郭丹綜述 , 林卡莉 , 李啟華審校

主動脈弓的解剖及胚胎學(xué)發(fā)展的研究現(xiàn)狀

郭丹綜述 , 林卡莉 , 李啟華審校

心腦血管疾病介入治療近年來取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展 , 已經(jīng)逐漸延伸至特殊部位的血管。其中以主動脈弓部血管相關(guān)介入治療的關(guān)注最為常見 , 不僅是主動脈弓毗鄰心臟 , 而且主動脈弓上有頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈三大重要的分支血管 , 是腦血管介入治療的必經(jīng)之路。為此本文綜述主動弓的解剖及胚胎學(xué)發(fā)展的研究現(xiàn)狀 , 旨在為心腦血管疾病介入醫(yī)生提供臨床參考 , 對認(rèn)識疾病本身、探索新的手術(shù)解剖入路有一定指導(dǎo)作用。

主動脈弓；解剖；胚胎學(xué)

近年來 , 血管介入治療在微創(chuàng)外科領(lǐng)域取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。但胸主動脈疾病一直是血管介入治療中具有挑戰(zhàn)的領(lǐng)域 , 不僅是因?yàn)樾刂鲃用}毗鄰心臟 , 更重要的是主動脈弓上有頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈三大重要的分支血管。而在臨床實(shí)踐中 , 主動脈弓三大分支血管存在一些特殊的解剖變異 , 這使胸主動脈的血管介入治療顯得更加困難。此外 , 主動脈弓分支血管是腦血管介入治療的必經(jīng)之路 , 認(rèn)識主動脈的解剖及胚胎學(xué)的研究現(xiàn)狀有重要的臨床意義 , 為此我們對這一研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 正常主動脈弓及其分支血管的解剖[1-3]

升主動脈是體循環(huán)血管的起源，相當(dāng)于胸骨下緣第3肋軟骨。它沿脊柱左前方下行 , 依次行程是升主動脈、主動脈弓和降主動脈。其中主動脈弓續(xù)接升主動脈 , 弓形彎向左后方 , 跨左肺動脈根部。多數(shù)人群中 , 主動脈弓的大彎側(cè)依次發(fā)出三大分支從自右向左依次是頭臂干（又稱無名動脈）、左頸總動脈、左鎖骨下動脈。頭臂干為一短粗的動脈干 , 向右上斜行至右胸鎖關(guān)節(jié)后方分為右頸總動脈和右鎖骨下動脈。兩側(cè)頸總動脈均經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)后方 , 沿食管、氣管和喉的外側(cè)上行 , 至甲狀軟骨上緣高度分為頸內(nèi)動脈和頸外動脈。鎖骨下動脈左側(cè)起自于主動脈弓 , 右側(cè)起自頭臂干。鎖骨下動脈從胸鎖關(guān)節(jié)后斜向外至頸根部 ,呈弓狀經(jīng)胸膜頂前方 , 穿斜角肌間隙至第 1 肋外緣延續(xù)為腋動脈、肱動脈。主動脈弓在第4胸椎椎體下緣移行為胸主動脈 , 移行處管徑稍小 , 稱為主動脈峽。

2 正常主動脈弓及其分支血管胚胎發(fā)生[1-3]

哺育動物脊椎動物在胚胎階段有 6 對主動脈弓 , 自主動脈的腹側(cè)和背側(cè)有成對發(fā)出。但這6對主動脈弓并不同時(shí)出現(xiàn) , 而且第 5 對主動脈弓 50% 發(fā)育不全并很快退化 ,另外 50% 則根本不發(fā)生。當(dāng)胚胎 4 mm 長尾端的主動脈弓形成時(shí) , 頭端的第 1、2 對主動脈弓逐步退化。并出現(xiàn)對形成人主動脈弓血管有重要作用的第 3對、第 4對和第 6對主動脈弓。當(dāng)胚胎達(dá) 12 mm 長時(shí) , 第 3 對和第 4 對主動脈弓之間的一段背主動脈消失 , 第 3 對主動脈弓與其頭端的背主動脈共同形成頸內(nèi)動脈和左鎖骨下動脈的頸段。而頸外動脈是由第3對主動脈弓在腹主動脈發(fā)出部位新生的一對血管 , 此后這對血管的起源點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)移至第 3 對主動脈弓上 , 最后近側(cè)段形成左頸總動脈。胚胎發(fā)育至 40 mm長時(shí) , 第 3 對主動脈弓殘存的血管與第 4 對腹主動脈的右半部發(fā)育為頭臂干 , 第 4 對主動脈弓與右側(cè)背主動脈的一段、從背主動脈發(fā)出的第6節(jié)間動脈共同形成了右側(cè)鎖骨下動脈 , 而左鎖骨下動脈由左側(cè)第 6 節(jié)間動脈形成。第 4對主動脈弓與腹主動脈的左半部和左背動脈的后段發(fā)育為成人的正常型主動脈弓。

3 主動脈弓及其分支血管變異的原因

由于該區(qū)域的血管變化復(fù)雜 , 在發(fā)育過程中發(fā)生變異的可能性也比較多。于是 , 主動脈弓及其分支血管較易發(fā)生各種先天性異常。主動脈弓及其分支血管的變異是胚胎時(shí)期主動脈弓發(fā)育速度不平衡的結(jié)果[4]。

4 主動脈弓及其分支血管的分類

除常見的三分支血管（頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈 ）型主動脈弓外 , 已見報(bào)道的主動脈弓及其分支變 異 類 型 有 40 余 種[5-13]。 ① 右 頭 臂 干 與 左 頸 總 動 脈 共 干（13%）；② 左頸總動脈由右頭臂干發(fā)出（9%）；③ 左右兩條頭臂干（＜1%）；④ 左椎動脈作為第三分支由主動脈弓發(fā)出（＜3%）；⑤ 左頸總動脈由右頭臂干發(fā)出 , 左椎動脈作為第二分支由主動脈弓發(fā)出（＜1%）；⑥ 左椎動脈作為最后的分支直接由主動脈弓發(fā)出（＜1%）；⑦ 左頸總動脈由右頭臂干發(fā)出 , 左椎動脈作為最后的分支直接由主動脈弓發(fā)出（＜ 1%）；⑧ 共同頭臂干 , 左椎動脈作為最后的分支直接由主動脈弓發(fā)出（＜ 1%）；⑨ 左椎動脈在左鎖骨下動脈之前發(fā)出 , 右鎖骨下動脈為主動脈弓的最后分支（＜1%）；⑩ 左椎動脈分別起自主動脈弓和左鎖骨下動脈 , 并形成共干（＜1%）；11無頭臂干 , 左右椎 動脈分別起自 主 動 脈 弓（＜1%）；12左 右 頸 總 動 脈共 干 并 發(fā) 出 右 鎖 骨下動脈（＜0.1%）；13左右頸總動脈共干并發(fā)出左鎖骨下動脈（＜0.1%）；14 左頭臂干形成 , 右頸總動脈、右鎖骨下動脈獨(dú)立起自主動脈弓（＜0.1%）；15無頭臂干 , 各分支獨(dú)立起自主動脈弓（＜0.1%）；16右頭臂干 與左勁總動脈、左鎖骨下動脈共干 , 形成 1 條頭臂動脈干（＜0.1%）；17 兩側(cè)頸總動脈共干（＜0.1%）；18 右位主動脈弓合并分支轉(zhuǎn)位 , 左頭 臂干 形 成（＜0.1%）；19 右 位主 動 脈 弓 合并 分支 轉(zhuǎn)位 左鎖 骨 下 動 脈 最 后 發(fā) 出 , 無 頭 臂 干 形 成 （ ＜0.1%）；20右 位 主動 脈 弓 合 并 左 頭 臂 干 最 后 發(fā) 出（＜0.1%）；21兩 側(cè) 重 復(fù) 主動脈弓基本對稱 , 無頭 臂干形成（＜0.1%）；22兩側(cè)重復(fù)主動 脈 弓 不 對 稱 , 右 側(cè) 為 纖 維 條 索 或 小 腔 , 無 頭 臂 干 形 成 ；23 兩側(cè)重復(fù)主動脈弓不對稱 , 左側(cè)為纖維條索或小 腔；合并 頭 臂 干形成；24左旋 主 動脈弓 , 各 分支正常（＜0.1%）；25 左 旋 主 動 脈 弓 , 伴 右 鎖 骨 下 動 脈 最 后 發(fā) 出 , 無 頭 臂 干形 成 （ ＜0.1%）；26 左 旋 主 動 脈 弓 , 伴 右 頭 臂 干 最 后 發(fā) 出（ ＜0.1%）；27 右 旋 主 動 脈 弓 , 伴 左 頭 臂 干 形 成 （ ＜0.1%）；28 右 旋 主 動 脈 弓 , 伴 左 鎖 骨 下 動脈 最 后 發(fā) 出 （ ＜0.1%）；29右旋主動脈弓 , 伴左頭臂干最后發(fā)出（＜0.1%）；30 左鎖骨下動脈從左頸總動脈近側(cè)發(fā)出（＜0.1%）；31右鎖骨下動脈從右頸總動脈遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出（＜0.1%）；32發(fā)育不良的左頸內(nèi)外動脈各自直接起自主動脈弓（＜0.1%） ；33左肋頸干直接起自 主 動 脈 弓 ；34左 胸 廓 內(nèi) 動 脈 直 接 起 自 主 動 脈 弓 ；35胸 腺動 脈 直 接 起 自 主 動 脈 弓 ；36頸 椎 主 動 脈 弓 ；37左 乳 內(nèi) 動 脈起 自 主動 脈 弓形 成 第4分 支；38主 動 脈弓 無 分支 , 三分 支均 發(fā) 自 升主動脈；39共 干 的 支氣管動 脈 第 二支發(fā)自主 動 脈弓；40其它罕見的類型。

5 主動脈弓及其分支血管的分型

主 動 脈 弓 分 支 變 異 較 多 , 分 型 標(biāo) 準(zhǔn) 也 不 盡 一 致 , 國 內(nèi)外 學(xué) 者 分 型 方 式 各 有 不 同。 目 前 , 國 際 上 比 較 公 認(rèn) 的 是McDonald 分 型 法[14]。 他 們 將 主 動 脈 弓 及 其 分 支 血 管 分 為4 型：A 型 , 即 標(biāo)準(zhǔn)的 3 分 支血管主動脈弓（自右向左依次是 頭臂 干、 左 頸總 動脈、 左 鎖 骨下 動脈 ）；B 型 , 即 2 分支血管主動脈弓（頭臂干與左頸總動脈共干、左鎖骨下動脈 ）；C 型 , 即 4 分支血管主動脈弓（頭臂干、左頸總動脈、左椎動脈、左鎖骨下動脈。D 型 , 其它數(shù)目的分支血管類型。中國人群中 , A 型主動脈弓者占 81.74%～91.1%[15-17]。

6 主動脈弓的解剖及胚胎學(xué)發(fā)生的研究意義

隨著中國的老齡化社會進(jìn)程的加速、生活水平的提高、交通事故的增加導(dǎo)致了主動脈夾層、心腦血管疾病日益增多[18-21]。 而 近 年 來 , 治 療 這 一 類 疾 病 的 血 管 介 入 治 療 在 微創(chuàng)外科領(lǐng)域取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。主動脈弓及分支血管是胸主動脈和腦血管介入治療的必經(jīng)之路 , 了解主動脈的解剖及胚胎學(xué)的研究能幫助這一手術(shù)操作選擇合適的手術(shù)入路 , 避免在術(shù)后產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥等重要意義。此外 ,在主動脈弓部疾病的血管介入手術(shù)治療中使用的血管支架的設(shè)計(jì)也離不開這一部位的組織解剖形態(tài)的研究 , 主動脈弓及其分支血管的分類和分型有助于幫助臨床介入醫(yī)生選擇合適形態(tài)的主動脈弓部血管及合適大小的分支血管支 架 （ 開 窗 血管支架 ）, 也能幫助腦血管介入醫(yī)生 選 擇合適的進(jìn)顱血管入路 , 還能有針對地評估心腦血管介入治療的相關(guān)并發(fā)癥 , 更能直接指導(dǎo)血管支架制造的設(shè)計(jì)、制作及生產(chǎn)[22]。

總 之 , 主動脈弓 及 其 分 支 血管變異復(fù)雜 , 在 一 定 程 度上影響了主動脈及腦血管疾病的血管介入治療。正確了解和認(rèn)識主動脈弓的解剖及胚胎學(xué)發(fā)生對這一技術(shù)的發(fā)展有重要的臨床意義。

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2013-05-10）

（助理編輯：曹洪紅）

341000 江西省贛州市 , 贛南醫(yī)學(xué)院組織學(xué)與胚胎學(xué)教研室（郭丹、林卡莉 ）, 解剖學(xué)教研室（李啟華 ）

郭丹 講師 碩士 主要從事組織學(xué)與胚胎學(xué)研究 Email： 1092358805@qq.com

李啟華 Email: zhangxinghua80@163.com

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1000-3614（2013）06-0475-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.06.021