察技巧等方面得到訓(xùn)練。因此在劇本的編排上也考慮到了這些因素，在四個劇本的主線基礎(chǔ)上，加入了各種變數(shù)，允許扮演來診者的教師根據(jù)學(xué)生的問診內(nèi)容斟酌發(fā)揮。例如，在扮演問診者的學(xué)生提出了一個不恰當(dāng)?shù)奶釂柣蚴鞘褂昧艘粋€指責(zé)性詞匯時，劇本提示扮演來診者的教師可以按照真實情況下的來診者反應(yīng)－使用改變姿勢或移動視線等軀體語言或沉默不語等方式來對應(yīng)－以檢測問診者的觀察力和臨場應(yīng)變力。角色扮演的目的是服務(wù)于教學(xué)、服務(wù)于技能培訓(xùn)，劇本編排需圍繞教學(xué)大綱、密切結(jié)合教材和授課要點、針對學(xué)生的心理特征和知識基礎(chǔ)進行精心構(gòu)思。

注意總結(jié)的必要性和重要性。每次角色扮演訓(xùn)練只有15分鐘，在這么短的時間內(nèi)難以檢測理論課教學(xué)中的所有知識，只能檢驗部分的問診機能。在總結(jié)和點評階段就需要將知識系統(tǒng)全面的進行串聯(lián)和總結(jié)，最好能做到以點帶面，以一兩個小問題串講出相關(guān)的問題或注意事項，達到讓學(xué)生“邊練邊演邊學(xué)”的目的。在對學(xué)生進行點評時應(yīng)做到“不重對錯，重在學(xué)生的實際體驗;不重傳授，重在學(xué)生自己的診斷思路”，不評價學(xué)生演技，應(yīng)重點關(guān)注學(xué)生的各項技能的應(yīng)用程度，注意保護學(xué)生的參與熱情和學(xué)習(xí)的積極性。

在目前的心理診療工作中，需要問診者具有良好的溝通技巧和高超的心理問診技能，這些要通過大量的實踐磨練才能養(yǎng)成。角色扮演的這種授課形式能讓學(xué)生預(yù)先體驗一定的臨床情境，通過一段完整的問診演練，使學(xué)生在溝通技巧、問診思路、時間控制等方面有直觀地體驗，再通過集體點評和總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)不足之處加以改進，從而達到技能訓(xùn)練的目的。

盡管在《心理診斷學(xué)》的問診技能培訓(xùn)中，角色扮演教學(xué)法實施起來還有各種困難和不足之處，但是從培養(yǎng)學(xué)生操作技能的實踐角度來看角色扮演教學(xué)法仍是最有效的方式［3］。如果能在劇本的設(shè)計方面加以完善和修訂，逐步明確培訓(xùn)要點和規(guī)范劇本內(nèi)容，角色扮演法將是《心理診斷學(xué)》教學(xué)中非常值得繼續(xù)探索和推廣的有效培養(yǎng)手段。

［1］蔡 敏.角色扮演式教學(xué)的原理與評價［J］.教育科學(xué)，2004，26(6):28 －31.

［2］楊達文.角色扮演式教學(xué)法在中醫(yī)今筋傷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007，10(1):97 －98.

［3］李 勇，王錦帆，許年珍，等.角色扮演教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)中的作用［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(11):1809－1810.

Application of Role Play to Inquiry Skill Training of Psychodiagnosis

CHEN Zi，LI Yan-zhang，YANG Xi
(Sichuan Research Center of Applied Psychology，Chengdu Medical College，Chengdu 610083，China)

Inquiry skill is one of the important means of doctor-patient communications，especially for diagnosis or therapy of clinical psychology.Role play used in inquiry skills training of Psychodiagnosis improved the actuality of too much theory teaching and insufficient practice with the traditional teaching mode.Role play enables students to have a real-life experience regarding communicative skills，inquiry thought and inquiry procedure.On this basis，role play combined with lesson comments and summary can improve students’inquiry-related operative skills in that improper operation can be discovered and corrected timely.

teaching method of role play;inquiry skill;psychodiagnosis

G642

A

1006－2769(2012)03－0514－04

2012－02－16

成都醫(yī)學(xué)院院級教學(xué)改革項目(JG2010024)

陳 孜(1972－)，女，博士，副教授，主要研究方向為抑郁癥、人格障礙、青少年問題行為等。

楊曦